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1、护理等级评估表姓名性 别年龄监 护评估说明为使老人及家属全面了解评估内容及注意事项,特制订评估说明,具体如下:1. 评估内容(1)MMSE量表简易智力状态检查量表:能全面、准确、迅速地反映被试 智力状态及认知功能缺损程度,该表简单易行,国内外广泛应用,是痴呆筛查的首选量表。(2)日常生活能力评定:该表从大小便控制、个人卫生、如厕、进食、床与椅转移、行走 于平地面、穿脱衣、上下楼梯、洗澡等十个方面判定老人的日常生活能力。(3)摔倒指数评估:通过评估判定老人摔倒的危险指数,为老人进行摔倒干预。2. 为建立健全老年人信息,所有入住老年人评估全程录像,公寓对影像资料安全保管。3. 在评估过程中,请让老
2、年人独立回答问题及完成相关动作。4. 请家属如实反馈老年人是否有以下情况或疾病:口精神类疾病暴力倾向口脑梗口酗酒口抽烟口皮肤病手术:其他:5. 老人评估为动态评估,在接受养老服务前进行初始评估;在接受养老服务后,若无特殊 变化,每年定期评估一次;出现特殊情况导致能力发生变化时,应进行即时评估。6. 请家属保证填写信息准确无误,所提交的证件、资料和照片真实有效,若有虚假,所产 生的一切后果由家属及老年人承担。7. 家属知悉评估内容,且认可评估过程。家属签字:老年人常见疾病登记表疾病类型是否患有确诊时间备注高血压低血压眩晕糖尿病高血脂心脏病MMSE量表项目测试内容分数1、定向力今年是哪一年10现在
3、是什么季节10现在是几月份10今天是几号10今天是星期几108、阅读能力检查者给受试者1张卡片(上面写着“请 闭上你的眼睛”),请您念一念这句话, 并按上面的意思去做109、我给您一张纸,请您按照我说的去做现在开始用右手拿着这张纸10用两只手把它对折起来10放在您的左腿上1010、书写能 力请你写一个完整句子(在下面的空格处 写)(句子必须有主语、动词、有意义)1011、结构能力(出示图案)请你照着这个样子把它画出 来10合计10.写一完整的句子:11.按样画1一 _ _评 分结果:图:. -L_ ._= 一二一-2 7 - 3 0正常口 21-27轻度10-20中度口0-9重度日常生活活动能
4、力评定项目分数内容分数1、大便控制10无大小便失禁,并可自行使用塞剂5偶尔失禁(每周不超过一次)或使用塞剂时需人帮助0需要别人处理2、小 便控 制10日夜皆不会尿失禁,或可自行使用并清理尿套5偶尔会尿失禁(每周不超过一次)或尿急(无法等 待便盆或无法及时赶到厕所)或需别人帮忙处理尿 套0需要别人处理3、个 人卫 生10不需要别人处理5独立完成洗脸、梳头、刷牙、洗手及梳头0需要别人处理4、入 厕10可自行进出厕所,不会弄脏衣物,并能穿好衣服使 用便盆者,可自行清理便盆。5需帮忙保持姿势的平衡,整理衣物或使用卫生名氏。使用便盆者,可自行清理便盆。但须仰赖他人清理。0需要别人帮助5、进 食10自己在
5、合理的时间内约(10秒吃一口)可用筷子取食 眼前的食物。5需部分帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食0无法自行取食或耗时太长6、床 与椅 转移10需要稍微的协助(例如:予以轻快以保持平衡)或 需口头指导5可自行从床头坐起来,但移位时仍需别人帮助0需要别人帮助方可坐起来或需别人的帮助方可移位7、行 走于15使用或不使用辅具皆可独立行走50米以上平地 上10需要稍微的扶持或口头指导方可行走50米以上50虽无法行走,但可独立操纵轮椅(包括转弯、进门、及接近桌子、床沿)并可推行轮椅 50米以上)需要别人帮助推轮椅8、穿脱衣服10可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。5在别人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。0不能自行穿
6、脱服9、上下楼梯10可自行上下楼梯(允许抓扶手、用拐杖)5需要稍微帮忙或口头指导0无法上下楼梯。10、洗澡5可独立完成(不论是盆浴或淋浴)。0需要别人帮助。总分 60分,生活基本自理摔倒指数评估表项目分值危险因素评分结 果意识状 态0意识清楚或昏迷2定向障碍(时间、地点、人物)4间断性神智模糊跌倒史0没有不明原因的跌倒1跌倒1-2次2 跌倒 3次正常(用或不用眼睛)视力障 碍视力下降双目失明能正常行走肢体活 动偏瘫、需要借助辅助器具行走不能行走、坐轮椅0排泄状;态 -2大小便正常大小便需要帮助大小便失禁、留置尿管0步态/平衡性正常1站力不稳1走时不稳1肌肉协调能力下降1过门时步态改变1转身时不
7、稳或颤动1需要助行器步态/ 平衡状 态评估师让老人不借助任何东西双足站立、做向前走、向后退、 穿过门或转身的动作卧位至站位血压无明显下降卧位至站位血压下降M 20mmHg0体位性一低血压2卧位直站位血压下降在20mmHg服用药在服用下列何种药物:抗阻胺药、降血压药、抗惊厥药、镇物静催眠药、导泻药、降糖药、麻醉药、抗精神病药0现在或过去7天内没服用上述一种2现在或过去7天内服用1-2种4现在或过去7天内服用3-4种1过去5天内有上述药剂量改变疾病因 素现有下列疾病:低血压、眩晕、脑血管意外、帕金 森病、肢体缺失、惊厥、关节炎、骨质疏松、骨折0没有2现有1-2种4现有3种评分结 果 0-2分正常口
8、3-5分轻度口6-9分中度口10分以上高危神经精神评估项目有无严重程度轻中重妄想:是否一直都有不 真实的想法?比如说, 一直坚持认为有人要 害他/她,或偷他/她的 东西 幻觉:是否有幻觉,比 如虚幻的声音或影 像?他/她是否看到或 听到并不存在的事 情? 激惹/攻击行为:是否 有一段时间不愿意和 家人配合或不愿别人 帮助他/她?他/她是 否很难相处? 抑郁/心境不悦:是否 显得悲伤或忧郁?他/ 她是否曾说过他/她的 心情悲伤或忧郁? 焦虑:是否害怕和你分 开?病人是否会有其 它神经质的症状,比 如:喘不过气、叹气、 难以放松或过分紧 张? 过度兴奋/情绪高昂: 是否感觉过分的好或 者超乎寻常的
9、高兴? 淡漠/态度冷淡:是否 对他/她常做的事情和 别人的计划、事情不感 兴趣? 行为失控:是否显得做 事欠考虑?例如,对陌 生人夸夸其谈,或者出 口伤人? 易怒/情绪不稳:病人 是否不耐烦和胡思乱 想?是否无法忍受延 误或等待已经计划好 的活动? 异常举动:是否有不断 的重复行为,如在房子 里走来走去、不停地扣 扣子、把绳子绕来绕去 或者重复地做其它事 情? 测试结果口轻度口中度重度如果同时出现几种精神症状,以其中一项最高为测试标准。护理等级评估表评估类别口首次评估口二次评估 口三次评估目前护理 等级功能项目功能级别结论1.进食三级:完全独立/独立(在合理的时间内独 立进食准备好的食物)二级
10、:对食物软硬有 要求,进食速度慢,且饭菜易掉;一级:进 食时间长、吞咽功能减弱偶尔需要协助进 食;特级:不能自主进食,食物需切碎或搅 拌,完全需要帮助(喂食、鼻饲等)。 10分 5分 1分 0分2,睡眠三级:睡眠时间规律,早睡早醒;二级:睡 眠浅,夜间易醒,白天睡眠多;一级:多梦, 偶尔需要服用安眠药助眠,易受声、光、温 度等外界因素影响;特级:入睡困难,黑白 颠倒。易觉醒、易受外界因素以及自身老年 病影响,长期需药物助眠。 10分 5分 1分 0分3.修饰洗 浴三级:独立完成无需协助,穿戴整齐、仪容 清洁;二级:修面、清洗梳理头发、修剪指 甲、刷牙、洗浴需要提醒,能独立完成;一 级:在他人协
11、助下能完成部分个人卫生,洗 浴需要帮助;特级:完全需要帮助。 10分 5分 1分 0分4.穿脱衣三级:独立完成;二级:基本可自行完成穿 脱衣;一级:在他人协助下完成穿衣;特级: 穿脱完全需要帮助。 10分 5分 1分 0分5、移动三级:独立完成;二级:动作缓慢,但不需 要借助辅助装置能完成站立、转移、行走、 上下楼梯等;一级:步态蹒跚,借助外力或 辅助装置能完成站立、转移、行走等;特级: 不能独立完成,难以站立;移动完全需要帮 助;长期卧床。 10分 5分口 1分 0分6.排泄功 能三级:排泄正常,如厕不需要协助;二级:偶尔便秘,可自行使用肛塞药剂,便后能自 主冲洗厕所;一级:偶尔失禁,如厕需
12、他人 搀扶、帮忙冲洗厕所、整理衣裤;特级:大 小便失禁,如厕、使用便盆,需要他人处理。 10分 5分 1分 0分7.健康 状况三级:健康状况良好,生活自理, 能按时服药,无烟酒嗜好;二级: 有慢性病,无明显病痛,需提醒后 服药;一级:有各类慢性疾病,间 或有病痛,活动范围受限;特级: 中风后遗症、各种慢性病不稳定 期。 10 分口 5 分口 1分 0分8.认知 能力三级:理解准确,有一定的适应能 力,能分清楼层,无健忘,视听正 常;一级:提示能理解,分不清时 间、楼层,需要引导,不主动待人, 视听有障碍;特级:表达、理解困 难,不能记住个人信息,不能辨认 时间和地点,失聪失明。 10分口 1分
13、 0分9.情绪 行为三级:情绪稳定,行为正常;一级: 情绪不稳定,行为时常异常,影响 正常生活;特级:情绪极不稳定, 严重影响正常生活,需要一定监护 或需完全监护。 10分口 1分 0分10.视听 能力三级:视听正常;一级:视力、听 力有障碍,对生活有影响特级:完 全失聪或失明。 10 分口 1 分口 0分总分:100分护理等级定级依据:功能评估等级+定级依据(满足以下三项依据中的其中任何一项,即可作为定级依据 之一)依据一:护理等级评估三级:90-100 分二级:80-89分一级:70-79 分特级:60-49分此表评估的最高等级就为老人的护理等级,如果二级以上的(含二级)同一等级有三项就可
14、以提升一个等级。依据二:年龄依据年龄在80岁-85岁之间(含80岁)为二级,年龄在86-9 0岁之间(含86岁)为一级,91以上为特级。依据三:肢体残疾一级:能部分独立实现日常生活活动。特级:不能独立实现日常生活活动。依据四:失智老人以阿尔茨海默病老人护理等级评估表为准, 凡失智老人等级为特级以上。依据五:凡患有压疮的老人护理级别为特级。阿尔茨海默病老人护理等级评估表姓名:年龄:性别:评估时间:首次评粘意 A乾籍走八提侯的体桂免呆、.茨坦朝一讦七表由等合讦祜,栩次*足.一走人:罗理生税哲为纹,住养禀里有:医位吏,户型盐,源熟其灯:. 十五天谖住拄击予理八员M十五天畿斑段子记录,之后蜗舍本表芳讳一氏.十三无诘/兰后始苣或戒定萨蛀健无噌磋定入住鼓爵若波,丘核蓍等统一收君 注段为将洪厝况可根靠表人实苏密况瑾时斐更竿获)-祥括人扬,冬 e m+密携卷字:与 E 币二次评估煮 A泰照老人身体状况,功船评估得分,护理定黑为纵.苻侍A员:年 wm家通芸宇,女忐可三次评估意 塞彖照老人身愫秋况,址能评佑得分,护理定毁为级-苻估人另:皇 月办家属醇:年 E出