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1、冠脉CT在心血管内科疾病中的应用价值,中国医科大学附属第一医院 齐国先,Shenyang,冠状动脉CT诊断冠状动脉疾病的的价值冠状动脉CT 检查的适应症冠状动脉CT检查的禁忌症冠状动脉CT检查的特点,一、冠状动脉CT诊断冠状动脉疾病的的价值,首个无创性的直接评估冠状动脉疾病的诊断手段 从最初的16排CT（2002）到现在的320排CT,多排CT（MDCT）实现心脏动脉血管的的无间隙薄层扫描,扫描速度快、损伤小、时间及空间分辨率高。可以和冠状动脉造影相比美，相提并论的方法,左图及右上是MDCT显示冠脉前降支图像，右下为冠脉造影显示的前降支图像。,其他无创性检查方法都是间接地评估或者反应冠状动脉病
2、变-ECG 静息ECG 负荷ECG 动态ECG-放射性核素-心脏超声学检查-心脏MRI,European journal of radiology2006;60:279-286,包含了47个研究的荟萃分析显示了MDCT诊断冠心病的敏感性及特异性。,二、冠状动脉CT 检查的适应症,1、以诊断为目的适应症：（与有创的冠状动脉造影相比较）胸痛待查，门诊可疑冠心病的患者；无创检查（包括心电图、运动试验）不能明确诊断或除外冠心病的人群（可以择期检查）；急症急性胸痛的患者（急诊检查）；急性胸痛是急诊室常见且最难诊断的疾病之一；最常考虑为急性冠脉综合症（acute coronary syndrome，ACS
3、），但主动脉夹层或肺栓塞的症状与ACS的极像，是不能被除外的。越来越多的研究证实了MDCT是在急诊作为评估急性胸痛患者心源性或非心源性疾病的一种常见及重要的检查工具，能够诊断或排除冠心病。在急诊，应用CT诊断急性胸痛是安全有效的，50%的急性胸痛患者需要用MDCT评估冠状动脉。,Eur Radiol.2007:17(12):3179-3188）,63岁女性患者，因急性胸痛入院，结果MDCT结果显示冠脉无异常，主动脉干肺动脉水平出现夹层（B型,c图箭头处）左侧中度胸腔积液。,该图为58岁女性患者，因急性胸痛入院，结果MDCT结果显示冠脉及主动脉无异常，双侧肺动脉栓塞（b图箭头处）。,该图为71岁
4、男性患者，因急性胸痛入院，结果MDCT结果显示RCA近端阻塞性病变，LAD及LCX近中段有非显著性病变（a,b,c图箭头处），双侧肺动及主动脉无异常脉栓塞。,MDCT对急性胸痛患者是安全可行的，它能提供高质量的 主动脉，肺动脉及冠状动脉系统的图像，明确急性胸痛的诊断相应的治疗 具有重大的临床意义！,冠心病高危人群的评估（具有2项以上危险因素，包括无症状者）高脂血症患者；糖尿病患者，糖尿病易引起心血管病这一事实已被公认；高血压患者，血压升高是冠心病发病的独立危险因素；长期吸烟患者；肥胖患者，向心性肥胖者具有较大的危险性；有早发冠心病家族史的患者，患冠心病的几率约为没有冠心病家族史患者的6倍；年龄
5、，即男性45岁，女性55岁。,早期发现 早期预防！,在1015名无症状患者中，有215（21%）人有至少一处病变，其中100人（10%）有2处以上的病变，病变具体特征见下图。,FRS（弗明翰危险评分）,无症状人群冠心病危险因素与冠脉病变、性质的关系。,在无症状人群中发现冠脉病变并非少数，而且一部分是发生在传统危险分层的低危人群中。通过CT检测冠心病无症状患者的冠脉病变情况及病变特征，这对冠心病早期的临床防治工作提供了极其重要的指导作用。心源性猝死及非致死性心梗中的大部分人群在发病前并无症状。,年龄在45岁以上的瓣膜病、先心病欲行外科手术的患者；青年心电图异常，怀疑有冠状动脉畸形者；非心脏病手术
6、。如老年患者行胸腹部等大手术需要进行冠状动脉的评估；不明原因的心脏增大、心律失常、心力衰竭；冠状动脉病变的随访和评估；,我们正在开展的工作！,目前，我们正在开展的一项关于MDCT对冠状动脉粥样硬化评估的研究，本研究自2011年9月开始，研究内容从两方面进行，分别是：一、横断面研究，评估在无冠心病的有症状人群中传统危险因素及外周动脉硬化与冠脉病变程度、性质及钙化积分之间的联系；二、前瞻性研究，评估了真实世界中降脂治疗（他汀类药物）对冠状动脉粥样硬化斑块的影响。,有症状患者行冠脉CT检查,收集患者的一般资料、病史及药物史相关检查结果，图像处理，资料整理,分析危险因素与冠脉病变之间的联系,接受外周动
7、脉硬化测定,分析外周动脉硬化与冠脉病变之间的联系,至少有一处病变在20%-70%之间,接受他汀治疗，电话访视，临床随访,治疗8-12个月再次接受冠脉CT,根据治疗后血脂水平，观察冠脉病变变化的情况,目前，研究正在进行，已收集的病例近3000，将继续进行。,冠心病患者药物治疗仍有症状，考虑介入治疗前的冠状动脉病变的评估；PCI 或者CABG后的随访和评估，特别是CABG有症状前欲行冠状动脉造影；估计复杂冠状动脉病变，CTO病变、分叉病变、左主干病变等 术前的评估；冠状动脉血流储备的评估（FFR),侧枝循环的评估。,2 治疗目的的适应症 冠心病诊断明确,A.正性重构，B.无重构，C.负性重构，,三
8、、冠状动脉CT检查的禁忌症,发热、感染性疾病；严重贫血；严重的电解质紊乱；出血；未控制的高血压、心力衰竭；严重的肝、肾功能不全；碘制剂过敏；急性心肌炎。,四、冠状动脉CT检查的特点,最大的优点是无创性，重复性好；判断的技术要求高，经验和技术影响判定结果；MDCT能够根据CT值的变化，划分斑块的性质，包括有钙化斑块，非钙化斑块及混合斑块，而传统的冠脉造影能力差。,MDCT能够早于冠脉造影发现斑块,MDCT,冠脉造影,钙化积分（Coronary artery calcium score(CCS)）直接反映了冠状动脉粥样硬化的情况，是斑块负荷的一个标记物。通过MDCT对CCS进行定量分析是敏感的、精
9、确的、可重复的。CCS的进展率常常提示了疾病的进展程度。,目前，大量的研究认为CCS能显著增加传统的冠心病风险评估的预测价值。CCS能预测心血管不良事件的发生。随着钙化积分的增加，心血管不良事件的发生也增加。,回旋支,前降支,两个图均对比了冠脉造影与MDCT中图像，MDCT能反映斑块性质而冠脉造影稍差。,冠脉CT的一些欠缺：钙化斑块误导过高估计狭窄程度；支架内病变判断差；细小分支的误判；扫描条件欠缺导致图像质量下降造成误判；对于特殊意外病情变化的处理能力相对薄弱。,小结,MDCT作为一种无创的检查工具，能评价冠状动脉病变的情况及具体特征，为临床上对冠状动脉疾病的筛查、诊断及治疗策略的选择提供了真实可靠的依据。MDCT有它特有的优点，合理的选择将使医患双方获益，有利于冠状动脉疾病的诊疗，但MDCT也存在缺点及局限性，应根据患者的实际情况作出适当的选择。仍需要更多的研究为临床提供更可靠的证据。未来：冠状动脉疾病的 诊断-CT 治疗-DSA,总 结,感谢您的关注,Thank You!,
