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1、,手足口病临床救治及若干问题,若干问题,诊断问题收治简单流程救治团队组成主要表现及治疗方案的选择呼吸机参数调整,指南演变过程,2008年4月30日:肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008 年版）。2008年11月19日:手足口病诊疗指南（2008年版）。2010年4月21日:手足口病诊疗指南（2010年版）(增 加了临床分型)。2011年4月29日:肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临 床救治专家共识（2011年版）,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈或后遗症,根据发病机制和临床表现分为5期,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神经系统受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能衰竭
2、期,恢复期,普通型,重型,危重型,危重型,诊断方面注意问题,手、足、口、臀皮疹,注意问题,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合 病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病疱疹性咽峡炎病毒性脑炎或脑干脑炎（肠道病毒.),注意问题,临床诊断：流行病学史+典型表现确诊诊断：临床诊断+病原学检测手足口病？或疑是手足口病,手足口病诊断中问题,1.疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但观察、治疗同典型的手足口病。2.诊断手足口病时要同时注明那一期 2期：手足口病（重症）、病毒性脑炎 3、4期：手足口病（危重症）、病毒性脑干 脑炎。,诊治流程中注意问题,1期：门诊治疗，家庭隔离
3、（2周）。注意：1.报疫情（1期或普通型）2.口头及书面告知（如高热不退、精神差、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊）3.化验：血常规、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3、4期：收住院（重症监护病房）,第1期（手足口出疹期）,主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。门诊治疗：抗病毒（利巴韦林）+对症家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症的早期表现及时就诊。,第2期（神经系统受累期）,少数病例在病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神差、嗜睡、
4、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常,脑干MRI改变,第2期治疗要点,1期治疗基础上+脱水剂1、20甘露醇：0.5-1.0 g/kg次，q4-8h2、10甘油果糖：0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h3、速尿：1-2 mg/kg持续高热、脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多发生在病程5天内。临床表现：心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢 发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心
5、脏射血分数可异常。及时发现及正确治疗，是降低病死率的关键。,危重症型抢救团队组成,ICU和儿科高年资医生（ICU医生侧重病情及生命征的观察，抢救方案制定及具体实施，呼吸机使用及气道管理。儿科医生侧重和ICU医生一起查房，按指南制定基本治疗方案-具体用药、输注液体量及速度）。,第3期治疗要点,第2期治疗基础上（脱水、利巴韦林、限液等）阻断交感神经兴奋：米力农氧疗，必要时呼吸辅助通气应用丙种球蛋白、糖皮质激素,第3期治疗关键点,20甘露醇：次，间隔时间更短，必要 时用5%白蛋白交替米力农：负荷量50-75g/kg，维持量 g/kgmin。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，
6、可用酚妥拉明1-20g/kgmin），或硝普钠0.5-5g/kgmin。（经验提示：血压高不用积极处理）,静脉丙种球蛋白及糖皮质激素应用应用,IVIG：1.0 g/（kgd）（连续应用2天）。糖皮质激素：（第3期和第4期）甲基泼尼松龙1-2mg/kgd，氢化可的松3-5mg/kgd，地塞米松0.2-0.5 mg/kgd）；病情稳定后，尽早停用；是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。,第4期（心肺功能衰竭期）,心肺功能衰竭，神经源性肺水肿及出血。心率由快逐渐或突然减慢,血压降低或休克，呼吸急 促或慢，口唇紫绀，气道咳粉红色泡沫痰或血性液体。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明 显
7、，出现频繁抽搐、深昏迷状态。病死率较高。,第4期治疗要点,3期治疗基础上+呼吸机辅助通气应用升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。,升压药具体用法,多巴胺：5-15g/kgmin多巴酚丁胺：2-20g/kgmin肾上腺素：0.05-2g/kgmin去甲肾上腺素：0.05-2g/kgmin血管加压素：每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定,机械通气模式及初选参数,选择压力控制模式氧浓度：80%-100%（病情稳定后小于60%）PIP：20-30cmH2O PEEP：4-8cmH2O f：20-40次/分 VT：6-8ml/kg根据血气、X线胸片结果随时调整
8、呼吸机参数。,氧浓度：80%-100%（病情稳定后小于60%）PIP：25-30cmH2O PEEP：10-15cmH2O f：20-40次/分 VT：6-8ml/kg 不宜频繁吸痰，及减轻呼吸道压力的护理操作,神经源性肺水肿、肺出血机械通气,手足口病撤机指征,1、胸片好转(有效1-2天，维持1-2天)2、自主节律恢复3、脑水肿减轻，GCS上升4、其他重要脏器功能好转5、血气恢复6、能咳痰,手足口病撤机困难,1、自主呼吸未恢复2、咳嗽反射弱或无3、合并严重的肺部感染4、呼吸肌麻痹,诊疗关键在于及时准确地甄别2、3期,2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。从2
9、期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。,重症病例早期识别,持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。神经系统：精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不 稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过 30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2 秒）。血WBC升高：外周血WBC超过15109/
10、L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,熟记重症病例早期识别要点,1.持续高热不退。2.精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。3.呼吸、心率增快。4.出冷汗、末梢循环不良。5.高血压。6.外周血白细胞计数明显增高。7.高血糖。,病房巡查要求,巡查主要项目包括：体温、意识、呼吸、心率、血压、四肢末端循环情况等，做好记录。普通病例：病房巡查每2-4小时一次，发现重症 病例早期表现，应及时转到重症病例病房 处理及观察。重症病例：病房每30-60分钟一次，发现危重症 表现，应及时转到ICU病房抢救及上呼吸机。,1期：发热+皮疹或疱疹性咽峡炎,门诊治疗：对症+抗病毒,ICU治疗2期+米力农+IVIG+肾上腺皮质激素；20%甘露醇q2-4h，必要时加用白蛋白或呼吸机,住院治疗：1期+20%甘露醇q4-8h，必要时用丙种球蛋白,2期：1期+神经系统症状,3期：2期+心动过速、呼吸增快、血压高,4期：3期+心率慢、低血压/休克,ICU治疗3期+机械通气+升压药（停米力农）,掌握各期诊断及治疗关键点,谢 谢,
