几种Nuss手术方法介绍.docx

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1、几种Nu$s手术方法介绍写在课前的话1998年Nuss医生开创了无需截除肋软骨和胸骨治疗漏斗胸的微创技术，之后Nuss手术在国内外很快发 展起来。从辅助切口的Nuss手术、盲穿法Nuss手术到后来的三切口 Nuss手术、两切口 Nuss手术、胸膜外、 后胸腔镜及管内镜的Nuss手术，作者运用了大量的临床图片资料和实际操作演示说明。通过本课件的学习，您 将对几种Nuss手术的方法有充分的了解和掌握。一、Nuss手术在中国的发展Nuss手术从1999年传入中国，从2000年开始我们尝试自己开展，开始时用横切口手助和小切口，包括非胸腔镜辅助的Nuss手术。2002年我们 .（11.引入Nuss手术器

2、械和器材，开始了较标准的Nuss手术。陆续做了不对称的，1 I复发的和成人的Nuss手术，包括两切口的，胸膜外的和后胸腔镜的，以及,2010年管内镜的Nuss手术。2007年、2009年2010年我们举办了三届全国Nuss手术培训班，并于2007年在北京儿童医院成立了 Nuss手术中国培训中心。Nuss手术治疗漏斗胸Nuss手术何时在我国开展的？经历了哪些发展过程?思考（一）Nuss手术的发展下面是Nuss手术在中国和国外开展的情况。Nuss手术的发展中国（年）Nuss手术国外（年）开展20001998 Nuss小切口盲法2002报道2002不对称2004 Park2003复发2002Mill

3、er2004成人2002 Coin2005两切口2006胸膜外2003Hernand2009后胸腔镜2010管内镜1998年Nuss医生开创了无需截除肋软骨和胸骨治疗漏斗胸的微创技术，之后Nuss手术在国内外很快 发展起来。（二）引进器材的Nuss手术2000年，我们开始尝试做Nuss手术，但当时没有引进Nuss的手术器械。包括刘因明2003年的实用 诊断与治疗以及郝孟辉2008的华北煤炭医学杂志的文章，都没有用到Nuss的手术器械，用的都是一些 改良的方法。2002年，李龙和我们以及福建开始做引入支架的Nuss手术。Nuss手术器械（三）Nuss手术在中国的报道2002年，我们在海南第一届全

4、国小儿外科中青年医师大会上首先报道了 Nuss手术（下图所示）。接着，2003年、2004年陆续有学者在杂志上报道了这个手术。2004年我们在 中华胸心血管外科，2005年在 中华小儿外科也都分别报道了 Nuss手术。第一届全国小儿外科中青年医师学术会议还有关于Nuss手术与改良Ravitch对比研究的报道，2005年我们在 中华小儿外科杂志，2007年 谭征、李建华在浙江医学都有这方面的报道。Nuss手术与改良Ravitch大年龄成人漏斗胸的Nuss手术,2007年我们在中华胸心血管外科杂志，2008年陈钢在中华胸心血管外科杂志都有报道。大年龄成人漏斗胸的Nuss手术对于不对称漏斗胸的漏斗胸

5、分型和微创Nuss手术，2007鲁亚南，刘锦纷在中华小儿外科杂志，2008我们在中华外科杂志都有报告。第一届Nuss手术学习班同年，由Nuss教授和当时生产Nuss手术支撑架的企业沃尔特劳伦斯公司共同确定，在北京儿童医院成立了 Nuss手术中国培训中心。漏斗胸分型和微创Nuss手术（四）Nuss手术学习班2007年，我们容幸的把Nuss教授请来，在北京举办了第一届全国Nuss手术学习班。Nuss手术中国培训中心成立2009年，我们在杭州举办了第二届全国Nuss手术学习班，同时也推出了在世界上比较新的畸胸微创矫形手术。第二届Nuss手术学习班2010年在广州举办了第三届全国Nuss手术学习班，我

6、们再一次把Nuss教授从美国请来，共同交流、规范手术的一些方法。第三届Nuss手术学习班二、临床资料我院从2000年到2002年，在没有引进Nuss手术器械的情况下，探索性的做了 18例Nuss手术。2002 年7月到2010年11月，一共做了 1258例Nuss手术，有合并症267例，复发90例，其中12例是做Ravitch 手术和Nuss手术复发的。Nuss手术方法有哪些？各有何特点？三、Nuss手术方法目前在中国大约有七、八种Nuss手术方法，包括最早开始的手助，非胸腔镜辅助的Nuss手术，也称盲 法。还有后来较标准的三切口 Nuss手术，以及从三切口演化出来的两切口 Nuss手术，及胸

7、膜外的，后胸腔 镜的Nuss手术。（一）辅助切口的Nuss手术辅助切口的Nuss手术1999年传入中国，2000年我国开始开展，我院是国内最早开展此项手术的医院。我 们医院是用传统的方法做Ravitch手术比较多的医院,80年代前用翻转法,80年代以后用改良的Ravitch手术， 做了约一千多例。我们以前做Ravitch手术时是切纵口，引进Nuss手术后改为横口。实际上，也像Nuss教 授他们开始做这个手术时一样，因为我们做Ravitch手术一是架科尔针，另一个是架小钢板，我们就试着把小 钢板架到胸骨后，以后如果有不好的地方再做一些截骨，这就是开始的辅助切口 Nuss手术，如下图所示。辅助切口

8、的Nuss手术Nuss教授开始也是做横口，代入钢板以后做最早的Nuss手术，后来他把切口放到了两侧， 如下图中右侧图片所示。辅助切口的Nuss手术目前我们基本上不做辅助切口的Nuss手术，只在其他需要开胸的手术，如开胸切肺或做先心病的时候， 已经开胸了，再做这种辅助切口的Nuss手术。目前在上海、天津、广东、河北和山东，都有人还在做这种辅 助切口的Nuss手术。2009年我们办第一届Nuss手术学习班的时候，就针对Nuss手术的辅助切口跟大家进 行了交流和探讨。下面这张图片就是山东做的一例辅助切口的Nuss手术，这个辅助切虽然当时切的时候比 较小，可是有了疤痕以后还是非常明显，在胸部的正中。而

9、且并不是为了手术的需要切辅助切口，用手指探到胸骨后也并非是安全的，这个病人后来因为支架移位，再次来我院做了手术。并且造成CT片上有出血，胸腔积液，如下图所示。辅助切口的Nuss手术（二）盲穿法Nuss手术第二种是非胸腔镜辅助的Nuss手术，也称为盲穿法Nuss手术，这种手术实际上是在没有引进Nuss手 术器材时的探索阶段。我们曾经把手术的切口放在乳头下，非胸腔镜辅助的Nuss手术，由于是盲法，眼睛看 不到，所以离胸骨越近越安全。因为切了口几乎就能看到，虽然不能直接看到对侧，但是两侧距离很短，很容 易在对侧看到钳子或圈钳，引过去的时候也比较安全，如下图所示。非胸腔镜辅助的Nuss手术目前我们已经

10、不做非胸腔镜辅助的Nuss手术，而是采用了一种更新的后胸腔镜的Nuss手术，后面会讲 到。目前，非胸腔镜辅助的Nuss手术在四川、江苏、山东还有一部分人在做。这种手术尤其是不熟练的人， 经常会把口子切得比较大，而且更靠近胸骨，认为这样会更安全一些。这种手术的方法有很多人认为比较灵活 方便，还有的人认为可以不破胸，即不进胸腔，在胸膜外，实际上真正的不进胸腔是很难做到的。下面图片显示的是一例山东做的非胸腔镜辅助的Nuss手术，病人的切口比较大，而且离胸骨也比较近， 基本上是在腋前线之前。由于不在胸腔镜监视下，有时胸骨后的支点不好找，所以这个病人虽然放了两侧的固 定器，但是手术以后支撑架还是移位了，

11、而且支撑架陷入到了胸腔里中叶和下叶之间，把皮肤也刺穿了，所以 到我们医院重新做了手术。非胸腔镜辅助的Nuss手术（山东1例）（三）三切口 Nuss手术比较标准的Nuss手术应是三切口的Nuss手术，2005年以前，我们也都是做三切口的Nuss手术，目前 我们用两切口的Nuss手术把三切口的替代了。当时我们做三切口的Nuss手术时，有切横口，也有切纵口，大 部分我们现在还是切横口，因为顺着皮纹伤口比较小，比较好看，如下图所示。三切口 Nuss手术目前Nuss做手术用的也是三切口的方法，他一般是在右侧置胸腔镜，左侧固定，右侧进行缝合，固定片 和支架在皮下。下面的动画演示的是他在右侧拿一个特制的导引

12、器带过两根线，然后把支撑架的右侧缝合，在 胸腔镜直视下，把支撑架的右侧固定在肋骨上，这是目前Nuss采用的手术方法。（四）两切口 Nuss手术早期我们在做双支撑架的时候，觉得可以减少一个切口，两个切口都不大时，放下边架子的时候可以用上边的切口来看，放上边架子的时候用下边的切口看。后来在手术实际操作中省去胸腔镜切口，胸腔镜采用 5mm30（长镜，因为切口比较小，如果用10mm的镜子和支撑架之间会相互干扰，后来发现效果很好。另外，如果 放两支撑架的时候，下支撑架往往离剑突比较近，位置比较低，离膈就比较近，如果在这个支撑架的下边12 肋再开一个切口，放胸腔镜的时候，就容易损伤膈和肝，如下图所示。肝膈

13、损伤-人工气胸2005年以后我们都是采用两切口的Nuss手术。我们曾经做了一个回顾性的比较，在年龄和严重程度没 有明显差别的前提下，一组用两切口，另一组用三切口，比较了两组之间的手术时间，手术中的出血量和住院 时间，都没有显著的差别。但是两切口的Nuss手术可能减少膈和肝损伤合并症的可能，另外由于导引器和镜 子之间在一个切口里，夹角非常小，非常容易观察到对侧胸腔，所以增加了手术的灵活性，如下图所示。两切口的Nuss手术（可清楚的观察到对侧胸腔）（五）胸膜外Nuss手术胸膜外的Nuss手术，从手术操作上和两切口、三切口的Nuss手术一样，区别是支撑架和导引器不进入 胸腔，对操作者技术的要求相对会

14、复杂一点。导引器要进入胸腔时，在胸腔镜的监视下，不进入胸腔，再导到 对侧，从对侧凹剪起始点，把导引器引出来，再把线或带子引过来，把支撑架带过来，然后翻转支架，把凹陷 较平。这种手术的要求相对会更高一些，因为胸膜非常薄，很容易就会穿破胸腔。胸膜外Nuss手术原则上 可以减少心脏或肺损伤的可能，因为乳内血管在胸膜外，所以会增加乳内血管损伤的危险。下面是动画演示。有人认为胸膜外Nuss手术的优点包括：胸膜腔完整，减少感染、刺激、疼痛，并发症少，恢复快、出 血少、住院短、不易移位。但是实际上我们的体会是胸膜外的Nuss手术很容易把胸膜刺破。我们在做一例胸 膜外Nuss手术时，在膨肺之前发现有鼓泡，从对

15、侧置入胸腔镜，结果发现是对侧胸膜破了，如下面的动画演 示。所以胸膜外Nuss手术的不破坏胸腔完整性的机率就会有一定的折扣。胸膜外的Nuss手术因为是在胸 膜外走，里边会有一些血管，组织。如果在胸腔里走，胸骨后的这一段比较短，在胸膜外则比较长，会有出血， 当然这个出血量不会太大，而且翻转支架以后，一般都可以压迫止血。我们在做了几十例胸膜外Nuss手术以后，随机的分两组对胸膜外和两切口的Nuss手术，进行了比较。 结果，62例胸膜外的有32例都破入胸腔，只有30例没有破胸膜。而且不论是手术的时间，手术中的出血和手 术后住院的时间，两组之间没有显著的差异。口I学佩祺-需史 ， 胸膜外与传统Nuss比

16、较结果（六）后胸腔镜Nuss手术后胸腔镜的Nuss手术是2009年我们在杭州举办的Nuss手术学习班中，有部分人倡导非胸腔镜辅助的 Nuss手术，因为他们觉得非胸腔镜辅助手术灵活，不进胸腔，提出了很多的好处。实际上，Nuss手术最早也 是不用胸腔镜的，可是自从有了心脏损伤，心脏的并发症以后，才改用胸腔镜。我们也是想比较一下，既然用 非胸腔镜辅助的Nuss手术有这么优点，能否保证都不破入胸腔。因为我们已经比较了胸膜外的Nuss手术， 在胸腔镜直视下都有一半要破进胸腔，那么非胸腔镜辅助的时候，会有多少概率不进入胸腔，所以我们做了后 胸腔镜的Nuss手术。后胸腔的Nuss手术有两种，一种是置导引器穿

17、带子后观察，如下边左侧的动画演示。另外一种是放过导引器以后，把支撑架都带过去，翻转支撑架后，再看有没有损伤、出血或其他问题。如 上面右侧的动画演示。因为我们都是用两切口，夹角小，很容易看到对侧，能看到对侧胸腔有没有损伤和其他 问题。我们从2009年9月到2010年10月间，做了 342例Nuss手术，其中191例采用这种后胸腔镜的方法， 但是大部分还是从右侧放胸腔镜，结果如下：L91完成随访1-14月优1如例良9例术中取血 1-lOml 2.19 + 0.87I手术时M27-50分32.49土乳79出院时间5-14夭 6.280.75胸膜未破13 破进18对L9双141复发率。例 |术中9例6

18、9.2%井发症13例6.8% JI术后4例可以看到只有6.8%的没有破胸膜，所以非胸腔镜辅助的Nuss手术，不破胸膜的机率是非常低的。我们也对后胸腔镜Nuss手术和两切口的Nuss手术之间做了一个比较，结果如下：后镜Num蛆（井 66 ）g5B)P3S,714,07s丑汹0,1.07Hal厨阍牧4.15 0 应0160李术时间32.7Ji3OS32.2S+47S0.104术中出3.11*62.001C.W0279出间6.35tl.076 52*1.950 07400豳与剽后胸腔镜Nuss组和两切口的Nuss组的比较我们对这两组比较发现在年龄和Haller指数没有明显差异的前提下，手术时间、术中

19、出血量和出院时间势？都没有显著的差别，而且手术后的并发症也没有明显的差别。通过和胸腔镜Nuss手术的比较，非胸腔镜Nuss手术是否具有明显的优四、讨论非镜比较1墨对折尝益并及症无,成串曲翰后瞬魂出血无詈时间-出瀛我K）无园可口和引旗无两切口无-艮8%-&例/近随泗-昏切口匕WS螃费用10002%P值均0.05无明显差异非胸腔镜Nuss手术组和胸腔镜Nuss手术组的比较上面是非胸腔镜手术和胸腔镜监视下Nuss手术的比较，前边列的是有人提出的非胸腔镜Nuss手术的优点。（一）安全-并发症比较以后发现两组都是安全的，并发症基本没有差别。但是非胸腔镜组里有几例压肺的并发症，是翻转支 架的时候把肺压伤了

20、，尤其是右肺的中叶。实际上稍微动一下支架，就可以不压迫，克服的方法可以用后胸腔 镜。（二）出血量经常有人写文章称非胸腔镜的Nuss手术出血量少，而实际上是并没有看胸腔里边，只是切口的出血少， 所以我们看了以后觉得没有显著的差异。（三）时间-出院（手术）手术时间和出院时间两者也没有显著的差异。手术时间，虽然胸腔镜组有准备镜子的时间，实际上术者弯 钢板的时候，助手就可以把镜子连接好，这个时间可以忽略不及。（四）引流和切口因为我们都做两切口，所以不存在非胸腔镜减少了一个切口的问题，最早的Nuss手术前60例我们都放 引流，现在Nuss手术都不放引流，所以也不存在有没有引流的问题。（五）损伤-胸膜后胸

21、腔镜组里只有6.8%没有破胸膜，胸膜外Nuss手术和传统Nuss手术比较的时候，62例中有一半以上 破了胸膜，所以都没有特别的优势，（六）效果-骨-切口我们做后胸腔镜的时候发现，可以使放镜子这边的切口减少0.51公分，把这个切口缩小一点，当然 要追求完美可能还能让切口更小，更微创一些。有很多文章中称做非胸腔镜Nuss手术时，不破胸膜的方法一 种是进入导引器的时候尽量靠近胸骨。如果患者年龄较小，如3岁时，在侧胸壁切口，靠近胸骨还比较容易， 因为患者胸廓较窄弹性也好。可要是年龄大的患者，要把侧胸壁的切口拉到胸骨旁就非常不容易，所以经常会 让切口更大。（七）费用真正的优势是费用上的优势，因为非胸腔镜

22、Nuss手术可以减少约一千元，大概减少了整个住院费用的3%。I如何选择最恰当的手术方式？你是否赞同作者的观点？思考五、结论（一）两切口优于三切口 Nuss手术我们认为前边这几种Nuss手术，两切口 Nuss手术优于三切口 Nuss手术。所以我们现在基本都采取两 切口的Nuss手术。（二）胸膜外Nuss手术无明显优势胸膜外的Nuss手术和两切口 Nuss手术相比，在出血量、手术时间、住院时间方面都没有明显的优势。 当然我们对特定的病人，如复发的漏斗胸尽量保持在胸膜外，这样可以减少一些心肺损伤的可能。（三）推荐后胸腔镜的Nuss手术最后我们推荐后胸腔镜的Nuss手术，我们不太赞成用非胸腔镜的Nus

23、s手术，因为毕竟它可能会出现 压肺，这也是一个手术后的并发症。如果用后胸腔镜就可以看到它，从而避免。（四）最恰当的手术方式-患者-医生最恰当的手术方式，还是要根据患者的情况选择，如一例先心病手术后做Nuss手术的患者，我想不光是 用胸腔镜看，有可能我会把前面的切口切开一点，用辅助切口做这个Nuss手术。当然也和医生的经验有关系， 如果是一个新学的医生，我不建议他使用非胸像镜的Nuss手术，因为这样风险还是非常大的。所以我们认为， 一定是在最安全的前提下才考虑尽可能的微创。*/,温蚩提小有人认为胸膜外Nuss手术的优点包括：胸膜腔完整，减少感染、刺激、疼痛，并发症少，恢复快、 出血少、住院短、不易移位。但实际上和两切口的 Nuss手术相比，在出血量、手术时间、住院时间等方 面都没有明显的优势。对特定的病人，如复发的漏斗 胸尽量的保持在胸膜外，这样可以减少一些心肺损伤 的可能。