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1、1,糖尿病与手术,2,一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前评估五、术中处理六、术后监护,3,概 述,4,糖尿病发病率50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术外科手术的中老年病人15合并糖尿病急诊手术病人23合并糖尿病白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高,一、概述,5,糖尿病患者 糖尿病患者外科事件 面对糖尿病患者进行的外科手术,糖尿病,外科手术,6,手术 糖尿病,？,7,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态,8,机体对疾病的应激反应,循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速,血 糖
2、胰 岛 素,FFA、酮体、乳酸,免疫功能异常,细胞损伤/凋亡炎症组织破坏酸中毒梗死/缺血,延长住院时间、死亡,ROS,转录因子,细胞因子及介质,感染扩散,9,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,酮症发生率,10,血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（三）加重糖尿病并容使病情恶化,11,（四）手术类型对血糖的影响,使血糖明显增高、INS需要量增高的手术胸、腹腔手术甲
3、状腺切除骨折开放复位胰腺手术合并严重感染大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l),12,（四）手术类型对血糖的影响,使血糖明显降低、INS需要量减少的手术脑垂体切除肾上腺手术切除感染脏器截除坏疽肢体脓肿切开引流,13,（四）手术类型对血糖的影响,对血糖影响不明显的手术消化道外、不影响进食的中、小手术疝修补乳房切除大隐静脉剥离术各种介入治疗（手术时间在2小时内）,14,（五）麻醉方式对血糖的影响,全麻对血糖影响较大，可使血糖增高10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)局麻、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血
4、糖影响小,15,糖尿病 手术,？,16,三、糖尿病对手术的影响,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而可能延误诊断治疗；,17,糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）,三、糖尿病对手术的影响,18,糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高,三、糖尿病对手术的影响
5、,19,三、糖尿病对手术的影响,物质代谢紊乱及纤维母细胞功能低下等原因，手术切口及内脏缝合创面愈合能力下降，术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开；,20,三、糖尿病对手术的影响,低血糖的危险性 糖尿病患者可以因为年老体弱、应用受体阻滞剂、麻醉药物等使低血糖时儿茶酚胺释放现象如心慌、手抖、出汗不明显而进入神经低血糖，可导致严重后果。,21,糖尿病对手术的影响,病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖 增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖代谢异常带来蛋白
6、质分解增加胶原合成减少,增加患者围手术期的死亡率2倍！,糖尿病术后感染率是非糖尿病人的10倍！,增加术后伤口愈合的难度,22,如何保障糖尿病患者 手术治疗的安全性？,23,24,术前评估,25,术前评估,术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关,也与身体基础状态有关。术前对健康状况和血糖控制做全面评估。糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。,26,术前评估,影像学肺功能血气分析,气道评估,27,术前评估,心电图Holter心脏彩超血压心肌酶,28,术前评估,尿常规尿MA彩超肾功能双肾ECT,29,术前评估,粪常规+OB腹部彩超内镜,30,术前评估,心理评估安慰解惑,31,术前评估,如受体阻
7、滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药,糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。,32,术前处理,（一）一般原则需要与手术医师、麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,33,术前处理,（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,34,术前处理,（三）
8、血糖控制1控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖,35,术前处理,（三）血糖控制-个体化2血糖控制水平择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（FPG7,2hPG10mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即,36,急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，（2）生命体征稳定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,3
9、7,（四）术前降糖方案的选择,1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术,38,（四）术前降糖方案的选择,*处理a.术前3天停用长效口服降糖药（如达美康缓释片等）b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,39,（四）术前降糖方案的选择,2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术,40,（四）术前降糖方案的选择,*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰
10、岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a三短一长 b预混胰岛素 c根据血糖调整胰岛素剂量,41,（四）术前降糖方案的选择,胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,42,术中处理,43,手术日的处理,小型手术的处理大中型手术的处理,监测血糖是前提,44,手术日的处理小型手术,小手术：时间短,小于1h、局麻、不需禁食 1 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好：FBG7.0;2hPG10.0mmol/L，HbA1c 7.0%2 无明显并发症.,45,手术日的处理
11、小型手术,方法：1.维持原治疗方案不变，术后依血糖调整 2.术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖=1:3-4给予短效胰岛素。,46,尽可能安排在上午的头台手术手术当晨停服口服降糖药短效药晚餐前再给长效药物第二天再给,手术日的处理小型手术,47,手术日的处理小型手术,用胰岛素者手术当晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3。用胰岛素泵者，手术当晨给与基础量术后恢复原剂量。血糖波动较大者按大中型手术处理。,48,手术日的处理大中型手术,中大型手术:手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻,需禁食 1型糖尿病 2型糖尿病：正在使用胰岛素治疗 OAD血糖控制不良,血糖波动大 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,49,术
12、中血糖宜控制在7-9.0mmol/L之间停用口服降糖药及皮下胰岛素，改用静脉胰岛素输注葡萄糖-胰岛素-钾溶液滴注（GIK液）；双通道：分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液；,手术日的处理大中型手术,50,G-I-K液治疗,单路输液，静脉输注GIK液,51,大中型手术G-I-K液治疗,是目前被广泛采用的方法。配方,52,G-I-K液治疗,胰岛素需要量的个体化计算有肝脏疾病时 0.50.6IU/g肥胖者 0.40.6IU/g严重感染 0.60.8IU/g接受糖皮质激素治疗 0.50.8IU/g心脏搭桥手术 0.81.2IU/g,53,G-I-K液治疗,初始滴速每小时滴入100ml以保持血容量，及足够的葡萄
13、糖RI用量根据每2小时一次的血糖监测结果调整胰岛素用量。,54,G-I-K法胰岛素剂量的调整,GIK溶液,调整浓度后新GIK溶液继续静滴,每2小时血糖监测,BG6.511.1mmol/l,维持原浓度，继续静滴,BG11.1,BG6.5,RI增加,RI减少,55,G-I-K法的优点,术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。操作方便简单,56,G-I-K法的缺点,成分比例固定，很难根据患者的血糖变化分别调整胰岛素或血糖的速度。,57,大中型手术双
14、通道法,两路输液，分别给予胰岛素和葡萄糖 A路：单独的5葡萄糖液静脉输注 B路：以输液泵给短效胰岛素,58,大中型手术双通道法,59,大中型手术双通道法,50 U 短效胰岛素+50 mL生理盐水(1 U=1 mL)起始剂量：2U/hr5%GS 100-125 ml/hr（5g葡萄糖/h）500ml/4h 每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度,注射泵,输液泵,60,血糖水平(mmol/L)调整输液速度 3.9 停止胰岛素输注，30分钟后查血糖，如血糖 仍小3.9，给予10%GS，直到血糖大于7-8,减少1 U/hr 3.9-7.0 1 U/hr（22.0）,大中型手术双通道法,61,双通道
15、法优点,胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性,62,术后处理,63,（一）小型手术,监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素,64,(二）中、大型手术,1监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）,65,(二）中、大型手术,血糖监测 禁食病人：初测每 1 小时一次，若连续34次血糖值在79 mmol/L之间，改为每 34 小时一次；经胃肠内
16、营养或者持续胃肠外营养患者：血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在79mmol/L之间，改为每 34 小时一次。,66,(二）中、大型手术,2注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,67,(二）中、大型手术,3维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,68,(二）中、大型手术,4防止感染 酌情加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素,69,(二）中、大型手术,5预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,70,(二）中、大型手术,6.术后胰岛素应用禁食患者：继续使用术中胰岛素+葡萄糖给药方案，每23小时监测血糖并调整剂量,71,(二）中、大型手术,6.禁食患者胰岛素泵调整,72,(二）中、大型手术,6.术后胰岛素应用恢复进食（包括鼻饲）：“三短一长”胰岛素 或胰岛素泵 或预混胰岛素。基本原则：Basal（基础INS）&Bolus（餐时INS）,73,(二）中、大型手术,7.糖尿病术后并发症的防治心血管并发症感染：伤口愈合障碍低血糖酮症酸中毒或高渗昏迷,
