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1、处方与医嘱书写规则,第一部分 处方,一、处方的意义二、处方制度三、处方的组成四、处方书写要求五、处方的分类,一、处方的意义,是医生为病人开写的药单；调剂人员配药、发药的根据；可作为医疗责任的法律凭证；可作为药品统计、结帐的依据。,二、处方制度,处方权的获取开写处方：必须本人签名，不得跨科开药 留样：本人的签名或印模留样于药剂科 修改处方：不得涂改，如需修改，必须重新签名处方药物总量：以13日量为宜，7日量为限有效期：处方24小时有效 保存期：保存一年备查登记制度：药剂科建立错误处方,普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。,三
2、、处方组成前项,包括医院名称、科别、日期、病例号或住院号或门诊号、患者姓名、性别、年龄、住址及电话、诊断等。容易忽视的项目：年龄、地址和电话、医疗单位名称。,三、处方组成处方头,统一印制在处方前项左下位置。以Rp或R（Recipe）起头，意为“请取”。,三、处方组成正文,药名、规格、剂量和剂量单位，写同一行。配制法：药物的调配方法和要求的剂型。用法：以Sig或S（Signa，标记，标明）开头，写明每次用量、每天给药次数、给药途径、给药时间和用药部位（外用药等）。可用拉丁文简写或中文书写。以划杠作为正文结束。,三、处方组成后记,处方结尾应设立医师、划价、配剂、复核、发药、药费、收款等栏目，工作人
3、员还应在相应栏目中签名，以示负责。,四、处方书写要求,专用处方笺，规定的格式，可采用中文或英文书写；字迹清晰；如有涂改，医师需在涂改处签名。国际规定药名用拉丁文，第一个字母大写，可用缩写。药品名称可用正式名、通用名或商品名，不能用汉语拼音或化学元素符号。处方中注明药物的剂型。剂量单位一律采用药典法定单位。剂量单位“g”和“ml”可不写；其它单位必须注明。药物剂量一律用阿拉伯数字表示，排列整齐。,麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。,头孢拉定胶囊/caps.Cephradini,四、处方书写要求,药物剂量不超过药典规定剂量，一般三天量为宜，七天量为
4、限，慢性病或特殊情况可适当增加，麻醉药品注射剂和毒药剂量不得超过2日极量。超过极量时应在剂量旁加“！”并签名。剂量表示法有两种：单量法和总量法。需要做过敏试验的药物，应在处方上注明“皮试”急诊处方左上角加写“急”字或拉丁文“stat！”麻醉、精神、毒性、放射性药品应使用专用处方。处方书写后，仔细核查，签名。,剂量表示法单量法,单量法：在药品名称后写出该药剂型的规格量或一次量，再乘上总次数或总量。,Rp Caps.Amoxycillin 0.25g12 Sig.0.25 qid,如：某患者因病情需要口服氨苄青霉素3天，每次0.25克，每日4次。,剂量表示法总量法,总量法：先开出药剂的总量，再在用
5、法中说明一次用量。,Rp复方甘草合剂 90ml用法：每次10ml 每日3次 口服,如：某患者因病情需要口服复方甘草合剂3天，每次10ml，每日3次。,处方举例,处方举例,2.Inj.2.5 Aminophyllini 10.0 Inj.50 Glucoside 20.0 Sig.M.i.v.Stat.Lent!(慢）Tab.Aminophyllini 0.19 Tab.Luminaletten 0.039 Sig.aa 1#t.i.d.p.c.Tab.Glycyrrhizia Co.18#Sig.2#t.i.d.医师签名,五、处方的分类,按性质分医师处方(完整处方、简单处方)法定处方协定处方
6、根据药事管理法规分麻醉处方、精神药品处方、普通处方门诊处方、急诊处方、病房处方中医处方、西医处方,处方按性质分类,完整处方：医师根据病情需要自己设计的较复杂的处方，包括主药、佐药、赋形剂和矫味剂等。处方中必须写明配制方法和剂型。配制后的药量是所开药物的总量。Rp 磷酸可待因 0.15 氯化铵 6.0 糖浆 30.0 蒸馏水加至 100.0 混合制成合剂 用法：每次10ml，每日3次，口服。,处方按性质分类,简化处方：对已经制成各种剂型的药物，则无须书写完整处方中所要求的配制方法。药物的名称、剂型、规格、用量在同一行中书写完成。用法与完整处方的书写一致。Rp 复方阿司匹林片 0.59 用法：每次
7、1片，每日3次，口服。,处方按性质分类,法定处方：用简化处方形式来书写国家药典所颁布的药物制剂。药物成分，含量、浓度及配制法等在药典中已有规定，处方中只需写出制剂的名称、用量和用法。Rp 复方氢氧化铝片 27片 用法：每次3片，每日3次，口服。,处方按性质分类,协定处方：在医院内部使用的某些制剂所开处方，不属于法定制剂或成品药，常由临床医生和药师协商制定，在处方中无须写明配制方法和含量，以简化处方形式书写即可。仅适用于该医院内部使用。Rp 咽炎1号合剂 100.0 用法：每次10ml，每日3次，口服。,第二部分 医嘱书写规则,一、医嘱的内容二、医嘱的种类三、医嘱书写的要求四、医嘱书写顺序五、重
8、整医嘱的书写,一、医嘱的内容,医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。医嘱的内容包括医嘱的日期和时间护理级别 隔离种类 饮食 体位 各种检查和治疗 药物名称、剂量、用法 医师和护士的签名,二、医嘱的种类,长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。备用医嘱（预测医嘱）：依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失
9、效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。,三、医嘱书写的要求,1.药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。2.用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。3.液体必须写浓度，合剂不用写浓度。4.药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。5.液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，可省略。6.药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致。7.每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。8.静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。9.凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏
10、后用红色“”“”表示。10.取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”。,四、医嘱书写顺序,长期医嘱：第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理第二项 护理级别，如一级护理，二级护理第三项 饮食，如普食，半流食第四项 病重病危，如一般疾病不用写第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入。第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。临时医嘱：按处理的时间顺序书写。,护理级别一级护理,病情根据 病危、病重及严重呼吸困难者；各种原因所致的急性失血及内出血者；高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者；特殊复杂手术及大手术后；瘫痪、牵引及石膏卧床患者；子
11、痫、惊厥患者；特殊治疗期；早产儿、婴幼儿。,护理级别二级护理,病情根据 病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息；慢性病或年老体弱不宜过多活动者；普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者；轻型先兆子痫及产妇；低能、智力缺陷儿童。,护理级别三级护理,病情根据 一般手术前检查、准备阶段；各种疾病及手术恢复期；轻症慢性患者；正常孕妇。,护理级别特别护理,指病人病情危重，易变化，随时都可能发生危及生命的可能，因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察，以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理，将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上，以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。按一般疾病护理中的一级护理要求，指派专人护理，负责24小时内一切工作，并按病情订出特别护理计划。,问题,1.不够系统2、口服药物如何开？口服药物BID和Q12H区别，BID是晚，早，tid是晚、早、中。3.取消和患者拒绝的区别？4、皮试的规范5、长期医嘱转临6、微量泵7、引流管8、一级护理,五、重整医嘱的书写,凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。,
