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1、合理规范的肌松管理路还有多远？,我们需要规范肌松管理吗？需要肌松吗？需要肌松药吗？肌松药用得合理吗？不合理有危害吗？,肌肉运动,皮质运动区皮质脊髓束脊髓前角运动神经元运动神经神经肌肉接头骨骼肌,敏感性顺序（起效/恢复？）眼部、面部喉肌、颈部上肢、下肢腹肌、肋间肌膈肌当膈肌受体约18游离时出现神经肌肉传导而胫前肌出现神经肌肉传导要29的受体游离维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。肌纤维类型（I;IIa,b.x),喉肌与拇内收肌起效与恢复,膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应,肌松药的危害过敏不能插管不能通气残余肌松呼吸，呼吸道神经节阻滞（低氧感受器）肌病
2、,危重病肌病（Critical illness myopathy，CIM）是危重病患者中并发的以广泛的骨骼肌无力和弛缓性麻痹为特征的一组临床综合征发病人群以脓毒血症和多器官功能衰竭患者为多见其发病率达70-80%,危害肌无力呼吸机撤离困难增加住院时间医疗费用增加患者的死亡率,病因和危险因素病因不十分明确任何危重病患者均可发生CIM多见于：全身炎症反应综合症、多器官功能衰竭、脓毒血症尤其：机械通气、使用高剂量皮质类固醇激素和肌肉松弛药,机械通气时使用NMBAs避免人机对抗ICU病人中使用比例30%偶有间歇推注给药长期（数天）肌松的维持需要持续输注可以引起肌无力,ICU使用NMBAs：试图撤机时：
3、超过50%的幸存者临床检查发现有运动缺陷肌电图的证据提示高达95%的患者具有慢性部分失神经支配现象，且可持续数年,NMBAs促进危重病肌病机制不完全清楚神经接头处乙酰胆碱受体（nAChR）上调肌肉松弛药可以作用于突触前膜抑制乙酰胆碱释放至突触间隙NMBAs代谢产物蓄积肌细胞膜改变肌凝-肌球蛋白复合物异常,脓毒症,ICU中约70%的脓毒症患者出现肌无力,Pharmacotherapy.2002;22:3739,主要累及呼吸肌和四肢肌膈肌更为敏感,肌松药,避免使用肌松药,ICU患者是否使用肌松药存在争议,建议使用肌松药,引起脱机困难增加危重病肌病的发生率,减轻呼吸肌负担并降低其氧耗减轻机体炎症反应
4、，降低膈肌局部炎症因子浸润增加患者生存率,支持使用：早期急性ARDS患者使用肌肉松弛药，不加重肌无力，反而能减少呼吸支持时间和改善90天生存率,Papazian L,Forel JM,Gacouin A et al.Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med 2010;363:1107-16,肌松药种类与危重病肌无力的关系,24小时输注罗库溴铵较易损伤膈肌功能,Testelmans et al，Intensive Care Medicine,2007.33(5):p 872-9
5、,我们的实验研究,大鼠膈肌收缩测定,膈肌修剪为宽1 cm的肌条一端固定浴槽底部一端连接在张力换能器上,膈肌收缩特性,单收缩张力,强直收缩张力,结果：,各组大鼠膈肌单收缩特性,结果,各组大鼠最大颤搐张力,A.各组大鼠膈肌在L0时最大颤搐张力（Pt）代表性波形；B.各组大鼠膈肌Pt值经横截面积（CSA）标化后结果。,结果,两种肌松药对脓毒症大鼠膈肌最大强直收缩张力的影响,张力频率曲线,以10、20、40、80、120Hz刺激下的膈肌收缩张力绘出张力-频率曲线,研究结果,各组大鼠膈肌的张力频率曲线,疲劳指数（FI）：120串张力除以第1串张力低频40 Hz，时长330 ms的定时刺激。整串刺激频率1
6、 Hz（1次/秒），连续发送5 min,Burke,et al.J Physiol,1973.234(3):p.723-48,结果,各组大鼠膈肌疲劳指数,小结,罗库溴铵和顺式阿曲库铵对脓毒症大鼠膈肌功能的影响不同,罗库溴铵对脓毒症大鼠膈肌功能损害作用较为明显顺式阿曲库铵对脓毒症大鼠膈肌功能影响较小,结果提示：,脓毒症病人使用肌松药应慎重必须使用肌松药时，建议优先考虑使用顺式阿曲库铵应特别警惕甾类肌松药的潜在危害,肌松药的危害过敏不能插管不能通气残余肌松呼吸，呼吸道神经节阻滞（低氧感受器）肌病,呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气反射）呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳）老年病人应用长效肌松药，如果
7、TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。,腹部手术后肺部并发症,Berg et al,Acta Anaesth Scand 1997,Kopman研究了在自愿者中临床检验方法与TOFR值的相关性维持抬头5秒，TOFR约为0.6(0.45-0.75)持续抬腿为0.59(0.5-0.65)咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)最敏感的临床检测方法是视觉改变，TOF0.9几乎所有病人有视觉异常,“金标准”原被定义为TOFR0.7健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOFR0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学
8、上的显著降低。Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOFR0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。,输注阿曲库铵的健康志愿者，通过放射造影证实，14位志愿者中6位在时发生了咽部的造影剂异常扩散。维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。,Eriksson等，接受持续输注维库溴铵维持的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15%60%TOFR0.9低氧通气反应才恢复正常而时，机体对高二氧化碳的反应正常,反对常规监测论据是：一项随机对照临床试验表明，使用长效肌松药
9、泮库溴铵时术后残余阻滞（TOF比0.70）是发生术后肺部并发症的一个危险因素，但这项研究没有发现与中效药物（阿曲库铵和维库溴铵）之间的这种关系。,Viby-Mogensen J,Claudius C.Anesth Analg.2010;111(1):1-2.,中效肌松药无须常规客观监测神经肌肉功能!,需要常规监测吗？,如果术毕前1到4小时内没有用肌松药，肌松可以在手术结束时自然恢复。,患者比例,16%,45%,TOF0.7,TOF0.9,100806040200,Brull SJ,Murphy GS.Anesth Analg.2010 Jul;111(1):129-40.,一项临床研究（n=5
10、26）评估了中效NMBD使用单次插管剂量后，到达PACU时，无拮抗的残余肌松发生率。,分组中:最后一次NMBD给药后超过2小时检查的239例患者中的残余肌松发生率。,证据,有些患者虽然TOF达0.9以上，仍有明显肌无力，而TOFR0.9的患者也有肌肉力量完全恢复。因此，准确定义肌松残余不仅需要采用客观性肌松监测（TOF比），也需要对每个患者进行临床评估。,Brull SJ,Murphy GS.Anesth Analg.2010 Jul;111(1):129-40.,综合监测方法,8 British Journal of Anaesthesia 2005;95:6226.,缺乏肌松监测及未用拮抗
11、药是残余肌松发生的两个独立危险因素,8 British Journal of Anaesthesia 2005;95:6226.,缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生的两个独立危险因素,基于已有的临床证据，对外科患者围术期提出以下合理性建议：1.规避残余肌松总则 NMBDs 只用于需要的患者，剂量根据手术、患者个体及病情而定；应避免使用长效 NMBDs(如 pancuronium)。中效NMBDs需合理使用；临床检查肌肉功能（抬头，咬合、握力、潮气量等）不是可信的肌松恢复指标；需用客观肌松监测法（定量）来确认残余肌松,9Anesth Analg 2010;111:129 40,2.临床监测规
12、则 使用客观监测法（定量）；外周神经刺激器的输出电流至少是30 mA；应考虑外周肌（拇指内收肌）和中心肌（眼轮匝肌、皱眉肌）不一样；抗胆碱酯酶的拮抗需在初步恢复后(TOF 计数4）使用，（不适用于sugammadex）；拔管时机需根据定量监测（TOF0.9 或 DBS3,30.9）,9Anesth Analg 2010;111:129 40,3.抗胆碱酯酶拮抗剂使用规则 全静脉注射麻醉，使用抗胆碱酯酶拮抗剂前TOF 计数应为2；吸入麻醉,在使用抗胆碱酯酶拮抗剂前TOF 计数应为4；如果恢复到MMG（定量）提示TOF 0.90，不应使用新斯的明，对完全恢复的患者使用新斯的明会降低上呼吸道肌肉力和
13、潮气量。,9Anesth Analg 2010;111:129 40,4.临床使用拮抗药的考虑A.无监测仪或刺激器有自主活动时使用拮抗药B.神经刺激器-主观（视觉，触觉）评估i.TOF 计数为1或没有TOF反应延缓拮抗ii.TOF计数为2或3使用拮抗药iii.TOF 衰减(TOF0.40)使用拮抗药iv.TOF 不能察觉衰减低剂量(20/kg)新斯的明,9Anesth Analg 2010;111:129 40,C.数量化监测仪(如 AMG,MMG,和 EMG)i.TOF 计数为1或没有TOF反应延缓拮抗ii.TOF计数为2或3使用拮抗药iii.TOF0.40使用拮抗剂iv.TOF=0.40-0.90低剂量(20/kg)新斯的明v.TOF大于0.9不使用拮抗剂,9Anesth Analg 2010;111:129 40,
