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1、胸 部 肿 瘤,南华大学附属南华医院肿瘤科孙建湘,食 管 癌,概 述,食管癌是我国常见的恶性肿瘤在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌发生于食管粘膜上皮绝大多数为鳞癌、小部分为腺癌,流行病学,概况：世界每年新发食管癌病例约31万人死亡率：男性 女性；地理分布差异：中国是食管癌死亡率最高的国家，占全球食管癌患者总数的46.6%发病年龄多在40岁以上。,食管癌高发区,国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲，如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。其中河南林县居全国之最：发病率478.87/10万,病
2、因,地域、种族比较明显烈性酒吸烟饮食习惯：食物过热、过硬、过快食管疾病：食管炎症、白斑、贲门失弛缓症等致癌物质：亚硝胺（腌制食物）、霉菌,食管的解剖,食管的长度,25cm,男性约2530cm女性约2328cm,食管的解剖分段,颈段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段:胸上段 胸中段 胸下段腹段,食管的淋巴引流,食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),病 理,好发部位及发病率,早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原位癌），未见明现肿块。1.充血型：多为原位癌 2.糜烂型：原位癌早期浸润癌各半 3.斑块型：原位癌 1/3，多为早期浸 润
3、癌 4.乳头型：几乎全部为早期浸润癌,中晚期食管癌,髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层及全周，切面灰白色蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻。缩窄型（硬化型）：环形生长，较早出现阻塞。,病理分型及发病率,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张,蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度
4、重，预后差。食管钡餐见管狭窄,细胞学分型,鳞癌：90%腺癌：5%其他类型：腺鳞癌、粘液表皮样癌、腺样囊性癌、小细胞癌、未分化癌、类癌、绒毛膜上皮癌、癌肉瘤。,扩散及转移,直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向上下全层浸润，侵袭临近器官。淋巴转移：主要转移途径，粘膜下淋巴管区域淋巴结。血行转移：较晚。,临床表现,早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛,中、晚期症状1.吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。初起时进食固体食物有梗噎感，以后逐渐呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。2.疼痛
5、和呕吐：见于严重吞咽困难病例，多将刚进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为常见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止痛剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。3.贲门癌患者可出现便血、贫血。4.体重下降及恶病质：因长期吞咽困难，引起营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液质是肿瘤晚期的表现。5.邻近器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状。,外侵症状：1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节Horner综合征 4.侵入主动脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘,诊断,临床表现体检：一般无阳性体征注意锁骨上淋巴结有无肿大
6、，肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征。,线检查食管脱落细胞检查食管镜检查T检查 淋巴结活检 对年龄40岁以上，有吞咽不适和(或)异物感，尤其是进行性吞咽困难者，应想到本病之可能，必须作食管造影检查及食管镜或胃镜检查。,食管癌和贲门癌的诊断,1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影,早期X线表现,食管癌和贲门癌的诊断,1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影,进展期X线表现,髓质型食管癌,溃疡性食管癌,食管癌髓质型和狭窄型,食管癌腔内型,食管拉网,特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90%c.分段
7、拉网上段（23-25cm）中段（31-35）下段（40-45cm）,食管镜检查,目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%,食管癌CT,食管内镜超声的价值,是近几年比较推荐的检查方法。判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%100%）。对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。,早期(无吞咽困难者),1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张,鉴别诊断,进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,鉴别诊断,最新出版的食管癌的国际TNM分期标准（2009第七版）,原发肿瘤（T）分期Tx 原发肿瘤不能确定T0 无原发
8、肿瘤证据Tis 原位癌或高度不典型增生T 肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层T1b 肿瘤侵及粘膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤侵及纤维膜T 肿瘤侵及邻近结构T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜T4b 肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管,淋巴结转移（N）分期*Nx 区域淋巴结无法确定N0 无区域淋巴结转移N1 12个区域淋巴结转移N2 36个区域淋巴结转移N3 6个区域淋巴结转移,远处转移（M）分期#Mx 远处转移无法确定M0 无远处转移M1 有远处转移,食管癌TNM分期（UICC 2009版）,0期TisN0M0 Ia期T1N0M0Ib期T2
9、N0M0IIa期T3N0M0IIb期T1-2N1M0,IIIa期T4aN0M0,T3N1M0,T1-2N2M0 IIIb期T3-N2M0 IIIc期T4aN1-2M0，T4bNanyM0,TanyN3M0IV期TanyNanyM1,治疗,手术治疗 Operative therapy放射治疗 Radiotherapy化学治疗 Chemotherapy其他 Others,手术适应证,经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管下段癌，病变长长在5cm之内，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗，对70岁以上高龄者则更应严格选择。,根治性放疗
10、姑息性放疗,放射治疗,体外照射腔内照射术前放疗术后放疗,放射治疗照射方法,放射治疗,术前照射：提高手术切除率，减少术中癌的播散，放疗后23周再作手术。术后照射：术中切除不完全病变，术后36周开始。单纯放疗：禁忌手术而癌病变不长，一般情况尚好。颈段、胸上段食管癌：多采用放射治疗。,辅助化疗,食管癌和贲门的新辅助化疗术后化疗同期放化疗,术后化疗,常用方案 DF方案 DDP 30mg/m ivp d1-2 5-FU 500mg/m ivp d1-5 BVD方案NP方案 DDP 30mg/m ivp d1-2 NVB 30mg/m iv d1,5,同期放化疗,放化疗同时进行理论上可以兼顾肿瘤局部和可能
11、存在的微转移灶；具有增加肿瘤细胞对放疗之敏感性的作用，同期使用可加强局部控制的力度，减少放疗剂量以降低毒副反应，提高治疗的依从性和疗效。,其他治疗,1.食管癌的内镜治疗2.食管癌的介入治疗 经导管动脉化疗栓塞术 食管球囊成形术 食管内支架置入术,治疗展望,综上所述，对食管癌的治疗已由原先单纯依赖手术或放疗的传统模式逐步演变为根据患者的全身状况和肿瘤分期选择最为合适的治疗手段，并依靠多种方式的综合治疗以加强对肿瘤局部的控制，减少复发，提高生活质量，并争取使患者的长期生存获得改善。,原发性支气管肺癌,【概述】原发性支气管肺癌Primary bronchogenic carcinoma（简称肺癌 L
12、ung carcinoma）是指起源于支气管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤。,其发病率在很多国家都呈上升趋势。WHO2000年报告1997年全世界死于肺癌的占恶性肿瘤死亡原因的第一位，城市和矿区高于农村。早期发现，早期诊断，早期治疗是提高治愈率的关键。,肺的形态及分叶,肺的位置和形态肺裂及肺的分叶肺裂的体表投影斜裂(第3、4胸椎棘突外测2.5cm稍下方至锁骨中线和第6肋相交点的连线)水平裂(右肺前缘与第四肋软骨交界处的水平线至腋中线,相当于与第四肋前半走向一致),肺的解剖,肺内管道及肺段,支气管肺动脉肺静脉,主支气管及其分支,肺叶支气管肺段支气管其它分支,【病因和发病机制】一、吸烟：二、
13、环境污染三、电离幅射四、其他因素,【病理和分类】一、按解剖部位分类（一）中央型肺癌 段支气管至主支气管的癌肿，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。（二）周围型肺癌 段支气管以下,肺癌的生长方式:一 向管腔内生长二 沿管壁生长三 向管腔外生长,生长方式：正常支气管,向管腔内生长,沿管壁生长,向管腔外生长,按组织学分类(一)鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)(二)小细胞未分化癌(简称小细胞癌)(三)大细胞未分化癌(大细胞癌)(四)腺癌（五）腺鳞癌（六）类癌（七）支气管唾液腺癌（八）多形性癌,（一）鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌),是最常见的类型.多见于老年男性，与吸烟关系密切。以中央型多见，多向
14、管腔内生长。,癌组织易变性、坏死，形成空洞 或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多；但对放射治疗、化学药物治疗不敏感。,(二)小细胞未分化癌(简称小细胞癌)是肺癌中恶性程度最高的一种，患者年龄较轻，多在40-50岁左右，多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管，癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早.放疗化疗均敏感。具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合征。,(三)大细胞未分化癌(大细胞癌)可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。,(四)腺癌,女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘，多
15、呈周围型。倾向于管外生长，常在肺边缘部形成直径2一4cm的肿块。,腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。,细支气管-肺泡癌(简称肺泡癌)是腺癌的-个亚型.表现有结节型与弥漫型,【临床表现】,一、由原发肿瘤引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现,一、由原发肿瘤引起的症状(一)咳嗽(二)咯血 持续痰中带血(三)喘鸣(四)胸闷、气急(五)体重下降(六)发热,肺癌患者痰中带血,二、肿瘤局部扩展引起的症状(一)胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)呼吸困难(三)咽下困难 癌肿侵犯或压迫食管(四)
16、声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经,(五)上腔静脉阻塞综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉。(六)Horner综合征 位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌，压迫颈部交感神经。引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，感觉异常。,上腔静脉阻塞综合征,Horner综合征病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部胸壁出汗少。,三、癌肿远处转移引起的症状（一）肺癌转移至脑、中枢神经系统（二）转移至骨骼（三）转移至肝（四）肺癌转移至淋巴结,肺癌脑转移,肺癌胸壁转移,四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现（副癌综合征）。1.肥大性肺性骨关节病杵状指(趾),2男性乳房发育 促
17、性腺激素3.Cushing综合征 促肾上腺皮质激素样物4稀释性低钠血症 抗利尿激素5神经肌肉综合征6高血钙症,肺癌的肺外表现：分泌促性腺激素引起男性乳房发育,Cushing综合征,【诊断】肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期诊断。,【影像学及其他检查】一、胸部X线检查二、电子计算机体层扫描 CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构；(一)中央型肺癌,下图 右上叶不张,上图 阻塞性肺炎,(二)周围型肺癌,周围型肺癌并肺门淋巴结转移,（三）细支气管-肺泡癌 有两种类型的表现。结节型与弥漫型 结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易鉴别。,三、磁共振 四、痰脱落细胞检查 五、纤维支气管镜检查六、开胸手术
18、探查 七、转移灶活检 对转移病灶施行活检，如肝、淋巴结、骨骼或骨髓等。肿瘤累及胸膜时胸腔穿刺结合胸膜活检可提高临床确诊率。,七、其他检查 癌相关抗原，如癌胚抗原（CEA）肿瘤细胞生长因子（TSGF）八、胸水化验 胸水中查到癌细胞可确诊。,【鉴别诊断】,1、周围型肺癌与肺结核球的鉴别2、中心型肺癌与肺门淋巴结结核3、急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌4、细菌性肺炎与癌性阻塞性肺炎5、肺脓肿与癌性空洞继发感染,肺癌TNM分期标准 隐性肺癌 TxNoMo 0期 Tis原位癌 I期 T1N0M0 T2N0H0 期 T1N1Mo T2N1N0 a期 T3N0M0 T3N1M0 T13N2M0 b期 任何TN
19、3M0；T4任何N，M。期 任何T 任何NM1,小细胞肺癌分期,目前多采用美国退伍军人医院制定的分期法：1.局限期：2.广泛期：,【治 疗】一、手术治疗二、化学药物治疗（化疗）三、放射治疗（放疗）四、局部治疗五、生物治疗六、中医中药治疗,非小细胞肺癌治疗原则：1，早期患者以手术为主 2，可切除的局部晚期（a）患者可采取新辅助化疗+手术治疗放疗 3，不可切除的局部晚期（b）患者可采取化疗与放疗联合治疗 4，远处转移的晚期患者以姑息治疗为主小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和（或）放疗；,化疗指征:1.小细胞肺癌;2.非小细胞肺癌失去手术放疗机会的缓解化疗;3.手术后的辅助化疗或播散性非小
20、细胞肺癌的联合化疗。,肺癌的放射治疗,一)治疗原则 放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规 则野照射，照射区应包括原发灶、纵隔双侧锁骨上区、甚至肝脑等部位，同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外，尚受肿瘤的大小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响，所以制订放疗计划前应仔细分析，全面权衡利弊，不能轻易下结论。,（二)放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；
21、对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。同时病人体质较差，年龄偏大不适合放疗。(三)放疗的适应征 根据治疗的目的分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。,放射治疗（放疗）1.根治性放疗:病灶局限因解剖原因不便手术或病人不愿手术者;若辅以化疗则可提高疗效.2.姑息性放疗:抑制肿瘤发展,延迟肿瘤扩散和缓解症状,对控制骨转移性疼痛.脊髓压迫.上腔静脉综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状有肯定的疗效.,3.手术前放疗：旨在提高手术切除率减少术中造成肿瘤播散的危险对估计手术切除无困难的病人可术前大剂量少分割放疗；如肿瘤巨大或有外侵估计手术切除有困难可采用常规分隔放疗放疗距手术时间一般以5
22、0天左右为宜最长不得超过三个月,4手术后放疗：用于术前估计不足手术切除肿瘤不彻底的病例应于局部残留灶放置银夹标记以便放疗时能准确定位,5腔内短距离放疗：适用于局限在大支气管的癌灶可采用后装技术通过纤支镜将导管置于支气管病灶处用铱(192Ir)作近距离放疗与体外照射配合能提高治疗效果,肺癌放射治疗副作用及预防,放射性肺纤维化 放射性肺纤维化的主要症状有气短、干咳等，若有继发性感染时，还可有发热，黄痰等症状。此外，放射性肺纤维化常在肺癌足量放疗后的数月内出现。,放射性肺炎 系放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应，轻者多无症状，炎症可自行消退;而重者由于肺部发生广泛纤维化，可出现咳嗽、胸痛、
23、气短发热甚至是呼吸衰竭等。,放射性食管炎放射性心脏炎放射性脊髓炎,肺癌患者放射治疗不良反应中全身反应多较轻，可通过增加休息、改善营养等方法来克服。放射性皮肤损伤应注意局部清洁但不可过分擦洗，尽可能避免局部皮肤破损，一旦出现破损，要使创面清洁、干燥，避免局部感染。放射性食管炎往往出现咽喉疼痛，进食烧灼感，要避免进食坚硬食品，最好为流食或半流食，还可服一些粘膜保护剂如思密达等。放 疗期间应每周检查血象以监控白细胞、血小板。上述放疗反应往往随放疗结束后很快缓解。放射性肺炎是放射野内对肺组织损伤引起的炎症反应，可出现在放疗后 34 周，也可出现于 36 个月。主要表现为干咳、憋气、低热，合并感染时会出现高热，随后出现局部的肺纤维化，程度因人而异，这一副反应目前尚缺乏有效的控制手段。服用肾上腺糖皮质素有可能减慢肺纤维化的过程。,谢 谢！,
