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1、常规心电图操作标准化,张蕾华,为了获得质量合格的心电图，除了心电图机性能必须合格以外，还要求环境符合条件，受检者的配合和正确的操作方法。一、对环境的要求 1室内要求保持温暖（不低于18），以 避免因寒冷而引起的肌电干扰。2使用交流电源的心电图机必须接可靠的专用地线（接地电阻应低于0.5）。,3放置心电图机的位置应使其电源线尽可能远离诊察床和导联电缆，床旁不要摆放其它电器具（不论通电否）及穿行的电源线。4诊察的宽度不应窄于80，以免肢体紧张而引起肌电干扰，如果诊察床的一侧靠墙，则必须确定墙内无电线穿行。,二、准备工作 1对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。2在每次作常规心
2、电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，取仰卧位，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。,三、皮肤处理和电极安置 1如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛。2应该用导电膏（剂型分为：糊剂、霜剂和溶液等）涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上。此外还应尽量避免用棉签或毛笔沾生理盐水或酒精甚至于用自来水代替导电膏，因为用这种方法处理皮肤，皮肤和电极之间的接触阻抗较大，极化电位也很不稳定，容易引起基线漂移或其它伪差，尤其是皮肤干燥或皮脂较多者，伪差更为严重。,3严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联心电图电极（附图）。必要时应加作其它胸壁导联，女性乳房下垂者应
3、托起乳房，将V3、V4、V5 电极安放在乳房下缘胸壁上，而不应该安置在乳房上。4描记V7、V8、V9导联心电图时，必须仰卧位，而不应该在侧卧位时描记心电图，因此背部的电极最好用扁的吸杯电极，或临时贴一次性心电监护电极并接上连接导线代替。,5.不要为了图方便，将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢，因为目前的心电图机都装有“右下肢反驱动”电路，它能有效地抑制交流电干扰，上述作法等于取消了此项功能，从而降低了抗交流电干扰的性能。此时操作者虽然可以用“交流电滤波”来减轻干扰，但是却同时使心电图波形失真。上述情况在使用旧式的心电图机时尤需注意。,四、描记心电图 1.心电图机的性能必须符合标准。若使用热笔式
4、的记录纸，其热敏感性和储存性应符合标准。单通道记录纸的可记录范围不窄于40mm。2.无自动描记1mV定标方波的热笔式心电图机，在记录心电图之前必须先描记方波（“打标准”），以便观察心电图机的各导联同步性、灵敏度、阻尼和热笔温度是否适当，必要时可按心电图使用说明加以调整，以后每次变换增益后都要再描记一次定标方波。方波勿过宽（约0.16s），尽可能与P、QRS、T波不重叠。3.按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的、aVR、aVL、aVF和胸前导联的V1-V6共12个导联。,胸前导联的电极放置部位示意图V1：胸骨右缘第四肋间；V2：胸骨左缘第四肋间；V3：V2与V4连线的中点；V4：
5、左锁骨中线第五肋间；V5：左腋前线V4水平；V6：左腋中线V4水平；V7：左腋后线V4水平；V8：左肩胛角线V4水平；V9：脊椎左缘V4水平；V3R：V1与V4R连线的中点；V4R：右锁骨中线第五肋间；V5R：右腋前线V4R水平。,4.疑有或已有急性心肌梗塞患者首次作常规心电图检查时必须加作V3R、V4R、V5R V7、V8、V9，并在胸壁各导联部位用色笔、龙胆紫或放射治疗标记用的皮肤墨水作上标记，使电极定位准确以便以后动态比较。5.疑有右位心或右心梗塞者，应加作V3R、V4R、V5R导联。,6.不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不使用交流电滤波或“肌电滤波”。7.
6、用手动方式记录心电图时，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于34个完整的心动周期（即需记录45个QRS综合波）。,8.遇到下列情况时应及时作出处理：,如果发现某个胸壁导联有无法解释的异常T或U波时，则应检查相应的胸壁电极是否松动脱落，若该电极固定良好而部位恰好在心尖搏动最强处，则可重新处理该处皮肤或更换质量较好的电极，若仍无效。则可试将电极的位置稍微偏移一些，此时若波形变为完全正常，则可认为这种异常的T波或U波是由于心脏冲撞胸壁，使电极的极化电位发生变化而引起的伪差。,如果发现和/或aVF导联的Q波较深，则应在深吸气后屏住气时，立即重复描记这些导联的心电图
7、。若此时Q波明显变浅或消失，则可考虑横膈抬高所致，反之若Q波仍较深而宽，则不能除外下壁心肌梗塞。如发现心率60bpm而PR0.22s者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞,五、心电图机的维护 1.每天作完心电图后必须洗净电极。用铜合金制成的电极，如发现有锈斑，可用细砂纸擦掉后，再用生理盐水浸泡一夜，使电极表面形成电化性能稳定的薄膜，镀银的电极用水洗净即可，使用时应避免擦伤镀银层。2.导联电缆的芯线或屏蔽层容易损坏，尤其是靠近两端的插头处，因此使用时切忌用力牵拉或扭转，收藏时应盘成直径较大的圆盘，或悬挂放置，避免扭转或锐角折叠。,3.交直流两用的心电图机，应按说明书的要
8、求定期充电，以利延长电池使用寿命。4.心电图主机应避免高温、日晒、受潮、尘土或撞击，用布盖好防尘罩。5.由医疗仪器维修部门定期检测心电图机的性能。热笔记录式心电图，应根据记录纸的热敏感性和走纸速度而调整热笔的压力和温度。,一、心电图各波命名和定义,1.P、TP（或Ta）、QRS、ST-T和U分别表示心电图中的波和波群。2.P波和PR段：代表左右心房除极的电位变化。形态可以为单向（正向和负向）、双向。双向P波是指波的描迹线在参考水平线两侧各有一个转折点，起始转折在水平线以上称正负（+-）双向，起始转折在参考水平线以下称负正（-+）双向。如果正向P波终末部在参考水平线以下，但无转折，仍应称正向P波
9、；同样，如果负向P波终末部在参考水平线以上，但无转折，仍应称负向P波。PR段是继P波之后，心脏沿心房肌（结间束）、经房室交界区下传至心室，产生PR段。由于激动经过这段传导组织时所产生的电位影响影响极为微弱，在体表心电图上表现为一段平直的线。,3.TP（或Ta）波：代表心房复极。位于PR段（P波结束至QRS波开始），并延伸至QRS波中。通常TP（Ta）波不易观察到。房室阻滞或心房梗塞时，TP（Ta）波可变得明显。4.QRS波：代表左右心室除极电位变化。QRS波群可由一个或多个成份组成。确定QRS波成份时，应以QRS波起始部作为参考水平线。第一个在参考水平线以上的QRS波成份称为R波；R波之前向下
10、的波称为Q波；S波是继R波之后第一个向下的波；R波是继S波之后向上的波；如R波后有发生一个向下的波称为S波；依次类推R、S波等。如QRS波只有向下的波，则称为QS波。QRS波结束点称为J点或“ST连接点”。当J点偏离参考水平线时，QRS波终末成份的定义见图1。,图2：J点偏离参考水平QRS波终末成份的定义a、b显示QRS终末部描迹线虽越过参考水平线，但未发生转折；c、d显示QRS终末部描迹线虽再次转折，但未越过参考水平线；因此均未形成部的QRS成份。QRS各成份的分界由QRS起始部参考水平延长线与描迹线的交点决定。,如果在参考水平线同侧一个波的描迹线可见2个或2个以上转折点则称为切迹。波的上行
11、、下降支或顶部突然明显的斜率变化造成描迹线局部增粗称为粗钝。QRS波中最大的波小于0.5mV，并显示3个以上的成份或多个切迹和粗钝可称为“错综小波”。特指某导联QRS波各成份时，可在波名后加上导联下标如RV5、SV1等。可用小写的q、r和s符号表示振幅相对较小的QRS波各成份。使用12导联同步心电图仪记录时，各导联QRS波并非同时出现和同时终止。进行同步测量时，某些特定导联QRS波前或后可见等电位段，分别用字符I和K表示，见图4。,5.ST段和T波：ST段是指J点与T波起点之间的一段。ST段和T波代表左右心室复极过程。ST段常呈水平或平缓倾斜，并逐渐过渡为T波，因此在大多数情况下，不可能将ST
12、段与T波截然分开。T波形态可以为单向（正向或负向）、双向（正负双向或负正双向），其定义同P波。6.QT间期：从QRS波群开始至T波结束的时间，反映心室肌从开始除极至复极完毕的时间。7.U波：位于T波之后的小波，其产生机制尚不清楚。正常U波极性常与T波相同，以V2、V3、V4导联U波较显著。,二.心电图各波的测量,1.测量参数 基本测量参数包括心率（RR间期），P波时限，PR（PQ）间期，QRS时限，QT（QTc）间期，平均心电轴等。除特殊要求外，建议振幅测量单位统一用毫伏（mV）表示；时间测量单位用毫秒（ms）或者秒（s）表示。由于受呼吸、干扰等因素影响，各心动周期的心电波形存在某些差异，应选
13、择心电图记录中最具代表性的心搏，通常选择基线平稳，干扰最小的P-QRS-T波测量。如果多导同步心电图仪能同时描记出各导联平均后的心搏，建议在这个平均后的心搏上测量。一般情况下，不使用滤波装置，以避免引起心电波形失真。,图1 常规心电图的波形组成和测量示意图注：a=振幅、d=时限，此处QRS起始部位为QRS波群、J点、ST段和T波振幅测量的参考水平,2.振幅测量P波振幅测量：P波振幅测量的参考水平以P波起始前的水平线为准。正向振幅自P波起始水平线上缘垂直地测量到波的顶端，负向振幅自P波起始水平线下缘垂直地测量到波的底端。PtfV1测量：PtfV1表示V1导联的P波终末电势，是指V1导联P波后部负
14、向波的宽度（s）和深度（mm）的乘积。测量时，自P波起始水平线下缘作水平延长线与P波下降支相交，此交点与P波终点之间的水平间距为P的负向波的宽度，水平线与负向波底端的垂直距离为波的深度，见图3a。由于是负向波，应在乘积前加负号，单位为mm*s。如P波终点偏离参考水平线，测量方法仍然相同，如图3b、3c所示。PtfV1异常时，其绝对值增大，但因是负值，应以正常负值表示。,图3 PtfV1的测量方法a为P波起始部与PR段在同一水平时的测量法，b、c分别为PR段下移与上移时的测量法,QRS、ST-T测量：测量QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。如果QRS起
15、始部为一斜段（例如受心房复极影响，预激综合征等情况），应以QRS波起点作为测量参考点。向上的QRS波成份（R、R等）自QRS起始部上缘垂直地测量到波的顶端，向下的波（Q、S等）自QRS起始部下缘垂直地测量到波的底端。,ST段偏移测量点目前尚无统一标准。ST段呈水平型下移时，测量ST段水平部与QRS起始部的垂直距离。ST段呈非水平型下移时，ST段偏移在J点后60ms或80ms处测量。建议在报告ST段测量结果时，应说明ST段测量点及ST段移位类型（水平型、下斜型、上斜型）。测量应在QRS起始部与ST描迹线同一缘（上缘或下缘）之间进行。T波振幅测量 除应以QRS起始部作为参考水平外，其测量方法与P波
16、相同。,3.时间测量使用多导同步心电图仪记录可以发现，由于某些导联QRS波前或后有等电位段的存在，测量某一导联最宽的QRS时间并不能精确地反映真实的心室除极时间，如图4所示。鉴于近年多导（特别是12导）同步心电图仪逐步应用，现对各波、段时间测量作如下定义：,图4 多导同步心电图P、PR、QRS、QT时限以及特定导联Q、R、S时限的测量方法注：I和K分别为特定导联QRS波群前及后的等电位段。注意：测量特定导联的Q、R、S波时限应排除等电位段,P波时限：P波时限在不同导联可有不同，推荐采用多导联同步心电图仪测量较为准确。应从12导联联同步心电图记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点。鉴于绝大多数
17、情况下，额面P环向量投影与肢导电轴平行，可采用同步记录的肢导中最早的P波起点至最晚的P波终点的间距作为P波时限。如采用单导联心电图仪，应选择12导联中最宽的P波作为P波时限。,PR（PQ）间期：各导联的PR间期可不相同，正确的PR间期测量应是12导联同步心电图记录中最早的P波起点至最早的QRS起点的间距。如使用导联可以任意组合的3导联同步心电图仪，建议采用类似正交体系的组合导联，例如、aVF、V2或aVL、V1或、aVR、V2或、V1、V4同步测量，以组合导联中最早的P波起点至最早的QRS起点的间距作为PR（PQ）时限。如使用单导联心电图记录，应选择P波宽大且有Q波的导联进行测量。,QRS时限
18、：正确的测量应在12导联同步心电图记录中进行，以12导联中最早的QRS起点至最晚的QRS终点的间距作为QRS波时限。如使用3导联同步心电图记录，应采用上面提及的类似正交体系的组合导联进行测量。如使用单导联心电图记录，应选择12导联中QRS最宽的导联进行测量。,采用多导联同步心电图记录测量某一特定导联QRS波成份Q、R、S时限方法见图4。各波成份的分界由QRS起始部参考水平延长线与描迹线的交点决定。测量特定导联Q、R、S波时限应排除等电位段时间。QT间期：指12导联同步心电图记录中最早的QRS起点至最晚的T波终点的间距。在临床实践中为了降低测量的变异性，建议测量V1、V2或V3导联，取其中最长的
19、间距为QT间期。测量QT间期应排除U波。,R峰时间（R peak time）旧称类本位曲折时间或室壁激动时间，建议采用术语R峰时间更为确切。正确的测量应是12导联同步心电图记录中最早的QRS起点至特定的导联R波顶端垂直线的间距。如使用单导联心电图记录，则直接从各导联QRS起点测量至R峰。如有R波，则测量至R峰，如R波呈切迹，应测量至切迹第二个峰。一般测量V1、V2与V5、V6导联。图为测量各种R峰时间的方法。,图5 各种波形的R峰时间测量方法各导联的R峰时间应从12导联中最早的QRS波群起点开始测量，最好采用多导心电图记录,4.平均心电轴通常指由肢体导联测得的额面QRS平均电轴。计算机自动分析仪应采用面积法计算以获得较高的测量精度。人工测量仍采用、导联QRS波振幅代数和法。,谢谢聆听,
