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1、烟草依赖临床治疗技巧,吸烟不只是个人问题,二手烟增加家人健康风险 配偶患肺癌或心脏病 孩子吸烟 孩子低出生体重、婴儿猝死综合症、哮喘、中耳疾病、呼吸道感染,Fiore MC et al.Clinical Practice Guideline.2008CDC.MMWR.2005;54(25):625-628.,尼古丁促进多巴胺释放,尼古丁活化腹侧核的 42 尼古丁受体使伏核多巴胺释放导致短期与吸烟相关的奖赏及满足.,D,伏状核,Adapted from Picciotto MR,et al.Nicotine and Tob Res.1999:Suppl 2:S121-S125.,D,-4b2尼古
2、丁受体,-尼古丁,-多巴胺,奖赏,D,D,D,轴突,腹侧核,依赖机制：,尼古丁成瘾环,尼古丁与受体结合导致多巴胺释放的增加多巴胺带来平静愉快感多巴胺减少引起烟草戒断症状中易怒和紧张吸烟是为了释放更多的多巴胺以得到愉悦和平静尼古丁与受体竞争性结合使得受体激活延长，受体脱敏及上调当尼古丁水平减少时，受体恢复到开放状态，引起高应急状态导致觅药行为,1.Jarvis MJ.BMJ.2004;328:277-279.2.Picciotto MR,et al.Nicotine and Tob Res.1999:Suppl 2:S121-S125.,尼古丁成瘾:慢性复发性疾病,真正药物依赖需要长期临床干预,
3、就如其他药物依赖性疾病复吸 常见现象1,2依赖的特性,不能完全靠个人的毅力解决长期吸烟者凭个人努力戒断者3%5%大部分复吸在前8天,1.,成瘾 对某种物质或行为产生习惯性心理和生理依赖Stedmans医学词典,人们为何继续吸烟？,他们继续吸烟，是因为对尼古丁成瘾吸烟、尼古丁受体与成瘾之间存在明显的联系,Jarvis MJ.BMJ.2004;328(7434):277-279.Dani JA,De Biasi M.Pharmacol Biochem Behav.2001;70:439-446.,尼古丁成瘾既是躯体也是心理疾病，很难治疗,戒断症状,头晕,抑郁,失眠,头疼,渴求,焦虑,沮丧,注意力不
4、集中,易激惹,紧张,Hughes JR et al.Addiction.1994;89:1461-1470.Jarvis MJ.BMJ.2004;328(7434):277-279.Rigotti NA.N Eng J Med.2002;346(7):506-512.,烟草依赖是一种慢性疾病,吸烟不仅仅是一种习惯！戒不断并不完全是毅力问题！,最新治疗方法,门诊流程非药物治疗(咨询与干预)药物治疗,病历书写内容,主诉：吸烟多少年，伴随临床症状现病史：吸烟史，戒烟经历，有无戒断症状，F评分，CO值既往史：相关疾病，过敏史体格检查：常规体检，记录心率，血压，体重等处方：一周药量较合适，强调：注明具体
5、使用方法最好有运动及营养处方,安排随访,随访时间随访内容随访电话,治疗烟草依赖是一个长期过程,反复行为是其特征,临床干预技巧,角色定位-取得信任,吸烟者普通患者（50%为健康人群）既往戒烟药市场混乱，对戒烟成功信心不足对医务人员信心不足，试一试心态,简易的戒断法,1.当病人住院时利用住院时段劝说戒烟：a.吸烟者此时更易接受。b.在床边沟通时间长。c.有各种专业团队的协助d.出院后更易联络2.给病人医师签名的建议卡：包括考虑病人健康的状况，立刻戒烟，如果愿意，可以打XXXXXXX 电话给医师。3.设法和病人/吸烟者签订戒烟契约或志愿书。a.针对不同的治疗模式订定不同的契约。b.戒烟方法要明确。c
6、.吸烟者，见证人及医师要共同签署。d.如果戒烟六个月后的奖励要明确。e.吸烟者的责任，医师建议卡及支持者（见证人）皆要详细说明。,戒烟极其困难需要药物和行为干预,成功戒烟是不断与复吸和放弃斗争的过程 每年有70%烟民希望戒烟并尝试戒烟 只有2.5%的人能够永久戒烟在没有支持的情况下，人们通常无法戒烟戒烟治疗应包括：教导在戒烟过程中预期达到什么效果 行为和环境改变 戒烟药物支持,Jarvis MJ.BMJ.2004;328(7434):277-279.Rigotti NA.N Eng J Med.2002;346(7):506-512.Schroeder SA.JAMA.2005;294:482
7、-487.Fiore MC et al.Clinical Practice Guideline.2000.,医生干预,根据国家质量保证委员会（NCQA）的调查，如果医生建议患者戒烟，戒烟率将提高30即使医生的干预非常简短，也很有效。因此，NCQA将“建议烟民戒烟”添加至面向HMO的HEDIS绩效测量要求。,医生干预,很少有医生提供戒烟支持2001至2004年，美国国家急症医学调查对 85,090名医生、患者和病历进行了调查（Ferketich等，2006年）80%的烟民无戒烟帮助记录仅0.3%和1.8%的患者获得过尼古丁替代治疗或安非他酮介绍其他几个大型研究表明，只有37的医生说他们会讨论戒烟
8、（Quinn等,2005年）,医生帮助戒烟的障碍,时间限制对尼古丁成瘾缺乏足够的知识对动机不明或摇摆不定的患者缺乏信心许多医生对戒烟治疗和选择缺乏足够的培训担心加重患者病情,吸烟行为分期,思考前期,思考期,准备期,行动期,询问内容,吸烟习惯个人背景（工作性质、伴随疾病等）既往戒烟经历（分析戒断症状）戒烟动机面临困难,吸烟者共同的疑问,吸烟只是一個坏习慣？戒烟只要拿出意志力就夠？如果第一次戒烟失敗，以后更难成功？減量吸烟也是戒烟的方式？吸烟能帮助放松心情？烟能帮助思考、提神、提高工作效率？吸烟的感觉很舒服、能带来快感？吸烟让我拉近了与朋友的距离？吸烟可以减肥？,不想戒烟者为自己列出的理由,戒烟太
9、难了，我一定失败 吸烟与致癌，科学家尚未定案 我吸烟很少，不会生病的 我吸淡烟、长寿烟就不会生病的 我吸烟舒解紧张，增加灵感我已吸那么多年，戒不戒已不重要了,是,否,是,否,是,否,干预系统,内容,询问（Ask）建议（Advise）评估（Assess）协助（Assist）安排追踪（Arrange）,询问（Ask）:烟草使用,询问患者的吸烟情况，了解吸烟史、吸烟行为及家庭和社会因素将吸烟情况记录表作为病例首页的一部分，并注意保证记录随时更新,建议（Advise）：戒断,用明确、坚定的口气及量身定作方式针对病人特殊状况建议吸烟者必须戒烟对病人吸烟行为给予同情关怀鼓励与安慰：鼓励戒烟，安慰挫折感给病
10、人一张纸片列出其必须戒烟的理由建议病人签戒烟志愿书,戒烟承诺书,我与自己签定的戒烟协议书我向自己承诺完全戒烟从（年）（月）（日）开始承诺人签名 保存人签名,评估（Assess）：戒烟的愿望,评估成瘾的程度：由包数及年数决定。决定对于病人介入的模式用药与否评估提升戒烟动机的方法：例如将吸烟与来门诊求医之症状联系强化其意愿：最好今天订定一个戒烟日、在三周后开始戒烟。,协助（Assist）：如何戒烟,解释戒烟成功的要素，医护人员会全力支持配合帮助订定一个开始戒烟的日子开药及正确用药解说预防戒断的症状，这是由烟瘾发作所引起提供专业性的咨询、家人的关怀遭遇困难时，可改用其它方法之建议,安排追踪（Arra
11、nge）：戒断与复吸,目标戒烟日第一周随访很重要：前三周每周一次，后一月一次随访可以通过面对面或电话随访（热线）随访的作用：祝贺成功回顾犯错情景以便戒断时再犯提前预防复吸挑战评估药效给予更多强化治疗追踪是否有戒断症状之出现,5R内容,相关（Relevance）危害（Risk）回报（Rewards）障碍（Roadblocks）重复（Repetition）,相关（Relevance）：,提供的教育劝导要切中每位戒烟者所关心的问题以求产生更大的说服力,危害（Risk）：,引导吸烟者自发地分析吸烟的潜在危害指出其中与其个人关系最大的不良影响还应强调吸低焦油或低尼古丁含量的烟草制品并不能真正减低烟害处被
12、动吸烟危害家人健康,回报（Rewards）：,使吸烟者认识到戒烟能带来的切身利益强调与其最可能相关的好处,障碍（Roadblocks）：,引导吸烟者表达戒烟的障碍教授处理技巧如：戒断症状害怕影响社交信心不足体重增加缺乏支持等,重复（Repetition）：,利用每次诊疗机会反复加强增加戒烟动机的干预不断鼓励他们尝试戒烟戒烟动机随时间变化波动较大很大程度上受当前环境的影响,平衡抉择表,医师的询问及技巧：,医师投入的精力（时间、次数）与戒烟成败最有明显正面效应关系。,接触强度,“不足3分钟的短时干预也可提高整体戒烟率。”证据强度=A,Fiore MC et al.Clinical Practice
13、 Guideline.2008.,剂量效应关系,1.治疗者运用的时间。2.门诊的次数。3.药物治疗的使用。4.医疗团队的协助：护理人员、药师、其它（心理咨询师）。5.社会的支持医疗团体外的支持；家人鼓励，同事及朋友之协助。,团队内或团队外的支持及参与,团队内-医疗团队：护理人员，药师，心理咨询师-参与人数及时间与成功率成正比。团队外-社会支持：家人，同事，朋友参与人数及时间与成功率成正比。团队内或团队外的支持及参与,目标戒烟日的选定及相关准备,戒烟前准备运动处方营养处方,运动处方-快速行走,运动目标心率,（220-年龄）X6080%如果你是40岁：18060%80%=108144，所以一个40
14、 岁的人在运动十一分钟的心跳数保持108144 次是最恰当的。每周运动三次，每次运动保持这样的心跳1520 分钟,营养处方,适当控制碳水化合物的摄入摄入含维生素高的饮食热卡摄入：2025千卡/kg体重热量分配：脂肪、碳水化合物、蛋白质,低热量饮食,主食：全麦面包、各种杂粮等蔬菜：扁豆、南瓜、花菜、西椰菜、芹菜等水果：西柚、苹果、香蕉等鱼及肉类：京枪鱼等,安排追踪：戒断与复吸,目标戒烟日第一周随访很重要：前三周每周一次，后一月一次随访可以通过面对面或电话随访（热线）随访的作用：祝贺成功回顾犯错情景以便戒断时再犯提前预防复吸挑战评估药效给予更多强化治疗追踪是否有戒断症状之出现,目标：戒烟,两种途径
15、：消除吸烟渴求和吸烟带来的心理奖赏减轻渴求和戒断症状阻断吸烟带来的心理奖赏,Anthenelli RM.Clin Neurosci Res.2005;5:175-183.,戒烟疗法,尼古丁替代疗法安非他酮畅沛（伐尼克兰）咨询最佳方法是采用所有疗法时都配合咨询,以非烟草的形式，提供部分原来从烟草中获得尼古丁，而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量降低吸烟的冲动、减轻戒断症状避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片,NRT,DA NA,盐酸安非他酮,直接作用于成瘾通路增加脑内多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NA)含量消除吸烟的渴望、减轻戒断症状,与中脑腹侧背盖区尼
16、古丁乙酰胆碱42受体结合可以导致多巴胺释放,伐尼克兰是一种高选择性42 受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可缓解对尼古丁的渴望与戒断症状,并可阻断尼古丁与受体的结合，减少伏核(nAcc)释放多巴胺，从而降低吸烟的奖赏效应。,尼古丁,伐尼克兰,伐尼克兰,30,0,10,20,40,50,60,戒烟药物应用后9-12周的持续戒烟率比较,伐尼克兰1 mg bid(n=352),盐酸安非他酮150 mg bid(n=329),伐尼克兰1 mg bid(n=344),盐酸安非他酮150 mg bid(n=342),持续戒烟率(%),30,0,10,20,40,50,60,44.0%,29.5%
17、,安慰剂(n=344),17.7%,43.9%,29.8%,安慰剂(n=341),17.6%,持续戒烟率（%),比值比伐尼克兰比安慰剂 3.85 P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.89 P0.0001,比值比 伐尼克兰比安慰剂 3.91 P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.96 P0.0001,研究 1,研究 2,30,0,10,20,40,50,60,戒烟药物应用后9-12周的持续戒烟率,伐尼克兰1 mg bid(n=352),盐酸安非他酮150 mg bid(n=329),伐尼克兰1 mg bid(n=344),盐酸安非他酮150 mg bid(n=342),持续戒烟率(%),3
18、0,0,10,20,40,50,60,44.0%,29.5%,安慰剂(n=344),17.7%,43.9%,29.8%,安慰剂(n=341),17.6%,持续戒烟率（%),Jorenby DE et al.JAMA.2006;296:56-63.Gonzales D et al.JAMA.2006;296:47-55.,比值比伐尼克兰比安慰剂 3.85 P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.89 P0.0001,比值比 伐尼克兰比安慰剂 3.91 P0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮1.96 P0.0001,研究 1,研究 2,应用伐尼克兰的患者给予为期12周的药量，尼古丁替代疗法的药物依据
19、NICE指南分三批配发（2周，2周，8周）。采用两种不同评价标准考察伐尼克兰和尼古丁替代疗法的短期戒烟率。,John Stapleton et al.Addiction.2008 Jan;103(1):146-54.,戒烟日后4周的戒烟率比较,CO*核实,伐尼克兰组（n=208）,尼古丁替代组（n=204）,61.3%,69.6%,72.1%,80.3%,持续戒烟率(%),伐尼克兰组（n=208）,尼古丁替代组（n=204）,DH*自我评价,*CO：一氧化碳；DH：卫生署,伐尼克兰治疗的戒烟率明显高于尼古丁替代疗法,医生干预防止复吸,祝贺烟民成功戒烟并鼓励他们坚持下去探讨戒烟的好处探讨他们的成
20、功探讨继续戒烟可能出现的任何问题或面临危胁,Fiore MC et al.Clinical Practice Guideline.2008,目标：戒烟,两种途径：抑制吸烟欲望，提供相关奖励 药物疗法降低吸烟渴求和戒断症状 随时提供咨询提供心理支持,几 点 体 会,医生在日常医疗工作中的干预，给予戒烟的简短建议分析吸烟者吸烟习惯，即使吸烟者从未出现过与吸烟有关的症状讨论戒烟的益处，甚至是反复讨论坚持鼓励患者戒烟发简单的有关戒烟的传单,医生要帮助每个吸烟者朝着戒掉最后一只烟的目标努力，每次至少解决吸烟者戒烟过程中的一点问题,戒 烟 门 诊 体 会,戒烟成功五要件,1.充分准备2.请求协助3.学习新
21、技巧及采取新行为4.正确用药5.准备面对烟瘾复发等困难的挑战,注意事项,前三个月容易复吸;如果复吸，别气馁;大部分人要好几次戒后才成功;只要再接再励，总会成功的。,注意下列情况,-酒-避免喝酒，喝酒会减低成功率-其它烟友：避开烟友，他们会让你想恢复吸烟-体重：戒烟时会增重，注意饮食，多运动，别为体重增加而复烟。-请教医师选用某些药物戒烟可减缓体重。-脾气不好或忧郁时有很多方法让你提起精神，走向阳光快乐而不用吸烟-如有困难问题，找你的医师。,总 结,烟草依赖是一种慢性疾病,有治疗方法每位吸烟患者均应得到治疗(药物及咨询干预)简单干预治疗也是有效的,干预强度与治疗效果呈正比如慢性疾病复发,复吸是常见现象治疗过程中随访干预很重要,
