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1、1,心房颤动 的研究进展,2,概况,房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相关。房颤发病率（Framingham Heart Study）：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。70%发生在6585岁之间。,3,概况,AF者：中风危险性增加35倍CHF危险性增加3倍死亡危险性增加1.53倍,4,概况,房颤的症状：变异很大，影响因素多。心室率心功能伴用药物个体感觉差异,5,概况,主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临
2、床表现。,6,概况,3P分类法,7,概况,Paroxysmal（阵发性）：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。Persistent（持续性）：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。Permanent（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。,8,常规处理-初发性房颤,大约有50%的新近发生的AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。,9,常规处理-急性心室率控制,大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、
3、受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在8090次/分以下。有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。,10,常规处理-转复心律,药物或电转复48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。但超过48小时的AF，或有高度栓塞危险的瓣膜病患者，建议先抗凝3 周。,11,常规处理-转复心律,排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。无论哪种方法，转复后均应继续应用华发令4周以防转复后血栓形成。在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药物转复。,12,常规处理-转复心律,48内的AF，口服或静脉应用抗心律失常药
4、转复成功率为6090%。但时间长的AF仅1530%可以转复。如果药物转复失败，仍然可以安全地进行电转复。,13,药物选择：,奎尼丁（Quinidine）:口服1.21.6g/天，分次用，转复率为4084%，适合于肾功能衰竭者，但副作用多。普罗帕酮（Propafenone）:静脉注射，2mg/kg。口服，150300mg，q8h。转复率4587%，适合于无心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的负性肌力作用，胃肠道反应等。,14,药物选择：,索他洛尔（Sotalol）：口服40240mg，bid，转复率854%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药
5、物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应避免用于心衰。胺碘酮（Amiodarone）:静注，57mg/kg，直到24小时总剂量12001500mg。口服，负荷量每天12001600mg，维持量100400mg,qd。转复率3773%，适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。,15,稳定性AF,两大策略：恢复并维持窦律/控制心室率。防止血栓栓塞。,16,稳定性 AF,恢复及维持窦律如果AF持续超过48小时，则药物复律效果差，通常需要电转复。有些病人也许一次转复后不再发作。但多数患者转复后，如果不应用抗心律失常药维持治疗，复发率很高。不同的抗
6、心律失常药效果相似，仅约50%的患者可以维持窦律（amiodarone可能例外）。对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。,17,稳定性AF,长期控制心室率受体阻断剂和 calcium channel blockers单独应用其中一种；或与地高辛合用更有利于控制运动时心率。休息时6080bpm，活动时90115bpm。Holter帮助判断心率控制效果。,18,防止血栓栓塞,抗血栓治疗：所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。研究提示，用华法令抗凝，可以使中风危险性降低4481%。,防止血栓栓塞 CHA2DS2-VASc 评分,危险因子充血
7、性心力衰竭(1分)高血压(1分)糖尿病(1分)血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块）(1分)女性(1分)年龄6574 岁(1分)年龄75 岁(2分)既往卒中短暂性脑缺血发作血栓栓塞(2分),19,20,防止血栓栓塞,新型口服抗凝药（NOAC）成为抗栓治疗新选择 包括口服直接凝血酶抑制剂（a）和a 因子抑制剂两大类，前者有达比加群，后者包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。NOAC 有较为可靠的循证依据证明其抗凝效果至少与华法林相当，而出血并发症不增加甚至减少，此外还有药效稳定、无需监测的优点。,防止血栓栓塞,NOAC 缺乏简便可靠的检测方法和出血后的拮抗剂。在特定人群如孕妇、哺乳期、儿童及机
8、械瓣膜患者等的应用也缺乏临床经验及证据而受到限制,21,22,处理AF的新方法,手术对于房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需或双腔起搏器。,23,处理AF的新方法,经静脉心房除颤（TADF）植入心房除颤器（IAD）导管消融（Catheter Ablation）,24,2014 AHA/ACC/HRS 心房颤动患者管理指南,导管消融包括射频和冷冻球囊消融在房颤治疗中发挥着越来越重要的作用，特别是在症状性房颤患者至少尝试1 种抗心律失常药物失败后，导管消融可作为主要治疗方法。,25,初发性AF,血流动力学不稳定,血流动力学稳定,紧急转复,采用维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂或地高辛控制心室率,应用抗凝剂并确定病因,转复为窦性心律,继续房颤,AF48 小时、无心瓣膜病,自动转复,AF48 h和（或）有心瓣膜病,抗心律失常治疗和（或）直流电复律,口服抗凝剂3周后再进行复律治疗,26,谢谢大家！,再见！,
