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1、病案,张某，男，38岁。2012年6月26日23时初诊。家属代诉：张某下午6点在草丛中劳动时，被不明动物咬伤，自己未予重视，7点钟回家后，感头晕乏力，精神不振，8点半到当地医院就诊，给予吸氧和静脉输液，但症状不减，10点出现呼吸困难，并出现神志不清，即送南大一附院急诊科。检查：右足背有2个宽约1.5cm的牙痕，右下肢及右足背肿胀不明显。本病如何诊断？如何治疗？,您的初步诊断是什么？,？,1.毒虫咬伤？2.无毒蛇咬伤？3.毒蛇咬伤？,毒蛇咬伤 病因及诊断,江西中医药大学 王万春,中医外科学课件,目标和要求,1.掌握毒蛇咬伤的病因病机。2.掌握毒蛇咬伤的诊断及鉴别诊断。,概说,定义：,是指人体被毒
2、蛇咬伤，其毒液由伤口进入人体内，而引起的一种急性全身性中毒性疾病。,本病发病急，演变快，若不及时救治，常可危及生命。,特点：,9,全球每年有500万以上的蛇伤患者 中国每年有50万，年死亡约2万人 因蛇伤导致截肢或致残者约4万人,毒蛇咬伤是严重影响人民生命健康的常见灾害性疾病,常见毒蛇分类,神经毒银环蛇、金环蛇、海蛇。(风毒)血循毒蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇、烙 铁头。(火毒)混合毒眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。(风火毒),神 经 毒 类 毒 蛇,血 循 毒 类 毒 蛇,混 合 毒 类 毒 蛇,病因病机中医,中医认为蛇毒分为风毒、火毒、风火毒三种。风毒善行而数变1.风中经络经气不利，甚经脉闭阻头晕、乏
3、 力、肌肉酸楚不适、张口困难等。2.风中脏腑：风毒犯肺,肺通调水道不利,痰阻肺窍 胸闷、呼吸困难、喉中痰鸣等。外风引动内风,肝风内动 颈项强直、角弓反张等。,病因病机中医,火毒：火毒郁于肌肤经络阻塞，气血凝滞 肿胀疼痛 热盛肉腐，肉腐成脓溃烂、坏死 火毒攻心，扰乱神明 神志症状 火毒入血，迫血妄行广泛出血火毒内攻 火毒攻脾，湿热内生外溢肌肤黄疸 火毒攻肾，劳伤肾阴，再伤肾阳膀 胱气化不利少尿、无尿等。,病因病机西医,神经毒（风毒）阻断神经肌肉接头。血循毒（火毒）1、心脏毒破坏心肌的机构和功能。2、出血毒素作用于细胞的粘合物质，增加血管通透性。3、溶血毒素使红细胞溶解。,病因病机西医,酶 1、蛋
4、白水解酶（火毒）使组织细胞坏死。2、磷脂酶A（风火毒）间接溶血，增加血管壁通透性，促进炎性介质释放。3、透明质酸酶（风火毒）破坏结缔组织完整性。4、三磷酸腺苷酶（风火毒）减少组织能量供给。,临床表现局部症状,1、神经毒蛇咬伤者：局部症状较轻，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛，麻木，常被病人忽视而不及时处理。2、血循毒蛇咬伤者：局部一般有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，伤口常形成溃疡。,五步蛇咬伤局部肿胀，水泡，血泡,蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC,临床表现局部症状,3、混合毒蛇咬伤者：咬伤后即感疼痛，逐渐加重，伤口周围皮肤迅速红肿。严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡。
5、,临床表现全身症状,1、神经毒症状：一般咬后无明显不适，在14h后可出现全身中毒症状，开始有头晕，头重，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂、吞咽困难、流涎、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停止。,神经毒症状,呼吸肌麻痹气管插管,临床表现全身症状,2、血循毒症状：全身症状可在424h出现。主要表现为血液系统受损害，皮下或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。3、混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、四肢无力、恶心
6、呕吐、全身肌肉痠痛、黄疸、严重者可出现心衰、肾衰、呼衰等。,鉴别诊断,无毒蛇咬伤 牙痕排列细小整齐呈弧形，局 部肿痛暂时而轻微，且没有明 显的全身症状 毒虫咬伤 局部肿痛一般局部牙痕不明显，局部虽 有牙痕 有肿痛，但全身症状不明显 毒蛇咬伤局部有两个粗大而深的牙痕，有明显的局部及全身症状近年来蛇伤免疫快速诊断法已处于实验阶段，仍不够成熟。,毒蛇与无毒蛇的鉴别,毒蛇与无毒蛇的鉴别,毒蛇与无毒蛇的鉴别,毒蛇牙痕,无毒蛇牙痕,病案回顾,张某，男，38岁。2012年6月26日23时初诊。家属代诉：张某下午6点在草丛中劳动时，被不明动物咬伤，自己未予重视，7点钟回家后，感头晕乏力，精神不振，8点半到当地医院就诊，给予吸氧和静脉输液，但症状不减，10点出现呼吸困难，并出现神志不清，即送南大一附院急诊科。检查：右足背有2个宽约1.5cm的牙痕，右下肢及右足背肿胀不明显。本病如何诊断？如何治疗？,思 考 题,1.毒蛇咬伤的病因病机？2.毒蛇咬伤的诊断及鉴别诊断？,参考文献与网站,1、2、3、实用中医外科学 4、中医外科学高级参考书,谢谢！,
