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1、1,2019年心肺脑复苏指南,CPCR,2,世界范围内，每年超过1500万人死于心血管疾病，心血管疾病已成为人类死亡原因的主要元凶。而大概70%心脏骤停发生在院外。,3,全世界共同关心的热门话题：如何提高心肺复苏成功率,4,心跳骤停的心电图分型,心室颤动(VF、VT)猝死中占80-90%一般死亡中占30%缓慢性心律失常或心室停搏心肌完全失去电活动能力无脉性电活动（包括心脏电机械分离PEA)心脏处于“极度泵衰竭”状态,5,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,6,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,10秒
2、脑氧储备耗尽20-30秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解,7,时间就是生命,常温下心搏停止,8,时间就是生命,室颤发生后每过一分钟 患者生存的机会下降7%10%如果及时实施CPR 则每分钟只下降3%4%使患者生存率增加23倍,9,时间就是生命,10,2019 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,一、针对所有施救者的主要问题二、非专业施救者成人心肺复苏 三、医务人员基础生命支持 四、电击治疗 五、心肺复苏技术和装置 六、心血管病高级生命支持七、急性冠状动脉综合症,11,201
3、9 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,八、中 风 九、儿科基础生命支持十、儿科高级生命支持 十一、新生儿复苏 十二、伦理学问题 十三、培训、实施和团队十四、急救 十五、总结,12,一、针对所有施救者的主要问题,继续强调实施高质量心肺复苏从 A-B-C 更改为 C-A-B生存链：由2019年的四早生存链改为五个链环：,13,继续强调实施高质量心肺复苏,按压速率至少为每分钟 100 次；成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）。保证每次按压后胸部回弹；尽可能减少胸外按压的中断；避免过度通气；,14,开放气道 人工
4、呼吸 循环支持,A B C,C A B,2019,2019,尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压,15,尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压,医务人员以团体形式工作通常同时执行各个基础生命支持操作。例如，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。如果医务人员在独自一人时看到一位患者突然倒下，该人员可以认定该患者已发生原发性心脏骤停且出现需电击处理的节律，应立即启动急救系统、找到 AED 并回到患者身边并开始心肺复苏和使用 AED。但是，对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约 5 个周期（大约
5、两分钟）后再启动急救系统。,16,急救生存链的改变,2019,2019,17,急救生存链的改变,18,生存链的改变,（1）立即识别心脏骤停并启动EMSS；（2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）快速除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）综合的心脏骤停后处理。,19,识别 2000年8月15日循环：心肺复苏和心血管急救指南2000心肺复苏的范围：从心脏骤停前到脉搏恢复后 2019年1月23-29日国际复苏联合会讨论如何评价病人的无反应性：无脉搏、循环体征、身体活动、呼吸判断 2019年10月新
6、的改进为患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）。立即启动、责无旁贷,立即识别心脏骤停并启动急救系统,20,评价 2019年检查循环体征 看 听 感知呼吸以及患者其他 机体运动功能 非医务人员不要求触摸颈动脉,医务人员 触摸颈动脉时间不超过10秒2019 取消流程中的“看、听和感觉呼吸”,立即识别心脏骤停并启动急救系统,21,二、非专业施救者成人心肺复苏,建立了简化的通用成人基础生命支持流程对立即识别并启动急救系统作出了改进 取消“看、听和感觉呼吸”继续强调高质量的胸外按压改进了单人心肺复苏程序胸外按压速率：胸外按压幅度：,22,非专业施救者成人心肺复苏,23,强调高质量的胸外按压,
7、2019（新增）：如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行 Hands-Only（单纯胸外按压）的心肺复苏，即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快速按压，或者按照急救调度的指示操作。施救者应继续实施单纯胸外按压心肺复苏，直至 AED 到达且可供使用，或者急救人员或其他相关施救者已接管患者。所有经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照 30 次按压对应 2 次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。,24,心肺复苏程序变化,2019（新）：在通气之前开始胸外按 压 A B C C A B,25,三、医务人员基础生
8、命支持,调度员确认濒死喘息 调度员应给予心肺复苏指令启动急救系统取消“看、听和感觉呼吸”进一步强调高质量的心肺复苏不建议通气中采取环状软骨加压施救者应在开始人工呼吸之前开始胸外按压 继续强调缩短电击时间及电击后立即恢复按压的时间进一步强调以团队形式实施心肺复苏,26,调度员确认濒死喘息,2019（新）：为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应向其询问成人患者的反应，确定患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以尝试区分濒死喘息的患者（即需要心肺复苏的患者）以及可正常呼吸且不需要心肺复苏的患者。应指导非专业施救者在患者“没有呼吸或仅仅是喘息”的情况下开始心肺复苏。应指导医务人员在患者没有呼吸或不能正常呼吸（即
9、仅仅是喘息）的情况下开始心肺复苏。所以，医务人员检查是否发生心脏骤停时应该快速检查呼吸，然后启动急救系统并找到 AED（或由其他人员寻找），再（快速）检查脉搏并开始进行心肺复苏和使用 AED。,27,调度员应给予心肺复苏指令,2019（新）：2019 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中进一步强调，调度应指导未经培训的非专业施救者为无反应且没有呼吸或不能正常呼吸的成人提供单纯胸外按压心肺复苏。对于可能发生窒息性骤停的患者，调度员应给予进行传统心肺复苏的指令。,28,进一步强调高质量的心肺复苏,2019（新）：对于经过培训以及未经培训的施救者，都需要强调胸外按压。如果一名旁观者未接受过心肺复苏
10、培训，则该旁观者应该为突然倒下的成人进行单纯胸外按压的心肺复苏（仅按压），即强调在胸部中央用力快速按压，或者按照急救调度员的指令操作。施救者应继续实施单纯胸外按压心肺复苏，直至 AED 到达且可供使用，或者急救人员已接管患者。,29,不建议通气中采取环状软骨加压,2019（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。2019（旧）：仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者。理由：环状软骨加压方法是对患者的软状软骨施加压力以向后推动气管，将食管按压到颈椎上。环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也有可能妨碍
11、通气。七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。另外，培训施救者正确使用该方法的难度很大。所以，不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。,30,强调以团队形式实施心肺复苏,2019（新）：基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序的程序。进一步强调以团队形式给予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。,
12、31,成人儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,32,四、电击治疗,主要主题包括 在公共场所的生存链系统中结合 AED 使用 在医院使用AED的注意事项 目前可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿使用AED 发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较 1次电击方案与3次电击程序治疗心室颤动的对比双相波和单相波的波形 第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比 电极位置 装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤 同步电复律,33,社区非专业施救者AED项目,2019（稍有修改）：建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用 AED，以提高院外心脏骤停的存活率。2019 美国心脏协会心肺
13、复苏及心血管急救指南中再次建议，在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆）推广 AED 项目。,34,院内使用AED,2019（重新确认的2019版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到3分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。,35,为儿童使用 AED 目前包括婴儿,2019（新）：如果尝试使用 AED 为 1 至 8 岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果没有儿科型剂量衰减 AED，则施救者应使用
14、普通 AED。对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减 AED。如果二者都没有，可以使用普通 AED。,36,先给予电击与先进行心肺复苏,2019（重新确认的2019版建议）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED。特别是在发生心脏骤停时现场有 AED 或除颤器的情况下。如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，可以考虑进行 1 至 3 分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。
15、但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,37,1 次电击方案与 3 次电击程序,2019（未更改 2019 版本的内容）：在国际复苏联盟(ILCOR)在 2019 国际指南会议上提出心肺复苏与心血管急救及治疗建议时，两项新发表的人体研究对使用 1 次电击方案与 3 次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。这两项研究得到的证据表明，与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果 1 次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。考虑到这一事实，
16、再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响，且人体研究证明与 3 次电击方案相比，包括 1 次电击的心肺复苏技术能够提高存活率，所以支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。,38,除颤波形和能量级别,2019（未更改2019版本的内容）：院外和院内研究的数据表明，如果双相波形电击的能量设定相当于 200 J 或更低的单相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。不过，尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。同样，不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好（单相波或双相波）。如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。不同制造商采用不同的双
17、相波形电击配置，而且并未直接比较为人体使用这些配置的相对有效性。由于波形配置存在上述不同，从业人员应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（120 至 200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。,39,固定能量和增强能量,2019（未更改 2019 版本的内容）：尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别。所以，无法针对后续双相波除颤尝试的所选能量给出确定的建议值。根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。,40,室颤 单向波 360J 双向波 120-200J 同步电复律 心房纤颤
18、 120 200 J（双向波）200J（单向波）房扑和其他室上性心律 50 J 至 100 J（单或双）室性心动过速 100 J（单或双）首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量,快速除颤,41,电极位置,2019（已修改原建议值）：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。,42,装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤,2019（新）：前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置
19、。对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器的患者，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟。应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。2019（旧）：如果通常放置电极片的位置有植入式医疗装置，放置的电极片应距离该设备至少 2.5 厘米。,43,五、心肺复苏技术和装置,2019（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。,44,六、心血管病高级生命支持,2019 版心血管病高级生命支持(ACLS)中的主要更改如下：l 建议进行二氧化碳波形图定量
20、分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。l 简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。l 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。l 不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。l 建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。l 建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。l 恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状
21、态进行评估。这通常包括使用低温治疗。,45,建议进行二氧化碳波形图定量分析,2019（新）：目前，建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳(PETCO2)值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议。由于血液必须通过肺部循环，二氧化碳图可以用作气管插管位置及胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复自主循环。无效胸外按压（可由患者特殊情况或施救者操作造成）的 PETCO2 较低。心输出量降低或已恢复自主循环但再次心脏骤停患者的 PETCO2 也会降低。与此相对应，恢复自主循环可能导致 PETCO2 突然增加。,46,2019高级生
22、命支持内容调整,5037.52512.50,插管前,插管后,CPR,ROSC,5037.52512.50,1 分钟,mmHg,mmHg,建议进行二氧化碳波形图定量分析,47,2019高级生命支持流程图,48,成人高级生命支持流程,49,2019,不再强调装置、药物和其他操作 虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击。,50,新的用药方案,肾上腺素 3-5分钟1mg.阿托品 无脉搏电活动 心脏骤停取消,51,新的用药方案,建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮
23、助（这在高级生命支持和儿科高级生命支持建议中也是一致的）。前提是心律规则。必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。,52,加强的心脏骤停后治疗,2019（新）：“心脏骤停后治疗”是2019 新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术(PCI)。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽
24、快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。,53,低温对预后的影响,近期报告中记录，虽然在传统的心脏骤停后 3 天的预测时间范围内，神经系统检查或神经电生理研究已预测预后不良，但在采用低温治疗的心脏骤停后患者中偶见预后良好的病例。2019指南 亚低温治疗院外室颤，ROSC但无意识的CA，且血流动力学稳定（323424h）开始时机未确定，宜早开始冷液体30ml/（Kg.h）简单有效,54,ROSC后逐渐降低吸氧浓度,2019（新）：恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%。假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该
25、将吸氧浓度(FIO2)调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。由于氧合血红蛋白饱和度为 100%可能对应可能的对应肺泡-动脉氧分压差(PaO2)为大约 80 至 500 mm Hg 之间的任意值，所以饱和度为 100%时通常可以取消给予 FIO2，前提是饱和度可以保持为 94%。,55,综合的心脏骤停后治疗,初始目标和长期关键目标1 ROSC后优化心肺功能和重要器官灌注2 转运到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或ICU3 识别并治疗急性冠脉综合征和其他可逆病因4 控制体温以促进神经功能恢复5 预测、治疗和防止多器官功能障碍。包括
26、避免过度通气和氧过多。,56,综合的心脏骤停后治疗,理由 程序化CA后治疗强调多学科程序，虽然无法确定集束化多项治疗的单项疗效，但通过这些治疗组合为一个整体系统，达到提高出院存活率的目的。,57,目标1：优化心肺功能和重要器官灌注,1 呼吸支持 2 循环支持3 PCI-心脏4 器官功能的保护（脑、肾、5 营养支持6 感染的预防和控制7 各种预见性治疗,58,目标2：转运到拥有综合治疗系统的合适医院,心肺复苏中心,低温,团队,导管室,EICU,59,目标3：识别治疗ACS和其他可逆病因,包括特殊复苏环境2019（新）：为十五种特殊心脏骤停情况给出特定的治疗建议。研究的主题包括哮喘、过敏、妊娠、肥
27、胖症（新）、肺栓塞（新）、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩（新）、溺水、电击/闪电打击、经皮冠状动脉介入(PCI)（新）、心脏填塞（新）以及心脏手术（新）。,60,目标4：控制体温、促进神经系统功能恢复,方法：1 冰袋 2 装有循环冷却剂的冰毯3 通过颈动脉冷却液体灌注、一侧颈动脉体外冷却血液灌注4 具有化学冷却作用的头盔5 静脉输注4 盐水溶液以及冰水鼻腔灌洗等。但对于理想的低温诱导方法和时间仍无定论,也是目前研究的主要方向。,61,目标4：控制体温、促进神经系统功能恢复,禁忌证 18 岁、孕妇、药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷、心源性休克、平均动脉压 90mmHg 体温 30 等等。,6
28、2,目前在低温治疗方面仍有很多悬而未决的问题 全身性降温与局灶性(头部)降温之优劣 目前研究集中于全身性降温治疗,然而在心脏停搏和CPR过程中,脑是最易受损且明显影响患者预后的重要器官,因此或许应优先给予头部降温 早期与晚期低温治疗之优劣 欧洲的医师通常在复苏成功半小时后开始低温治疗,美国专家研究表明,低温治疗每延迟10分钟,将造成约10%可逆或不可逆的神经细胞损伤 低温治疗持续时间 施特尔茨基于动物实验数据采用1224小时的低温治疗,但更早实施低温治疗能否缩短治疗持续时间,目前尚无定论。低温治疗最佳温度 施特尔茨采用3234,但最佳温度亦无定论,目标4：控制体温、促进神经系统功能恢复,63,
29、目标5：预测、治疗和防止多器官功能障碍,CPR,SIRS,MODS,MOF,DEAD,64,2019小结,（1）生存链四环变五环（2）取消“看、听和感觉呼吸”（3）按压频率至少100次/分，按压深度至少5cm。（4）保证每次按压后胸部回弹，避免过度通气（5）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，ABC程序改为“CAB”,65,2019小结,（6）强调连续按压的重要性，尽可能减少按压中断（7）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（8）除颤能量不变，但更强调CPR（9）胸前捶击不应用于无目击者的院外心脏骤停（10）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（
30、11）维持ROSC的血氧饱和度在94%-100%,66,2019小结,强调了生理参数监测（1）直接动脉压监测（2）呼气未CO2浓度(PETCO2)监测（3）脉搏氧饱和度(SpO2)或透皮氧分压(tcPO2)（4）有创或无创血流动力（5）血糖监测10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖,67,2019小结,强调综合的心脏骤停后处理,68,复苏成功(ROSC),脉搏和血压PETCO2 突然持续增加（通常 40 mm Hg）自主动脉压随监测的有创动脉波动,69,2019,复苏 立即启动、责无旁贷改善血液循环 增加按压、减少通气通气 避免过度、降低频率胸外按压 用力快速、持续勿断减压 提高认识、充分减压治疗性低体温 保护心脑、推荐应用药物治疗 证据缺乏、有待探索,70,珍爱生命 快乐每一天,谢谢倾听!,
