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1、大 家 好,胎 盘 早 剥,定 义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,（1）显性剥离,（2）隐性剥离,（3）混合性出血,分类,显性剥离,若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。,显性剥离,隐性剥离,若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫 壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎 盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。,隐性剥离,子宫胎盘卒中,胎盘早剥，尤其是发生
2、隐性剥离时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色燎斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。,病因和发病机制,血管病变 重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者：当底蜕膜螺旋小动脉痊孪或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。此外，妊娠中、晚期或临产后，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部分离。,病因和发
3、病机制,机械系因素 外伤、32-34周外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈。,子宫内压力骤减：未足月胎膜早破，双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。,病因和发病机制,其他因素：高龄多产、有胎盘早剥史、吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎、接受辅助生殖技术助孕、有血栓形成倾向等。,病因和发病机制,诊断,轻型：阴道出血量较多，无贫血貌 宫底不升高，仅胎盘剥离处有轻压痛 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛重型：腹痛持续性 阴道无或出血较少 贫血程度与外出血不成正比 宫底升高，子宫板块硬，压痛明显 胎心减弱甚至消失,超声及化验检查,辅助检查症状与
4、体征鉴别诊断,前置胎盘子宫先兆破裂子宫颈癌变,临床表现,度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著，胎位清楚，胎心率正常。,度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛，疼痛的程度与胎盘后积血面积多少成正比，无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不相符，宫底高度升高，胎盘附着处压痛，宫缩有间歇，胎儿存活。,临床表现,度：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，临床表现较II度重，有休克症状，休克程度大多与母血丢失成比例，子宫硬如板状，宫缩无间歇，胎位扪不清，胎心消失。,临床表现,在临床上推荐按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情的
5、严重程度 分级 标准 0 级 分娩后回顾性产后诊断 级 外出血，子宫软，无胎儿窘迫 级 胎儿宫外窘迫或胎死宫内 级 产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过50%；接近30%的胎盘早剥会出现凝血功能障碍。,胎盘早剥的Page分级,实验室检查,主要了解贫血程度与凝血功能（包括全血细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能及血电解质等）。重型胎盘早剥患者应检查肾功能与血气分析。若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验,辅助检查B超,若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血 肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向
6、羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘己与子宫壁分离时，未形成胎盘后 血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。,电子胎心监护,协助判断胎儿宫内情况，电子胎心监护可出现胎心基线变异消失，变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率减慢等。,常见并发症,弥散性血管内凝血（DIC)重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者，可能发生DIC，出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及口区血现象。,胎儿宫内死亡 胎盘早剥面积大，出血多,胎儿可因缺血缺氧而死亡。失血性休克 无论
7、显性或隐性剥离，出血量多时可至休克，胎盘早剥可致子宫肌层发生病理 改变影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后出血不可避免，必须提高警惕。,常见并发症,急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生DIC，均重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。羊水栓塞 胎盘早剥时羊水可经剥离面开放血管进入母血液循环，触发羊水栓塞。,常见并发症,鉴别诊断,前置胎盘轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴
8、别。,先兆子宫破裂往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而 胎盘早剥常是重度娃高征患者，检查子宫呈板样硬。,鉴别诊断,治疗原则,早期识别积极处理休克及时终止妊娠控制DIC减少并发症,治疗,纠正休克积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量（红细胞比容超过0.3，血红蛋白维持在100g/l，尿量30ml/l）。监测胎儿宫内情况：连续监测胎心以判断胎儿宫内情况，可疑者，也应连续监测
9、，以早期发现。,及时终止妊娠 阴道分娩 适用于0-1级患者，一般情况好，病情轻，以外出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。根据病情，必要时予缩短第二产程。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。对20-34+6周合并I级胎盘早剥的产妇，尽可能保守治疗延长孕周，孕35周前应用糖皮质激素促进肺成熟。注意密切监测胎盘早剥情况，发现异常，应行剖宫产终止妊娠。,治疗,剖宫产1、I级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；2、II级胎盘早剥，不能短时间内经阴道分娩者；3、III级胎盘早剥
10、，产妇病情恶化，胎儿己死，不能立即分娩者；4、破膜后产程无进展者；5、产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应及时行剖宫产术；若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。,治疗,并发症处理,产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、麦角新碱、前列腺素制剂等，持续按摩子宫；若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、甚至子宫切除等；凝血功能障碍：迅速终止妊娠，阻断促凝物质进入血液循环，纠正凝血机制障碍，补充血容量和凝血因子。,肾衰竭：若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，少于17ml，血容量已补足基础上，应静注呋塞米20-40mg，必要时重复，注意监测其相关指标，预防肾衰竭。若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。,并发症处理,预防,血管病变机械系因素子宫静脉压突然升高,加强产前检查，积极预防和治疗妊高症加强对高危妊娠的管理避免外伤外倒转时注意动作轻柔处理多胎或羊水过多时，避免宫内压骤然降低,谢 谢,
