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1、骨科大手术围手术期VTE的预防,骨一,主要内容,基本概念病因和危险因素流行病学诊断预防措施具体预防方案,基本概念,静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。,深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的2/3来源。,肺动脉血栓栓塞症（pulmonary throm-boembolism,PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重
2、要死亡原因。,血栓图,病因和危险因素,主要原因：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态危险因素：原发性因素、继发性因素,病因和危险因素,流行病学,诊断Wells评分,DVT诊断的临床特征评分表(Wells),总分0:低度；1-2分为中度；3分为高度,骨科手术患者 VTE 的危险分度,指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等,诊断,预防措施,（一）基本预防措施（二）物理预防措施（三）药物预防措施,（一）基本预防措施,（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及
3、咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。,（二）物理预防措施,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（VFP）,（三）药物预防措施,（1）普通肝素（2）低分子肝素（LMWH）（3）Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班（4）维生素 K 拮抗剂 华法林,具体药物,（一）普通肝素（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。,（二）低分子肝素（LMWH
4、）（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。,（三）Xa因子抑制剂（1）间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂。较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接Xa因子抑制剂：如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。,（四）维生素 K 拮抗剂（华法林）用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值
5、（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.02.5；INR3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。,（五）抗血小板药物 阿司匹林通过抗血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。,注意事项,（六）药物预防禁忌证(1)绝对禁忌证：近期活动性出血及凝血障碍；骨筋膜室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/L。肝素诱发血小板减少症，禁用肝素或低分子肝素；华法林可致畸，孕妇禁用；,（六）药物预防禁忌证(2)相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害/肿物；血小板减少（thr
6、ombocytopenia）(20-100)109/L；类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。,（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照上述内容。药物预防的具体方法：1手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12小时（硬膜外腔导管拔除后4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；2磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后 624小时（硬膜外腔导管拔除后4小时）开始应用。,预防骨科大手术DVT具体方案,3阿哌沙班2.5 mg，2次/d,口服，术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后5小时）开始使用。4.利伐沙班10 mg，1次/d,口服，术后610小时（硬膜外腔导管拔除后6小
7、时）开始使用。*对于出血风险较高，物理或药物预防血栓具有禁忌症的患者，不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE。*有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。,（二）髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照上述内容。药物预防的具体方法：1伤后12小时内开始手术者（1）术后12小时（硬膜外腔导管拔除后4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；（2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后 624小时皮下注射。（3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.02.5，勿超过3.0。,
8、2延迟手术：自入院之日开始综合预防。1）术前12小时停用低分子肝素。2）磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。3）若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。4）术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。3对有高出血风险的髋部周围骨折患者：推荐单独采取足底静脉泵、间歇充气加压装置或梯度压力弹力袜物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE。,开始预防VTE的时间和时限,骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后24 h内，初级血小板血栓稳定血凝块形成在术后8小时；越早预防出血风险越高，因此DVT的药物预防时间应当权衡风险与获益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后DVT的危险性可持续 3 个月。与TKA相比，THA术后所需的抗凝预防时限更长。对施行THA、TKA及HFS手术患者，推荐药物预防时间最短10-14天，可延长至35天。,Thank You!,
