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1、妊娠期高血压疾病诊治,汕头大学医学院第一附属医院胡瑞霞,概述,定义：妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。特征：本病以妊娠后发生高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损害，严重者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝血，甚至死亡。是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。,【高危因素】,1、初产妇2、孕妇年龄小于l8岁或大于40岁3、体型矮胖者4、多胎妊娠、羊水过多5、妊娠期高血压病史及家族史6、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性7、营养不良、严重贫血及低社会
2、经济状况。,【病理生理变化】,全身小血管痉挛是本病的基本病理生理变化。小动脉痉挛 外周阻力 血管内皮细胞损伤，通透性 体液及蛋白渗漏 血压升高 水肿 蛋白尿 血液浓缩 脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致心、肝及肾功能衰竭，肺水肿及脑水肿，甚至抽搐、昏迷；胎盘梗死，出血而发生胎盘早剥、及胎盘功能减退，危及母儿安全；血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子，导致DIC。,【诊断及分类】,诊断：1病史 有无本病的高危因素及自觉症状，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。2高血压 至少出现两次以上血压升高(收缩压140或舒张压 90mmHg)。若间隔时间4小时两次测量舒张压
3、 90mmHg，可诊断高血压。3尿蛋白 指24小时内尿蛋白含量300mg或相隔6小时两次随机尿蛋白为30mgL（定性+）。由于在24小时内尿蛋白的浓度波动很大，单次尿样检查可能导致误差，应留取24小时尿作定量检查；也可取中段尿测定，避免阴道分泌物污染尿液，造成误诊.4水肿 不作为妊娠期高血压疾病的诊断标准。注意体重异常增加表明有隐形水肿存在。,5辅助检查（1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可多次检查。（2）肝肾功能测定：了解有无肝肾功能受损。肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断
4、。重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以便及早发现并纠正酸中毒。(3)尿液检查：应测尿比重、尿常规。尿比重1020提示尿液浓缩，尿蛋白(+)时尿蛋白含量约300mg24h；当尿蛋白(+)时尿蛋白含量5g24h。,(4)眼底检查：观察视网膜小动脉的痉挛程度，是子痫前期-子痫严重程度的重要参考指标。子痛前期患者可见视网膜动静脉比值l：2以上、视乳头水肿、絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。(5)其它：心电图、超声心动图可了解心功能，疑有脑出血可行CT或MRI检查。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。,妊娠高血压疾病的分类 分 类 临床表现妊娠期高血压 BP140
5、90mmHg，妊娠期首次出现，并于产 后12 周恢复正常；尿蛋白(一)；患者可伴有上腹部不适或血 小板减少。产后方可确诊子痫前期 妊娠20周后出现BP14090mmHg，且尿蛋白300mg 24h或(+)。可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状子痫 子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释慢性高血压病 高血压妇女于妊娠20周以前无蛋白尿，若孕20周后出现并发子痫前期 尿蛋白300mg24h；或妊娠20周前突然出现尿蛋白增 加、血压进一步升高、或血小板减少(100109L)妊娠合并慢性 妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg，但妊娠期无明高血压病 显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后
6、12 周以后,子痫前期 妊娠20周后出现BP14090mmHg，且尿蛋白300mg24h或(+)。蛋白尿是子痫前期的重要依据，是妊娠期高血压疾病患者全身的小血管收缩导致肾脏血流量减少的结果，标志着孕妇的肾脏功能受到损害。临床上蛋白尿往往出现在血压升高以后，但许多研究表明肾脏病理生理变化可能在血压升高等临床症状出现以前34个月就已开始。因此血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期诊断的基本条件。近年来，国内外许多学者提出了早发型重度子痫前期(early onset severe preeclampsia)的概念，把那些重度子痫前期发生在妊娠34周前的患者称为早发型重度子痫前期。这些患者由于起病早，病情
7、严重；且此时胎儿尚未成熟，出生后成活率较低。,重度子痫前期的诊断标准：至少一条符合者可诊断1中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等2肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等3肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高4血压改变：收缩压l60mmHg，或舒张压110mmHg5血小板减少：100109L6蛋白尿：5g24h，或间隔4小时两次尿蛋白(+)7少尿：24小时尿量500ml8肺水肿9脑血管意外10血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高11凝血功能障碍12胎儿生长受限或羊水过少,【处理】,基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。治疗目的：预防
8、子痫；预防妊娠期高血压疾病严重并发症的发生；经过治疗，要求对母体以最小创伤娩出活婴。病情程度不同，治疗原则略有不同：妊娠期高血压一般采用休息、镇静、对症等处理后，病情可得到控制，若血压升高，可予以降压治疗；子痫前期除了一般处理，还要进行解痉、降压等治疗，必要时终止妊娠；子痫需要及时控制抽搐的发作，防治并发症，经短时间控制病情后及时终止妊娠；妊娠合并慢性高血压以降血压为主。,1一般处理(1)休息：对于轻度的妊娠期高血压可住院也可门诊治疗，但子痫前期患者建议住院治疗。保证充足的睡眠，取左侧卧位，每日休息不少于l0小时。(2)密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。每日测
9、体重及血压，每日或隔日复查尿蛋白。定期监测胎儿发育状况和胎盘功能。(3)间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。(4)饮食：应包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄人。,2镇静 对于重度的子痫前期或子痫患者，需要应用较强的镇静剂，防治子痫发作。(1)地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。(2)冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。由于氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少、胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，故现在一般不主张使用冬眠药物，仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。(
10、3)其它镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前慎用。,3解痉 治疗子痫前期和子痫的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解临床症状，控制和预防子痫的发作。首选药物为硫酸镁。用药方案：静脉给药结合肌内注射：静脉给药：首次负荷剂量25硫酸镁10ml+l0葡萄糖液20m1，缓慢静脉注入，510分钟推完；继之25硫酸镁60ml+5葡萄糖液1000ml静脉滴注，滴速为l2g小时；根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25硫酸镁20ml+2利多卡因2mL，臀肌深部注射，每日l2次。每日总
11、量为2530g。用药过程中监测血清镁离子浓度。正常孕妇血清镁离子浓度为075lmmolL，治疗有效浓度为l73mmolL，若血清镁离子浓度超过3mmolL即可发生镁中毒。,毒性反应：首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。用药前及用药过程中应注意以下事项：定时检查膝反射是否减弱或消失；呼吸不少于l6次分钟；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10葡萄糖酸钙l0mL；肾功能不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度。,硫酸镁用药的反指征：
12、（1）心脏传导阻滞，心肌损害；（2）严重肾功能不全，肌酐清除率20%；（3）肾功能损害、重症肌无力患者慎用。,4降压 目的为延长孕周或改变围生期结局。1)指征：血压160110mmHg，或舒张压 110mmHg或平均动脉压140mmHg者；原发性高血压患者合并妊娠时的继续用药。2)降压药物选择原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。,(1)肼苯哒嗪(hydralazine)：为妊娠期高血压疾病的首选药物。主要作用：扩张周围血管而降低血压，并可增加心输出量，有益于脑、肾、子宫胎盘的血流灌注。降压作用快、舒张压下降较显著。有心脏病或心力衰竭
13、者，不宜应用此药。(2)拉贝洛尔：为、肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。副反应为头皮刺痛及呕吐。,(3)硝苯地平(nifedipine)：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。与硫酸镁有协同作用。(4)尼莫地平(nimoldipine)：亦为钙离子通道阻滞剂，其优点在于可选择性的扩张脑血管。(5)甲基多巴(methyldopa)：是妊娠期最常用于高血压的药物，是母儿长期安全性的唯一降压药物。可兴奋血管运动中枢的a受体，抑制外周交感神
14、经而降低血压，不影响子宫胎盘或胎儿的血流动力学，妊娠期使用效果较好。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。,(6)硝普纳(sodium nitroprusside)：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。产后血压过高，其他降压药效果不佳时，方考虑使用。用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率。(7)硝酸甘油：主要松弛静脉，也松弛动脉及血管平滑肌。低剂量降低前负荷，大剂量降低后负荷。是一种快速作用的强效降压药。通过输入泵给予。大剂量静脉给药可引起正铁血红蛋白症。,(8)
15、肾素血管紧张素类药物：可导致羊水过少、胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压，妊娠期应禁用。,5扩容1）原则：不常规扩容；严格掌握扩容指征和反指征；扩容时须严密观察生命体征，防止出现心衰、肺水肿等严重并发症。2）指征：严重的低蛋白血症、贫血、有明确血液粘稠（全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6）或血容量不足的证据。3）反指征：心功能不全、早期心衰、夜间端坐呼吸，肺水肿；全身严重水肿、视网膜水肿、脑水肿；肾功能不全，慢性高血压病。4）常用扩容剂：白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐-40、平衡液（尽量选择胶体并严格控制剂量）,6利尿药物 一般不主张应用1）指征：全身性水肿、急
16、性心力衰竭、肺水肿、或血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。可疑脑水肿，如剧烈头痛、恶心、呕吐等。视网膜水肿，表现为视物模糊，并经眼底检查证实者。扩容后每小时尿量30ml，用利尿剂以鉴别是否存在肾功能不全。2）常用利尿剂：首选呋噻米，但长时间使用需注意监测电解质。甘露醇，肾衰、肺水肿、肺淤血时禁用。,7适时终止妊娠 终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。(1)终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟；子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止
17、妊娠；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。,(2)终止妊娠的方式 1)引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产。第一产程应密切观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息。第二产程应以会阴后侧切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短第二产程。第三产程应预防产后出血。产程中应加强母儿安危状况和血压监测，一旦出现头昏、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即以剖宫产结束分娩。2)剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，合并羊水过少，或已有胎儿窘迫征象者。产后子痫多发生于产后24小时内，最晚可在产后l0天发生
18、，故产后应积极处理，防止产后子痫的发生。,(3)延长妊娠的指征：孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化；孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好，羊水轻度过少，超声测量显示无舒张期脐动脉血返流；重度子痫前期患者经治疗后血压下降；无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。,8子痫的处理 处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。(1)控制抽搐：25硫酸镁l0ml加于25葡萄糖液20ml静脉推注(5min)，继之用以2gh静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物如地西泮，控制抽搐；20甘露醇250ml快速
19、静脉滴注，降低颅内压。.(2)血压过高时给予降压药。(3)纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予适量的4碳酸氢钠纠正酸中毒。,(4)终止妊娠：抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。(5)护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤，防止窒息，防止坠地受伤，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量(应保留导尿管监测)等。(6)密切观察病情变化，及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。,【预测】,预测方法均在妊娠中期进行，预测阳性者应密切随诊。1平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)妊娠2
20、028周进行。计算公式为MAP=(收缩压+2舒张压)3。当MAP85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。当MAP140mmHg时，易发生脑血管意外。2翻身试验(roll over test，ROD)妊娠2832周进行。孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧，5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位增加20mmHg以上，提示有发生子痫前期倾向。3血液流变学实验 低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压病的基础。当血细胞比容035，全血粘度36或血浆粘度16时，提示有发生子痫前期倾向。4尿钙测定 妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低。尿CaCr比值的降低早于妊娠期高血压疾病的发生，若004，有预
21、测价值。,患者李某，女性，30岁，家庭妇女，因停经34+周，头昏头痛3天，抽搐一次，于06年12月1日2Am急诊护送入院。患者孕期无定期检查，2周前开始出现双下肢浮肿，无伴头昏头痛及视物模糊，3天前开始出现头晕头痛及眼花，双下肢浮肿加重，今晚8点无诱因在家抽搐1次，送当地医院就诊，检查发现血压明显升高，转诊我院。既往否认高血压、心脏病、糖尿病及肺肝肾疾病史。28岁结婚，第一胎顺产，据诉当时医生诉其血压较高，但具体血压不明，产后未复查血压。入院查体：T36.5摄氏度，P90次/分，R18次/分，BP160/105mmHg。车送入院，自动体位，神志尚清，头颅五官端正，心肺（-）。腹膨隆，肝脾触诊不
22、满意，双下肢浮肿（2+）。产科情况：宫高30cm，腹围93cm，无宫缩，胎方位LOA，胎心音140次/分，胎膜未破，肛查宫口未开，先露S-3。入院急查尿蛋白（+）。,孕妇陈某，女性，22岁，已婚，家庭主妇，因“停经35+周，双下肢浮肿1+月，加重5天”于2006-12-25入院。孕期在当地私人诊所定期产检，未诉异常。患者于1+月前无明显诱因出现双下肢水肿，并逐渐加重，近5日来水肿加重明显，并出现眼睑稍浮肿，伴有头晕、耳鸣，不伴视物模糊，无抽搐。曾到当地私人诊所产检，发现血压升高至140/90mmHg，予口服降压药（具体用药不详），效果差。既往否认糖尿病、高血压及肝肾疾病等。入院体检：T36.5，P76次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，步行入院，自动体位，神志清，头颅五官端正，心肺（-）；腹膨隆，肝脾触诊不满意，肠鸣音4次/分，浮肿+。产科情况：宫高26cm，腹围91cm，未及宫缩，胎心音140次/分，胎膜未破，未肛查。辅助检查：06年12月25日我院查尿常规：PRO 3+。查B超示：1.宫内单活胎，BPD 8.6cm，LOA；2.正常羊水量；3.胎儿脐带绕颈一周。,
