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1、病历质量检查中问题病历分析,一、优秀病历,优秀病历总体表现为：病历书写规范、逻辑性强；病史记录详实、认真；病程记录及时、准确，有分析、有讨论，能够较详细的反映出病情变化及诊疗全过程；科主任能认真审签病历，指导治疗；抢救治疗水平较高；纠纷防范意识强。,二、存在的问题,1.病历中普遍存在的问题：在病 历检查中发现许多科室存在各种表格 填写不全或无医生签字等问题，也是 易引起不必要医疗纠纷的隐患。,2.病史描述过于简单；病程记录前后矛盾主要表现为与本次疾病发病相关的病史描述过于简单或无任何记载；病情记载前后矛盾，逻辑混乱，主诉、现病史、查体、辅助检查、病程记录和护理记录等前后矛盾。,3.抗菌素应用不
2、合理此次病历检查发现，不合理应用抗菌素现象与历次检查相比有明显好转，但在个别病历中乱用抗菌素现象仍较严重，更换抗菌素随意性强，既不做药敏，也不说明理由；或未根据药敏和病人情况变化及时调整抗菌素。,3.治疗、处置不当 此次病历检查发现个别医生对病情严重程度估计不足或处置不及时、不得力或在治疗中没有严格的按照医疗原则办事，延误了病情，有的甚至可能导致了不可挽回的严重后果。,4.病情发生变化，缺乏分析、追踪及处理 主要表现为病人病情发生变化时，对病情演变和严重程度估计不足，在病程记录中缺乏对病情的分析，同时即未密切观察病情变化，也未及时请相关科室会诊，延误了治疗。,5.辅助检查结果无记载或未分析仅简
3、单的记录数值,6克隆病历现象仍不同程度存在 模板病历在一定程度上起到了规范病历书写，节约时间的作用，但也带来了不可避免的弊端克隆病历。针对克隆模板病历现象，在历次病历检查总结中曾反复强调。但仍有一些科室的病历程度不同地存在克隆的问题，导致病历与病人病情及其它内容完全不一致。,三为了提高病历质量，今后在病历书写上应注意以下几个问题,1.在病历书写中，入院记录、首次病程、检诊记录、出院/死亡记录等记录之间，普遍存在的复制痕迹较重的问题；2.病例特点应着眼于诊断，要有高度的归纳和提炼，但多数病历仅仅是现病史和体格检查的复制和罗列；,3.少部分病历诊断不准确、依据不从分或根本不成立，有的甚至涉及到本专
4、业疾病亦是如此；此外没有明确诊断的疾病鉴别诊断不够；4.主任查房记录流于形式，加入了许多入院记录或首次病程记录中的症状、体征和治疗原则等内容，真正的主任指示所占比重极小。,5.死亡报告摘要部分过于烦琐，复制了许多入院记录的内容；诊断之前的部分应尽可能精练，重点应放在进一步确诊、治疗、病情演变及抢救上。6.死亡原因分析，许多医生列出基础疾病或写呼吸、循环衰竭，不准确，应分析直接导致死亡的疾病、并发症或突发因素。,7.会诊质量参差不齐，会诊记录格式不统一，少数字迹难以辨认，申请会诊记录有的太简单，有的会诊记录无医生签名或不写会诊时间。8.病历首页漏填院内感染、药物过敏及填写抢救次数、天数不准确等现象仍不同程度的存在。,谢谢！,
