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1、临床医师视角：临床微生物室在感染病诊治中的角色,杨 帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所,宗旨,病原学检查是抗感染治疗的基石，对提高疗效、改善预后、降低费用和减少不良反应极其重要；临床微生物实验室是临床的重要“情报部门”，是抗感染治疗的“眼睛”；希望通过临床实例的分析，让临床微生物工作者更为感性地理解临床医生进行抗感染治疗的思路和需求；临床与实验室的充分沟通有助于改善双方工作；,抗感染治疗的基本思路,临床诊断 临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素 病原诊断：何种病原体？药效学 流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性 病原学检查：培养、药敏药物动力学 药物和给药方案选择
2、保证在感染部位达到并维持治疗浓度；PK/PD模式；其他 患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经济学，文化背景,两种治疗,经验治疗(empirical therapy)推测可能的病原体及敏感性选用药物；建立在流行病学资料之上（耐药监测资料是重要参考）；建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；病原治疗(目标治疗，target therapy)根据病原学诊断、药敏选择药物，理想之选；医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；积极、及时、富有技巧留取标本非常重要；一些培养结果的可靠性值得怀疑；临床微生物室起关键作用
3、；,病例一,患者女性，73岁，1周前因“咳嗽、咳痰5天，发热3天”就诊，PE：体温39.6，双侧肺底闻及湿罗音。辅助检查：血常规WBC 13.5 109/L，N 90%；胸片示“两下肺炎”。门诊先后予以头孢唑林5g Vgtt qd3天、克林霉素1.2g vgtt bid 2天和头孢他啶2g Vgtt bid3天治疗，因症状、体征无明显改善而入院治疗。问题：请明确诊断；可能的病原体有哪些？既往治疗为何无效；提出合理抗感染治疗方案。,点评,诊断：社区获得性肺炎社区获得性肺炎病原体：肺炎链球菌（30%50%）；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、
4、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；医院获得性肺炎主要病原体：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖非发酵G-菌；金葡菌（MRSA为主）；区分医院与社区获得性感染至关重要：不仅病原体构成迥异，且耐药程度迥异；,点评,国内CAP病原检出率低最高约40%50%，国内尤低，且培养出大量寄殖菌如表皮葡萄球菌、念珠菌等，误导临床；治疗前用过抗菌药；基于习惯和费用的原因临床医生不送检；苛养菌，培养基特殊；血清学检测昂贵，较少开展；微生物人员对某些细菌不能识别（卡他莫拉菌）；提高检出率有待临床与实验室共同努力；,点评,头孢唑啉给药方案错误：一天一次给药 内酰胺类药物为时间依赖性抗
5、菌药；临床疗效取决于TMIC时间（至少40%）；半衰期短，多数在1h左右甚至更短；除头孢曲松（半衰期78h）外均因多次给药；剂量过大 头孢唑啉有肾毒性；患者为老年女性，每日剂量应为4g；,点评,不推荐将克林霉素单独治疗呼吸道感染：肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性；仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染；但实际工作中被大量应用，亟待纠正这一错误！克林霉素剂量错误：成人静脉给药剂量应为0.61.2g/日；大剂量快速滴注可导致神经肌接头阻滞（血压下降、呼吸麻痹）；易导致伪
6、膜性肠炎;,点评,同类抗菌药抗菌谱、代谢亦有差异，CLSI推荐不同部位、标本不同细菌药敏抗菌药品种对此有充分考虑；头孢他啶对肺炎链球菌等链球菌科细菌作用较差，一般不用于社区肺炎经验治疗：第三、四代头孢菌素特点,点评,治疗考虑：充分兼顾肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和不典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）；对前三者有效：二代头孢，头孢噻肟or头孢曲松，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦；对不典型病原体有效：大环内酯、氟喹诺酮、多西环素；呼吸道氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星（有别于对肺炎链球菌作用差的环丙沙星、氧氟沙星）；备选方案：头孢噻肟or头孢曲松+大环内酯类；
7、头孢噻肟or头孢曲松+氟喹诺酮类；单用呼吸道氟喹诺酮类；,病例二,患者男性，46岁，以“重症肝炎、肝硬化、肺炎”入院，先后经哌拉西林-三唑巴坦、泰能治疗后体温下降至正常，咳嗽、咳痰明显好转，胸片提示“炎症大部吸收”，但2次痰培养为“烟曲霉”。遂请会诊解决一下问题：该患者是否需要抗真菌治疗；如果需要抗真菌治疗，如何制订避免或减少肝功能损害的方案；,点评,呼吸道标本的意义痰培养意义：受上呼吸道寄殖菌干扰；合格痰标本：涂片WBC25/L 上皮10/L推断诊断；仅结核分枝杆菌、军团菌等少数病原菌可确诊；PSB与BAL（半定量）：更为可靠，但为侵入检查；本例无证据支持深部真菌感染，无须抗真菌治疗如证实肺
8、曲菌病，治疗困难，各类抗真菌药均有一定程度肝损害，且部分品种价格昂贵；痰涂片应成为基本操作；,点评,综合各种信息判断污染、寄殖与感染，不可完全依赖培养结果；临床上仅因为培养阳性而导致滥用抗菌药物的情况屡见不鲜，反面典型举例：咽拭子（凝固酶阴性葡萄球菌）痰培养（凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌属）血培养（凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阳性杆菌）粪便培养（念珠菌属）阴道分泌物（革兰阴性杆菌，肠球菌）实验室要提供适当提示，注意避免误导临床；,点评,正常菌群-造成混淆的因素皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆
9、菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌,点评,肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌；前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属；阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌；,某地医院10名患者白内障手术后发生眼内感染，到复旦大学附属五官科医院善后处理，10名患者术前及术中获得的眼内分泌物培养均发现铜绿假单胞菌，同时部分病例分明物培养尚发现甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球
10、菌和蜡样芽胞杆菌，问哪些菌应视为病原菌，应如何治疗？,病例三,分析,风险评估：眼内感染进展迅速，危害极大，应积极处理；信其有，不信其无，尽量覆盖分离菌；铜绿假单胞菌、蜡样芽胞杆菌都是眼部感染的重要病原体，凝固酶阴性葡萄球菌也不能排除；实验室应注意在某些部位某些细菌有特别意义，不要视为污染或寄殖；遗憾未进行分子流行病学调查追踪感染源；,病例四,患者男性，78岁，因“胃癌胃大部切除术”后第5天，发热2天，体温38.3，体检：手术切口红肿，有少量脓性分泌物，余（-）；血常规：白细胞15000109，中性粒细胞90%；予青霉素G 640万U vgtt q12h 治疗4天体温不退，伤口红肿加剧，分泌物增
11、多，遂送分泌物培养并继续原方案治疗，至青霉素治疗第8天培养报告为金黄色葡萄球菌，药敏结果：青霉素 耐药，头孢唑啉 敏感，苯唑西林 耐药，氨苄西林/舒巴坦 敏感，庆大霉素 耐药，SMZ-TMP 耐药，红霉素 耐药，万古霉素 敏感，利福平 敏感。问：既往治疗有何不妥；提出抗感染治疗方案；,分析,手术伤口感染病原菌主要为葡萄球菌与G-杆菌，目前90%甚至更多葡萄球菌产青霉素酶，医院感染常为MRSA；用青霉素治疗手术伤口感染是糟糕的选择（几乎管不住任何病原体），但却是外科医生常犯的错误，缘于不了解耐药变迁趋势（常态化的耐药监测资料公布有助于临床医生的正确认识）；本例中金葡菌对苯唑西林耐药，为MRSA，
12、应视为对全部内酰胺类药物耐药（实验室遵循CLSI标准报告可避免临床医师错误用药）；可予万古霉素or去甲万古霉素+磷霉素or利福平；,病例五,患者男性，46岁，“脑出血血肿清除术后高热伴头痛、呕吐5天”。辅助检查：csf WBC1500106/L，Glu 0.5 mmol/L，蛋白1200mg/L；CT提示56cm脑脓肿伴广泛水肿；脑脊液（引流管）培养为MRSA。根据药敏予去甲万古霉素0.8g vgtt Bid+克林霉素1.2g vgtt Bid治疗10天症状及头颅CT无改善，请华山医院抗生素所会诊，主管医师希望了解：为何疗效不理想？有何更好药物？治疗方案？,点评,首先要确定病原学诊断是否正确，
13、予腰穿查csf革兰染色涂片和培养，涂片发现革兰阳性球菌，亦符合神经外科手术后病原组成，MRSA感染诊断获间接支持；治疗失败原因：去甲万古血脑屏障通透性不够，克林霉素几乎不能进入脑脊液；予停克林霉素，保留去甲万古，联合磷霉素8g vgtt Bid和利福平0.6 po Qd(空腹，早餐前2-3h），5天后患者症状明显改善；及时并富技巧地明确病原诊断可提高疗效，节约成本、减少不良反应；微生物室一项技术含量不高、费时数分钟且收费低廉的工作：拯救了患者生命；也救了临床医生；还是涂片；,病例六,患者女性，54岁，4天前因“尿痛、尿急1天，半年内有类似发作3次”就诊，诊为“反复发作性尿路感染”，予以中段尿培
14、养检查，并左氧氟沙星0.2g po bid治疗。患者经4天治疗后症状和尿常规改善，但尿培养报告为“大肠埃希菌，10万cfu/ml，对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸耐药，对头孢他啶、阿米卡星、亚胺培南敏感”。问：是否需要换药；今后治疗方案；,分析与点评,不需要更换药物：氟喹诺酮类药物在尿液中浓度可达1000mg/L以上，而其临界浓度在12mg/L之间，这就是为什么国内尿感主要病原菌大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高达50%以上，但氟喹诺酮类仍是尿感最常用药物且多数情况下有效原因；仍提倡选用敏感药物，但如临床以显示有效，完全可以继续给药（因为还有上述理论基础）；继用左氧氟沙星，总疗
15、程2w；注意停药后随访；敏感与耐药非绝对，应结合药代考虑：本例和上一病例从正反两方面证明该观点；,病例七,患者男性，68岁，身高165cm，体重60kg。因“慢性肾功能不全”每周血液透析3次。最近1周出现发热，体温最高达39.8，血培养为“金黄色葡萄球菌”，Cr为660mol/L，予万古霉素0.5g qd、磷霉素6g bid，在第7天查万古霉素血药谷浓度为60mg/L请：估算患者的内生肌酐清除率；调整给药方案。,分析,标准体重（kg）（140-年龄）男性肌酐清除率（ml/min)=72Cr(mg/dL)女性=0.85以上值肌酐值单位换算：mol/L88=mg/dL标准体重=（身高-100）0.
16、9（男）/0.85（女）；（国内男性：身高-105，女性：身高-110）如体重超过标准体重的30%者的体重值应为：标准体重+0.4（实际体重-标准体重）；,点评,该患者ccr估算值为8ml/min；患者谷浓度偏高，调整为1g qw给药，停药1周后给药（万古霉素正常人剂量1g q812h，血透不能清除）；一些药物主要经肾脏排泄，在肾功能损害时排泄明显减少，应及时调整剂量；离开患者生理、病理状况讨论剂量极其危险！微生物检查报告推荐给药剂量不合理也无必要；,病例八,患者男性，72岁。腹腔手术后发热，体温最高39.5，考虑腹腔感染予美罗培南1g vgtt q12h，其后4天患者尽管一般情况有所改善，但
17、每日约7pm仍有畏寒、寒战和高热（最高40）。期间患者胸片见小范围渗出；血培养阴性；血常规WBC 8.9109,N 87%；尿常规WBC 40/HP（留置导尿管）。分析何原因导致治疗效果不佳？,分析,经认真询问病史、体检及分析相关检查，认为肺部感染、尿路感染不能解释高热，也排除药物热；发现发热时间距早晨给药后1011小时给药方案导致TMIC过低？改予美罗培南0.5g vgtt q6h，当日未有寒战，最高体温仅为38；内酰胺类药物的给药方案对疗效影响甚大！,病例九,患者男性，25岁。因“发热3周，高热、寒战1周”入某三甲医院。患者2年前因胸主动脉瘤（马凡综合症），行“胸主动脉、主动脉瓣置换术”，
18、本次入院后心超发现主动脉瓣瓣周漏及赘生物，但多次血培养均阴性，诊断为感染性心内膜炎，先后予以头孢曲松+庆大霉素、哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南+万古霉素治疗一周余无改善，请抗生素所会诊。,分析,患者为人工瓣膜心内膜炎（PVE），但手术时间超过一年，病原体应以链球菌科细菌常见，葡萄球菌、革兰阴性菌等亦可见，但此前治疗方案覆盖了前述病原体，因此考虑：剂量（患者体重80kg）、疗程不足，万古霉素对葡萄球菌MIC值2？加大改美罗培南1g q6h，停万古霉素、予利奈唑胺；真菌等少见病原菌？复血培养，查G试验、GM试验；按以上方案治疗5天，主管医生电话告知高热、寒战无改善，G试验值2000，咨询下一步诊疗方
19、案：病原菌念珠菌属（可能大），曲霉（较少见），假阳性？催促实验室完成GM试验；建议立即加米卡芬净150mg vgtt qd（念珠菌属感染首选，价格相对便宜）；,分析,2天后转复旦大学附属中山医院心外科：赫然发现转院前未用米卡芬净；急症手术（清创、换瓣、换主动脉）9小时；GM试验1.7；建议立即加米卡芬净150mg vgtt qd+伏立康唑；治疗中：出现腰椎播散病灶；切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染；预后：切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染；联合治疗后6周后（3W体温正常）；单用伏立康唑口服6周，腰椎病灶消失；,点评,经验与教训：熟悉流行病学；重视病原学检测；走一步、看两步，为
20、可能的治疗失败留后手；与实验室的沟通极为关键，本病例中实验室为临床的艰难决策作了有力支持（血清学、培养、病理）；必要的果断；,病例十,患者男性，56岁，贲门癌手术后1月余，术后持续高热，术后并发肺炎，经头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南等治疗，近期咳痰减少，但体温进一步上升，最高40.5，血常规WBC21.8109/L，N96%，胸片提示“两肺炎症有所吸收，双侧少量胸腔积液”。问：应对诊疗作何检讨？尚要进行哪些检查？如何调整治疗方案？,分析,重新考虑诊断：是否还有其他感染？患者有静脉导管静脉营养高度怀疑血流感染既往抗菌谱未覆盖MRS等G+球菌检查：血培养调整治疗：保留亚胺培南 加用万古霉素
21、拓宽视野，思路不被已有发现局限、迷惑其他例子：肝脓肿有时仅有呼吸道症状,病例十一,患者女性，53岁，因“尿频、尿急、腰痛、寒颤伴发热3天”就诊，体温最高达39.6oC，查血常规：WBC 15.5109/L，N 86%；尿常规：WBC100-150/HP。入院后予头孢噻肟2g bid 治疗，3天后体温逐渐下降至正常，但体温持续正常8天后又趋上升，最高达40 oC，查血常规WBC3.5109/L，N 73%，E10%，尿常规：WBC5-10/HP。请问:是何原因造成体温正常后又升高？如合理处理？,分析与点评,药物热，依据：体温先降后升血常规白细胞下降至正常或更低，嗜酸粒细胞升高治疗合理尿常规提示尿
22、感缓解用药时间在7-10天左右根据经验该患者感染反复可能性小 处理：停药多向思维很重要,患者女性，30岁，因“发热3周”就诊，既往有风心、二尖瓣狭窄病史；辅助检查：血常规WBC 13.5 109/L，N 90%，Hb9.2g/L；心超发现二尖瓣赘生物。血培养2次为金黄色葡萄球菌，纸片药敏：青霉素R，苯唑西林 R，红霉素R，克林霉素R，环丙沙星R，庆大霉素R，万古霉素R，利福平S。临床诊断为“感染性心内膜炎”。主管医师困惑于细菌高度耐药请会诊指导用药。,病例十二,点评,要求重复培养与药敏试验：国内尚无经证实VRSA（尽管不少耐药监测报告存在 VRSA），VRE少见；万古纸片扩散差，导致误差，耐药
23、株必须经MIC或E-test确认；全球至今仅发现10株VRSA，均有万古霉素反复应用史；临床微生物工作者应明白一些结果的意义和分量，不可犯这种低级且吓人的错误；患者系社区感染，VRSA可能极小；按MRSA处理，予万古霉素+利福平；,病例十三,患者女性，35岁，体检发现尿常规WBC300/mm3，接受左氧氟沙星、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等多种抗菌药物治疗3周无改善，遂到我科门诊就诊。经反复追问病史，患者否认有尿路刺激症，相应体征亦阴性。如何进一步诊治？,分析,发现既往尿常规还有上皮细胞升高（50-80/mm3);询问患者发现所留尿标本非中段尿；瞩患者清洁局部后留取中段尿，尿常规报告正常；排除
24、尿路感染，瞩患者妇科就诊排除阴道炎；点评：细节极其重要；需要确保标本合格（不仅仅是微生物学标本）；医生不仅要准确诊断疾病，还要善于排除疾病；,临床医师对临床微生物实验室的期望与建议,积极与临床沟通：实验室与临床是2个密切相关环节，各有其局限；微生物检测结果应与临床其他信息（病理、影像学、治疗反应等）相印证；信息因交流而增值；有助于临床与实验室共同提高；实验室应该积极回应临床的问题和需求；沟通内容：临床需要什么；实验室能做什么；指导临床提供合格的标本（防止garbage in,garbage out)；体察临床对于快速病原诊断的需要，及时提供报告：理解病人水深火热；医生也水深火热；,临床医师对临
25、床微生物实验室的期望与建议,开展更多的检测，满足临床需要：真菌检测（培养，G、GM试验，肺孢子菌）；不典型病原体；病毒；特殊措施：床旁采样，及时接种，标本离心、研磨、超声处理，各类涂片，特殊培养，分子生物学技术；为判断分离菌临床意义（感染、寄殖、污染）提供信息：标本质量；菌落数；是否纯培养；是否该部位寄殖菌；多部位、多次培养是否一致；与镜检、血清学是否一致；与病理、影像学、治疗反应是否一致；,临床医师对临床微生物实验室的期望与建议,系统分析本院、本地区细菌耐药性变迁趋势，定期公布耐药监测结果，为临床医生抗感染治疗（经验治疗）提供重要依据：帮助临床医生正确解读细菌耐药性资料：样本代表性群体与个体
26、严谨的推断,样本的代表性,细菌耐药性因时间、地区、医院、科室迥异；国内成规模耐药监测资料：主要来自中心城市一流教学医院（导致耐药的高危因素多）；病原菌以医院感染分离菌为主；ICU等耐药高发科室标本比例高；常常为抗菌治疗后送检标本；寄殖菌占很大比例；可能导致对耐药情况的高估；应考虑：监测资料提供的信息能否外推到当前的患者？,群体与个体,耐药监测资料是对群体的描述；常用参数包括敏感率、MIC范围、MIC50、MIC90等；个体间敏感性差异大；医院获得性感染病原体可能很敏感；社区获得性感染病原体可能很耐药；经验治疗其实是建立在概率权衡上，保证高有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；目标治疗（根据
27、具体患者的培养和药敏报告）最为理想；,群体与个体,严谨的推断,“对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用”；葡萄球菌对青霉素G耐药率90%，停用青霉素G？正确观点：青霉素G不宜用于葡萄球菌治疗（除非药敏提示敏感），但仍是治疗链球菌、螺旋体等感染的重要药物；,临床医师对临床微生物实验室的期望,遵守基本规范，术语准确：国内医务人员经常无视一些基本规范（如违反CLSI，任意增减药敏试验受试药物品种，受商业影响？）；使用标准细菌名和抗菌药物通用名，不要出现利氟沙星（左氧？）、吗啉恶唑（利奈唑胺？）之类的雷人术语；提供准确的信息，避免错误的信息；离谱错误：念珠菌与抗细菌药，氨曲南与G+，万古与G-，未经确认试验报VRSA；给公认寄殖菌做药敏；实验室不知道自己在干什么；扬长避短，有所为有所不为；,让我们做的更好！,谢 谢！,
