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1、产科出血的处理-经验与教训,上海市第一妇婴保健院段涛,临床的发展趋势,3P Predict 预测 Prevent 预防 Personalized 个性化,产科的主要任务,4P/5PPreeclampsia 子痫前期 Postpartum hemorrhage 产后出血Preterm birth 早产Problems associated with birth 分娩并发症Prenatal diagnosis and therapy 产前诊断和治疗,产科的主要任务,4P/5PPreeclampsiaPostpartum hemorrhagePreterm birthProblems associa
2、ted with birthPrenatal diagnosis and therapy,3P Predict Prevent Personalized,产科医生如何才能“常年河边走，就是不湿鞋”,导师语录：“三性、两戒”原则性灵活性主动性一戒盲目观察二戒轻举妄动,段涛语录：PROMPT Predict（提早）预测 Recognize（及时）发现 Observe（严密）观察 Manage（积极）处理 Patient Transfer（妥善）转运,过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力-盲目观察,1.没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办？试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于
3、6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含100mg/dl。2.如何依靠临床症状判断出血量？出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出现休克症状(1500ml)出血40%BP下降,出现重度休克(2000ml),过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力-盲目观察,3.血压不够低就没有问题了吗？4.超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？5.补充血容量：多少算够？临床要求达到两个“100”,两个“30”收缩压100mmHg,心率30ml/hr，HCT 30%。,产科医生要主动，不盲动，才会不被动-轻举妄动,产科医生的特
4、点：Just Do It!其实我们更应该：多看（观察），多说（沟通），少做（少干预）但是：该出手时就出手Surgery earlier rather than late Hysterectomy early rather than late(GRADE B),RCOG推荐处理方法,Once PPH has been identified,managementinvolves four components,all of which must be undertaken SIMULTANEOUSLY:产后出血的处理涉及以下4个方面，必须同时操作Communication（沟通）Resuscita
5、tion（复苏）Monitoring and investigation（监测与检查）Arresting the bleeding（止血）,产后出血的处理原则,REACT Resuscitations 复苏 Evaluation 评估 Arrest hemorrhage 止血 Consult 诊断 Treat complications 处理并发症段涛语录：产科成功的金科玉律是永远要提早一步！,Resuscitation 复苏,HOTHead down tilt 头低位Oxygen by mask,8 Liters/min 面罩吸氧，8升每分钟Transfuse 输注两条静脉通路，14 G 针
6、头 晶体(eg Hartmanns)胶体(eg Gelofusine)补液超过 3.5 升后,如果没有交叉配血，输O型血；如果有交叉配血，输交叉配血。,Evaluate 评估,监测实验室及生命指标：血液常规检查 凝血功能检查 T，P，R，BP ECG，氧饱和度导尿管:尿量/hrCVP 讨论是否转 ICU,M0PPABE按摩子宫(massage)缩宫素(oxytocin)前列腺素(Prostaglandins)欣母沛临床用药时机：外婆/妈妈/女儿的故事填塞纱布(uterine packaging)子宫动脉结扎(artery ligation)B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolizat
7、ion),Arrest Hemorrhage 止血,用药时机-胎盘因素&宫缩乏力,缩宫素的应用,需持续滴注，半衰期短60U受体饱和作用温和对子宫下段无效O,O,O My God!,PPH 产后出血,PPH postpartum hemorrhage 产后出血PPH panic panic hysterectomy 恐慌！恐慌！切除子宫！PPH prostaglandin prostaglandin happiness 前列腺素前列腺素 皆大欢喜,VIIa因子治疗有用吗?,VII(rFVIIa)原来用于治疗血友病，后来被尝试用于各种不可控制的出血，包括不可控制的产后出血建议剂量90microgr
8、ams/kg，效果不佳可于1530分钟后重复使用 但是只有当PPH 病人的血小板大于20 x 109/l和纤维蛋白原大于1g/l 时才建议使用 rFVIIa,产后出血导致死亡的主要原因,TOO LITTLE&TOO LATE Too Little:静脉补液，缩宫素，血液，凝血因子 Too Late:前列腺素、复苏、输血、决定手术、叫上级医生、叫麻醉师,出血性休克“30法则”,出血30%中度休克心率增加 30 bpm呼吸 30/min收缩压下降 30 mm Hg尿量 30%,全子宫/次全子宫切除,严重低血压 20-30 min尽管采取了其他手术治疗，持续失血(3 L)输血后效果不佳ECG 改变前置胎盘/胎盘植入出血DIC/Washout phenomenon 无法得到凝血因子,大量无法控制出血的原因,消耗性凝血障碍过度纤溶稀释性凝血功能障碍低体温凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障碍多输血综合征血小板和凝血因子消耗殆尽代谢改变酸中毒,上海第一妇婴保健院 段涛,
