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1、COPD常见合并症的现状及治疗进展,仅供医疗专业人士参考68,111.0222014.1.3-2015.1.2,目 录,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，同时伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加1COPD是当前全球第4位的死亡原因COPD是唯一一种致死率持续上升的常见疾病2,COPD概述,1 Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Updated 2013.2
2、Gross NJ,et al.Novel Antiinflammatory Therapies for COPD.CHEST,2012,142(5):13001307.,有害气体和颗粒,肺、气道炎症细胞聚集 炎症介质释放,抗氧化物,氧化应激,COPD 病理变化,机体修复机制,蛋白酶,抗蛋白酶,COPD发病机制：以气道炎症为中心,陆再英,钟南山.内科学（第7版）.北京:人民卫生出版社,2008:63.,COPD病理改变：以气道炎症为核心的机制,Kardos P,et al.Tackling COPD:a Multicomponent Disease Driven by Inflammation.
3、MedGenMed.2006;8(3):54.,COPD的病理机制中，肺部炎症是导致COPD结构改变的核心机制。由于肺部炎症引起气流受限和过度通气，从而导致呼吸困难和急性加重次数增多。,目 录,COPD和肺癌具有某些相同的发病危险因素，如吸烟、男性、高龄、粉尘颗粒长期接触等COPD合并肺癌的发病机制：遗传背景 慢性炎症反应,COPD合并肺癌的发病机制,周洁白.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的发病机制研究进展.中华结核和呼吸杂志,2012,35(4):288-230.,研究表明，40%-70%的肺癌患者合并COPDCOPD患者一旦罹患肺癌，其疾病进展比非COPD患者快，合并COPD的肺癌患者比无COP
4、D的肺癌患者预后差,对于COPD合并肺癌患者应予以重点关注,林辛锋,等.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊治概况调查.中华医学杂志,2011,91(40):2815-2818.,COPD合并肺癌发生率高,Torres JP,et al.Lung Cancer in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Respir Crit Care Med.2011 Oct 15;184(8):913-9,一项研究纳入2507例无肺癌证据的COPD患者，中位随访时间为60个月，观察这些患者的肺癌发生率及其相关危险因素。结果表明，在这些患者中
5、，肺癌的发生率为16.7/1000患者年，其中，在高龄、轻度气流受限及低BMI的患者中更易发生。,荟萃分析结果显示，COPD是肺癌发生的高危因素,一项荟萃分析纳入1980-2010年间的35项研究，其中22010例COPD患者，44438例对照，结果表明，COPD是肺癌发生的高危因素（OR=2.76,95%CI，1.85-4.11）,Wang H,et al.Association between Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Lung Cancer:A Case-Control Study in Southern Chinese and
6、a Meta-Analysis.PLoS ONE,2012,7(9):e46144.,咳嗽性质的改变,特别是刺激性呛咳、间歇或持续痰中带血原有症状持续加重,经2 3周规范治疗后好转不完全出现固定性胸痛、声音嘶哑、进行性消瘦、胸腔积液查体发现单侧局限性固定哮鸣音出现远处转移症状或肺外表现,提示合并肺癌的COPD患者症状,黄华萍,等.慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌的诊治策略.中华肺部疾病杂志（电子版）,2012,5(6):561-564.,COPD合并非小细胞肺癌的主要临床改变,刘延梅,等.COPD合并非小细胞肺癌103例临床分析.临床肺科杂志,2013,18(11):2080-2082.,
7、COPD合并非小细胞肺癌的主要胸部X线表现,刘延梅,等.COPD合并非小细胞肺癌103例临床分析.临床肺科杂志,2013,18(11):2080-2082.,目 录,尽可能减轻症状提高生活质量,COPD合并肺癌的治疗目的,黄华萍,等.慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌的诊治策略.中华肺部疾病杂志（电子版）,2012,5(6):561-564.,COPD合并肺癌的治疗建议,COPD患者合并肺癌的治疗应该按照肺癌的指南进行,但是由于COPD 患者肺功能常常明显降低,肺癌外科手术治疗往往受到一定限制对于COPD合并肺癌的患者,COPD的治疗也是与常规一样,没有证据表明合并肺癌后其治疗需要改变,Gl
8、obal strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.,COPD合并肺癌患者的治疗方式和预后与疾病诊断的早晚密切相关早发现、早诊断，开展多学科合作的治疗模式，是提高患者生存质量和预后的关键,COPD合并肺癌的治疗建议,黄华萍,等.慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌的诊治策略.中华肺部疾病杂志（电子版）,2012,5(6):561-564.,对于一般情况较好，没有化疗禁忌证的患者，可给予全身化疗局部化疗:对于存在胸腔积液的患者
9、，除给予对症处理外，胸腔内注入化疗药物及硬化剂是减少胸腔积液发生的一种安全有效的方法中药治疗:化疗的同时给予中药治疗可以减少化疗的不良反应，并与化疗药物有协同作用手术：随着肺切除手术适应证的扩大，越来越多高龄或长期吸烟合并肺功能损害患者获得手术治疗机会,COPD合并肺癌的治疗建议,马恒宾,等.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的研究进展.中国老年学杂志，2013,33:1716-9.,合理、及时的抗炎治疗可以改善肺癌合并COPD患者的预后抗炎治疗如吸入糖皮质激素类药物，在抑制COPD和肺癌的肺部炎症反应、有效预防控制COPD和肺癌方面有重要作用,COPD合并肺癌的治疗建议,林辛锋,等.肺癌合并慢性阻塞性
10、肺疾病诊治概况调查.中华医学杂志,2011,91(40):2815-2818.,雾化吸入布地奈德可有效改善COPD合并肺癌患者的肺功能，从而有利于扩大手术适应症,一项研究纳入27例重度COPD合并肺癌I-III期患者，给予雾化吸入布地奈德联合可复方异丙托溴铵气雾剂治疗2周，观察患者肺功能改善及手术耐受情况。结果表明，治疗后与治疗前相比，MVV%、FEV1、PCO2、PO2得到明显改善，差异有统计学意义（P0.05）。,俞婷婷,等.普米克令舒联合可必特雾化吸入改善肺癌合并重度COPD患者术前肺功能及扩大手术适应症研究.临床肺科杂志,2013,18(5):793-795.,COPD与肺癌有多种相同
11、的发病危险因素1COPD合并肺癌时，一般不改变COPD的治疗2吸入糖皮质激素有助于预防控制COPD合并肺癌患者的症状3,总 结,1 周洁白.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的发病机制研究进展.中华结核和呼吸杂志,2012,35(4):288-230.2 Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.3林辛锋,等.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊治概况调查.中华医学杂志,2011,91(40):2815-2818.,目 录,动脉粥
12、样硬化,动脉僵硬度,血管内皮功能,炎症因子血流动力学改变,心血管疾病发生率和病死率,全身炎症反应,氧化应激,血管功能障碍,缺氧,慢阻肺,1 刘韶瑜,等.慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病的发生机制.国际呼吸杂志,2011,31(1):28-32.,COPD合并心血管疾病的发生机制,Johnston AK,et al.Relationship between lung function impairment and incidence or recurrence of cardiovascular events in a middle-aged cohort Thorax,2008,63：599-6
13、05,一项研究分析了社区动脉粥样硬化风险研究中的14681例美国成人心血管疾病的发病率，结果表明在GOLD2-4级的患者中，心血管疾病发生风险较高。,COPD患者心血管疾病发生率明显增加,COPD合并心血管疾病的发生率较高,Bar RG,et al.Comorbidities,Patient Knowledge,and Disease Management in a National Sample of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Med.2009,122(4):348355.,一项在1003例慢性阻塞性肺疾
14、病患者中进行的调查评估了COPD合并症的状况，结果发现，慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病的发生率较高,中国COPD患者合并心血管疾病风险高,60.0,16.0,9.9,COPD患者比例（%）,一项回顾性分析纳入495例COPD住院患者，统计合并症分布情况，并对其危险因素进行Logistic多因素回归分析。结果表明，COPD合并心血管病的发生率较高，需要引起重视,常春,等.慢性阻塞性肺疾病住院患者合并症的分布及相关危险因素.中华医学杂志,2012,92(14):943-947.,Curkendall SM,et al.Cardiovascular Disease in Patients with
15、Chronic Obstructive Pulmonary Disease,Saskatchewan Canada Cardiovascular Disease in COPD Patients.Ann Epidemiol,2006,16：63-70,COPD患者心脑血管疾病发病率及住院率均较高,一项回顾性队列研究分析了COPD患者中心血管疾病的患病情况，与未患COPD的对照组相比，11493例COPD患者的心血管疾病发病率和住院率均更高。,在COPD患者中，心血管疾病是重要的死因,一项研究调查了288例慢阻肺患者的住院原因和死因，结果表明，在56例死亡患者中，心力衰竭和心肌梗死是重要的死因。
16、,Terzano C,et al.Comorbidity,Hospitalization,and Mortality in COPD:Results from a Longitudinal Study.Lung,2010,188:321329.,36%,COPD合并心血管疾病的现状,COPD患者易合并心血管疾病1-4COPD合并心血管疾病患者预后差4-5,1 Johnston AK,et al.Relationship between lung function impairment and incidence or recurrence of cardiovascular events in
17、 a middle-aged cohort.Thorax,2008,63：599-6052 Bar RG,et al.Comorbidities,Patient Knowledge,and Disease Management in a National Sample of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Med.2009,122(4):348355.3 常春,等.慢性阻塞性肺疾病住院患者合并症的分布及相关危险因素.中华医学杂志,2012,92(14):943-947.4 Curkendall SM,et al.
18、Cardiovascular Disease in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease,Saskatchewan Canada Cardiovascular Disease in COPD Patients.Ann Epidemiol,2006,16：63-705 Terzano C,et al.Comorbidity,Hospitalization,and Mortality in COPD:Results from a Longitudinal Study.Lung,2010,188:321329.,目 录,COPD合并症
19、的治疗原则,COPD通常与其他疾病共同存在，这些合并症可能显著影响预后心血管疾病是COPD 的主要合并症之一，是与COPD 共存的最为常见和最为重要的疾病之一,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.,COPD合并心血管疾病的治疗建议,缺血性心脏病:按慢阻肺 常规治疗进行，在合并存在不稳定心绞痛时,应该避免使用高剂量的2 激动剂心力衰竭:慢阻肺 应该按常规进行治疗，重症HF患者使用吸入激动剂治疗慢阻肺 时需要
20、密切随诊心房颤动:慢阻肺 应该按常规进行治疗,如果应用大剂量的2 激动剂治疗应当格外谨慎高血压:慢阻肺 应该按常规进行治疗,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.,COPD合并心血管疾病用药的主要关注点,Corsonello A,et al.Comorbidities of chronic obstructive pulmonary disease.Current Opinion in Pulmonary
21、Medicine,2011,17(suppl 1):S21S28,总 结,COPD易合并心血管疾病，并严重影响患者预后1COPD合并心血管疾病时，一般不改变COPD的治疗2根据各种合并的心血管疾病的特点，采取相应的优化治疗方案3,1 Curkendall SM,et al.Cardiovascular Disease in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease,Saskatchewan Canada Cardiovascular Disease in COPD Patients.Ann Epidemiol,2006,16:63-
22、70.2 Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.3 Corsonello A,et al.Comorbidities of chronic obstructive pulmonary disease.Current Opinion in Pulmonary Medicine,2011,17(suppl 1):S21S28,目 录,COPD患者易合并骨质疏松症的原因年龄较大肺功能减弱吸烟使用糖皮质激素低氧血症
23、,COPD患者易合并骨质疏松,刘嘉眉.老年慢性阻塞性肺疾病合并骨质疏松症的临床分析.中国医药指南，2012,10(10):52-54.,骨质疏松发生率随气道阻塞程度的增加而升高,女性患者P=0.005,男性患者P=0.005,骨质疏松发生率（%）,一项研究分析了1988-1994年在美国开展的第三次全国健康和营养调查中的9502例受试者，根据气道阻塞程度分组，调查各组发生骨质疏松的例数，结果显示，骨质疏松发生率随气道阻塞程度的增加而升高,Sin DD,et al.The Risk of Osteoporosis in Caucasian Men and Women with Obstructi
24、ve Airways Disease.Am J Med.2003;114:10 14.,目 录,一般情况下，存在合并症不应改变COPD 的治疗，合并症应同时予以治疗,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.,COPD合并骨质疏松的治疗建议,骨质疏松是COPD 的主要合并症之一,经常被漏诊,可伴有健康状况恶化和疾病进展COPD 患者合并骨质疏松时,应按照骨质疏松常规指南进行治疗骨质疏松的患者在患有COPD 时,
25、其稳定期COPD 的治疗与常规治疗一样全身应用糖皮质激素治疗可显著增加骨质疏松的风险,应该避免在AECOPD 时反复使用糖皮质激素治疗,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.,AECOPD的治疗选择,药物治疗：支气管扩张剂糖皮质激素抗生素其他治疗呼吸支持：氧疗机械通气,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic
26、 obstructive pulmonary disease.Revised 2013.:42,为数不多的几项长期研究检验了COPD患者中BMD的变化，结果表明，吸入激素使用3年以上对骨折和BMD无显著影响1TORCH研究表明，在安全性亚组分析中，接受活性研究药物治疗组和安慰剂治疗组的骨密度并无显著差别2,研究显示，长期使用吸入激素对COPD患者BMD无明显影响,1 Corsonello A,et al.Comorbidities of chronic obstructive pulmonary disease.Current Opinion in Pulmonary Medicine,201
27、1,17(suppl 1):S21S282 Calverley PMA,et al.Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Eng J Med,2007,356:775-789.,雾化吸入布地奈德对患者骨密度无明显影响,P0.05,P0.05,骨密度（g/cm2）,研究将37例老年AECOPD 患者分为观察组21 例和对照组16 例，对照组予雾化吸入盐酸氨溴索及特布卡林，观察组在对照组基础上加用雾化吸入布地奈德（2mg，bid，连用10天）。观察治
28、疗前及治疗10 d 后患者的骨密度并进行比较。结果显示，治疗前和治疗后两组患者的骨密度均无统计学差异，且治疗组在治疗前后的骨密度也无差异。,苏稼航,等.布地奈德短期雾化吸入对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者糖代谢及骨密度的影响.新医学,2011,42(12):815-816.,COPD易合并骨质疏松症1-2COPD合并骨质疏松时，一般不改变COPD的治疗3COPD患者长期使用吸入糖皮质激素对骨密度无明显影响4-5,总 结,1 刘嘉眉.老年慢性阻塞性肺疾病合并骨质疏松症的临床分析.中国医药指南，2012,10(10):52-54.2 Sin DD,et al.The Risk of Osteo
29、porosis in Caucasian Men and Women with Obstructive Airways DiseaseAm J Med.2003;114:10 14.3 Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.4 Corsonello A,et al.Comorbidities of chronic obstructive pulmonary disease.Current Opinion i
30、n Pulmonary Medicine,2011,17(suppl 1):S21S285 苏稼航,等.布地奈德短期雾化吸入对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者糖代谢及骨密度的影响.新医学,2011,42(12):815-816.,目 录,COPD合并糖尿病的机制,黄瑾,等.慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病264例临床分析.中国老年学杂志,2012,32(2):288-290.,气道炎症、气道重塑,不可逆的气流受限,低氧、高碳酸血症,交感神经持续兴奋,刺激儿茶酚胺和皮质酮释放,通过糖原分解、异生及胰高血糖素作用等途径导致胰岛素抵抗,糖尿病可严重影响COPD预后的原因加重营养不良加重低氧血症导致凝血功
31、能异常增加细菌感染机会,糖尿病可严重影响COPD患者预后,苗青.老年慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者临床资料与分析.临床和实验医学杂志,2013,12(17):1376-1378.,血糖水平影响AECOPD的死亡率,Baker EH,et al.Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary Disease.Thorax.2006 Apr;61(4):284-9.,死亡
32、率（%）,（n=69）,（n=69）,（n=75）,（n=71）,一项研究纳入433例因COPD急性发作而入院的患者，根据其血糖水平分为4组：血糖水平9.0 mmol/l 组（71例），比较不同血糖水平患者预后的差异。,P=0.003,COPD合并糖尿病患者死亡风险更高,一项研究分析了基于社区的动脉硬化风险研究（ARIC）和心血管健康研究（CHS）的20296例患者，结果表明，COPD合并糖尿病的患者死亡风险更高。,GOLD 3/4:FEV1/FVC 0.70,FEV1 50%predicted;GOLD 2:FEV1/FVC 0.70,FEV1 50 to 80%pred;GOLD 1:FE
33、V1/FVC 0.70,FEV1 80%pred;R（受限):FEV1/FVC 0.70,FVC 80%pred;GOLD 0:存在呼吸道症状，但并无肺功能异常和肺部疾病,5年内预测死亡的风险比,合并糖尿病未合并糖尿病,Mannino DM,et al.Prevalence and outcomes of diabetes,hypertension and cardiovascular disease in COPD.Eur Respir J 2008;32:962969.,目 录,一般情况下，存在合并症不应改变COPD 的治疗，合并症应同时予以治疗,Global strategy for t
34、he diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.,COPD合并糖尿病的治疗建议,COPD 患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见,且糖尿病对疾病的进展有一定影响糖尿病应该按常规指南进行糖尿病患者患有COPD 时,其COPD 的治疗也无需改变,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 201
35、3.,2013版GOLD推荐糖皮质激素用于COPD急性加重期的治疗,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.,短效支气管扩张剂糖皮质激素抗生素,常用治疗药物：,雾化吸入布地奈德对血糖影响比静脉糖皮质激素更小,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J.
36、2007;29:660-667.,雾化吸入布地奈德对患者血糖的影响明显低于静脉用泼尼松龙,单用支气管扩张剂#（雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid）支气管扩张剂+泼尼松龙（雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+静脉注射泼尼松龙40mg）支气管扩张剂+布地奈德（雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+雾化布地奈德1.5mg qid*）,一项随机对照研究将159例COPD急性加重期患者随机分为：单用支气管扩张剂组（39例）、支气管扩张剂加泼尼松龙组（40例）、支气管扩张剂加布地奈德组（42例），治疗10天，结果表明，雾化吸入布地
37、奈德对患者血糖影响明显更低。,*普米克令舒在中国许可的成人最高剂量是2mg bid，具体请详见产品说明书。,COPD易合并糖尿病，并严重影响患者预后1-3COPD合并糖尿病时，一般不改变COPD的治疗4雾化吸入布地奈德用于COPD急性加重期治疗时，对血糖影响比静脉糖皮质激素更小5,总 结,1 黄瑾,等.慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病264例临床分析.中国老年学杂志,2012,32(2):288-290.2 Baker EH,et al.Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital w
38、ith acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary Disease.Thorax.2006 Apr;61(4):284-9.3 Mannino DM,et al.Prevalence and outcomes of diabetes,hypertension and cardiovascular disease in COPD.Eur Respir J 2008;32:962969.4 Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.5 Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J.2007;29:660-667.,谢 谢！,
