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1、责任保险-基础篇,一、责任保险概述,第 2 页,责任,责任风险,责任保险,1.1责任风险,第 3 页,责任责任风险,1.2 责任风险划分,第 4 页,根据责任承担主体不同，分为自然人责任风险、法人责任风险和国家责任风险,根据责任风险的关系不同，分为直接责任风险、间接责任风险和连带责任风险,根据产生的原因不同，分为故意责任风险、过失责任风险和无过失责任风险,根据法律责任承担的方式不同，分为：刑事责任风险、民事责任风险和行政责任风险,1.2 责任风险划分,第 5 页,行为主体因实施了刑事法律禁止的行为而必须承担的法律后果的不确定性,民事主体因可能违反民事义务或者侵犯他人权利而依法应承担的民事法律后
2、果的不确定性,行为人有违反有关行政管理的法律、法规的规定，但尚未构成犯罪的行为所依法应当承担法律后果的不确定性,刑事责任风险,民事责任风险,行政责任风险,1.2 责任风险划分,第 6 页,责任人的故意行为导致他人财产损失和人身伤害而必须承担相关责任的可能性,行为人的过失行为导致他人财产损失和人身损害而必须承担相关责任的可能性,故意责任风险,过失责任风险,无过失责任风险,指行为人或者因为不可抗力的原因，或者不可预见的原因，即在主观上是没有过错，但仍不可避免地要承担事故发生损害后果的赔偿责任等风险。,1.3责任保险,第 7 页,要点,责任保险概念,第 8 页,责任保险的保险目的补偿受害者,责任保险
3、的保险对象被保险人（间接是第三者）,责任保险的保险标的损害赔偿责任,责任保险的责任风险民事赔偿责任风险,责任保险的保险事故过失责任,责任保险保险标的,第 9 页,保险标的,责任保险的保险标的为被保险人致人损害而应当承担的损害赔偿责任,但并非所有的损害赔偿责任均可以为责任保险的保险标的,而仅仅是对该损害应承担的民事赔偿责任.必须是民事赔偿责任；必须是民事赔偿责任中的过失责任，不保故意责任，但可扩展无过失责任；合同责任和精神损害赔偿经过特别约定也可以作为保险标的。,责任保险责任范围,第 10 页,一般保险责任范围,责任保险除外责任,第 11 页,一般除外责任,、不可抗力性的事件。如自然灾害、战争、
4、罢工、暴动、武装冲突等。、行政行为或司法行为。如政府没收、征用，法院采取的强制执行措施。、核反应、核子辐射和放射性污染。、污染。通常由专门的保险产品承保。、精神损害赔偿责任。受害人因身体伤害而遭受的精神损害一般不在承保范围之内，但经过特别约定，保险人也可以承保这项风险。但不论何种情况下，受害人非因身体伤害而遭受的精神痛苦不在承保范围内。、被保险人的违约责任（合同责任）。,责任保险除外责任,第 12 页,一般除外责任,、不可抗力性的事件。如自然灾害、战争、罢工、暴动、武装冲突等。、行政行为或司法行为。如政府没收、征用，法院采取的强制执行措施。、核反应、核子辐射和放射性污染。、污染。通常由专门的保
5、险产品承保。、精神损害赔偿责任。受害人因身体伤害而遭受的精神损害一般不在承保范围之内，但经过特别约定，保险人也可以承保这项风险。但不论何种情况下，受害人非因身体伤害而遭受的精神痛苦不在承保范围内。、被保险人的违约责任（合同责任）。,1.4 责任保险的特征,1.4 责任保险的特征,责任保险其直接补偿对象虽然也是被保险人，但由于被保险人的利益损失表现为其对第三者的赔偿责任，所以，责任保险的保险赔款实际上是间接补偿给了受到损害的第三者，从而责任保险具有直接补偿被保险人、间接补偿第三者的双重补偿性质。,责任保险具有双重补偿性,1.4 责任保险的特征,在责任保险合同中需要约定责任限额，作为保险人承担赔偿
6、责任的最高限制。通常，责任保险合同会约定累计责任限额或每次事故责任限额。,责任保险的保险价值不确定,保险价值是保险标的的价值，是确定保险金额的依据,1.4 责任保险的特征,责任保险中，虽然我们也可以将特定风险的损失情况进行统计处理，但是我们无法和特定责任的“价值”进行比较，不能得到损失率参数，只能得到不同的损失期望值的概率分布情况。,保险费与责任限额呈非线性关系,因为风险损失的分布特点是损失额越小的事件，发生的概率越高；反之，则越低。所以，对于单纯按照责任限额计算保险费的情况，都是责任限额越高，费率相对越低。,1.4 责任保险的特征,责任保险通常采用两种方式归属保险责任，实践中也称为两种承保基
7、础：一种是期内发生式;一种是期内索赔式.,保险责任的归属方式特殊,1.4责任保险的特征,赔偿责任确定的特殊性。,责任保险的理赔要求特殊,诉讼时效具有双重内涵责任保险中涉及两层民事关系：一是被保险人与受害第三者之间的侵权关系；二是保险人与被保险人之间的保险合同关系。,责任保险-实务篇,2.1责任险常见问题解答,问：雇主责任险，投保时为行政人员，出险时发现是个工人，这种情况下我们应该怎么处理？答：如该工种是我司在该保单下明确不予承保的，应拒赔处理；如果该工种属于该保单承保范围的，应当补收保费差额或者比例赔付。定额雇主责任险严格按照特约执行,问：雇主责任险案件，菜市场管理员因管理工作被摊贩殴打致伤，
8、花费2000 元。派出所证明他是被殴打，无责任划分，无三者赔付依据。我司该如何处理？答：应当要求该管理员向摊贩索赔医疗费，摊贩明确拒绝的，管理员可采取相应法律途径维护自己的利益；我司也可以应被保险人要求在雇主责任险先赔付，然后考虑向摊贩追偿。,问：校方责任险，如果发生伤残事故按什么标准评残？是不是校内的按意外事故评残，有时学校组织集体校外活动，校外的交通事故按交通事故评残？答：我国法律法规未对一般民事侵权情况下的人体伤害程度如何鉴定制定统一标准。实践中，对于一般侵权案件造成人体伤害的，司法机关通常参照道路交通事故受伤人员伤残评定进行处理,问：在处理雇主责任险案件时，被保险人经常告知说因为其没有
9、为员工投工伤保险，所以工伤认定部门不受理工伤认定以及劳动能力鉴定申请，实际情况是这样吗？答：根据工伤申请以及认定的相关规定，是否投保工伤保险不是工伤认定以及劳动能力鉴定的前提条件。出险后如果鉴定为工伤，那么是否投保工伤保险的区别仅在于该员工的工伤待遇是由工伤基金来支付还是由用人单位来支付。,问：雇主责任险（境内版）扩展了24小时意外条款B款，后某雇员在下班以后由于醉酒驾车身亡，扩展条款中并未将醉驾除外，请问本案应当赔付吗？答：扩展条款有特别约定的，以特别约定为准；扩展条款未尽事宜，以主险条款为准。24小时意外条款B款仅将出险时间扩展，但并未对出险原因做全面扩展，因此对于自杀、酒驾等主险约定的除
10、外责任在扩展24小时意外条款B款中仍然有效。,2.1责任险常见问题解答,问：雇主责任险（境内版）雇员受伤骨折做了内固定手术，需要几个月以后才能做取出内固定手术，后续治疗费用现在可以赔付么？答：在保险实践中，我司可要求被保险人待取出内固定手术完毕后再来索赔，但如果后续治疗期较长，也可以一次性协商赔付，赔付金额应不超过前次手术及相关费用的30%。,2.1责任险常见问题解答,问：雇主责任险（境内版）被保险人员工在下班骑车回家路上，因为天下大雨，路面看不清，不慎跌倒在地上，致使左脚受伤。属于保险责任吗？答：此种情况属于单方交通事故，该员工负全责，与“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故”的约定不
11、符，因此不属于承保范围。,2.1责任险常见问题解答,问：雇主责任险（境内版）员工在工作岗位上工作时发生中暑，我司应当予以赔付吗？答：根据我国关于职业病的相关规定，“中暑”属于物理性因素导致的职业病，即员工在工作时发生“中暑”属于工伤事故，属于雇主依法承担的赔偿责任范围。属于我司境内版雇主责任险保险责任，但不属于协会版雇主责任险保险责任。,2.1责任险常见问题解答,问：太平雇主责任保险条款境内版与协会版有何异同？,2.2 112流程上报基本操作要求,1、112赔案审批流程注意：正确选择“流向选择”、确保逐级提交，不允许将流程转发至渠道部门、流程基本信息填写准确、上报意见明确、资料清晰完整，主要问
12、题、焦点问题，需解决问题应列明2、赔案审批流程的标题统一书写格式要求：“关于（被保险人）（出险日期）（简单出险原因）赔案的（预报、立案、公估聘请、未决调整、预赔、拒赔、结案）事宜”3、同一赔案同一流程，不允许另起流程；流程标题反映本次上报审批事宜，呈报原因根据本次上报事宜及时修改,2.3核心系统操作基本要求,一、查勘环节：1、基本信息页面，是否聘请第三方参与如实选择，人伤查勘估损金额要相对准确理赔费用估损填写要准确，查勘报告（出险经过、查勘详情、报损及损失核定）和处理意见要简明填写。2、查勘资料齐全清晰，包括传承保明细，人员名单，相关批单，查勘照片、询问笔录，查勘报告，公估报告，其他收集到的资
13、料。二、立案环节：1、人伤案件目前已实现报即立（报案后系统根据规则自动确定金额并立案），需在人工核实损失后尽快进行修改。2、立案金额超过10万元的案件，需先在机构内部OA系统112流程上报，立案金额超过30万元的案件，需先在OA系统112流程做重大赔案的上报。3、基本信息页面正确选择案件类型，正常赔付的案件选择正常案件，注意零赔付案件，立案审核通过后无需做定核损和理算，直接手工提交结案新增，系统自动审核通过结案。4、人伤信息录入要准确，责任险案件多个人伤的可以逐一录入，存在共保情况的注意生成共保分摊信息。5、立案金额5万元以上的无法自动审核通过，需上传承保明细，人员名单，相关批单，查勘照片、询
14、问笔录，查勘报告，公估报告，其他收集到的资料。,2.3核心系统操作基本要求,三、定核损环节：1、影像系统内资料应为完整资料，包括人伤核损单，结案报告，所有理赔资料和承保明细，人员名单，相关批单。外包扣费的案件，理赔人员核损通过后，赔付金额大于5000的需要理算撰写结案报告上传。2、基本信息页面要选择理算定损，不能选择过程定损，定损信息页面人伤相关定损信息下的损失明细、损失金额、赔付比例、免赔额要准确，是生成赔款计算书的基础。.3、定损错误可以放弃或者重新定损，在理算界面注意选择准确的那条定损信息即可。4、共保案件，根据共保身份和需要付款的情况如实勾选是否付款四、理算环节 1、赔付性质的选择，先
15、行赔付和i结案赔付要选对，账户录入要准确，多个收款人的可以录多条支付信息，注意金额的分摊 2、核赔若因理算金额有误退回，需重新定损理算，在重新定损理算之前，需在理算管理退回理算界面将理算退回任务池。,第 31 页,2.4零注拒案件操作规范,报案注销：报错案、重复报案、报错险种。注销基本要素：有相关说明或客户的录音立案注销：在上述情况下，因操作失误立案的。注销基本要素：有相关 说明或客户的录音零赔付：主动放弃索赔、损失小于免赔的。注销基本要素：有相关说明或客户的录音或短信、或我司发了短信在某个时间内未反馈消息的（视为主动放弃索赔），可做零结案处理拒赔案件：通过112流程审批后，出具拒赔通知书，三
16、个月等待期后注销和结案重开赔案：原则上仅诉讼、后续治疗、客户追加索赔的情况下可重开赔案,2.5案例分析,险 种：雇主责任险被保险人：四川兴青禾清洁服务有限公司保险期限：2013年10月26日至2014年10月25日保障方案：每人死亡残疾50万+每人医疗费用6万+工伤住院津贴60元每天免赔说明：每人每次事故工伤医疗费绝对免赔100元，赔付比例为90%，工伤津贴每次事故绝对免赔2天案情简介：2014年6月23日早上8时左右，被保险人四川兴青禾清洁服务有限公司的室内保洁员冀秉汉前往盛大国际工作地点报到后被临时分配到住业大厦支援工作，上午10时15分左右，冀秉汉在住业大厦一楼至负一楼的楼梯处打扫卫生时
17、踩滑摔倒，导致右跟骨粉碎性骨折、右跟部软组织挫伤，共发生医疗费用25995.38元，评为九级伤残。查勘及责任判定：通过查勘核实保险责任成立。理算：赔付医疗费=（自费）-100）*90%=16796.07元，伤残赔偿金=500000*10%=50000元（境内版，解除劳动合同，按照工伤保险条例计算九级伤残伤残赔偿金大于5万元，故按照限额赔付）。,2.5案例分析,险 种：雇主责任险被保险人：四川环诚物业管理有限公司保险期限：2015年10月29日至2016年10月28日保障方案：每人死亡残疾10万+每人医疗费用1万+工伤住院津贴35元每天免赔说明：每人每次事故工伤医疗费绝对免赔100元，工伤住院津
18、贴每次事故绝对免赔3天附加条款：扩展24小时意外事故条款B案情简介：2016-03-16，陈建明，清洁工，下班途中骑电瓶车摔倒，左股骨骨折，在成都市第一骨科医院就医，医疗费24187.44元，住院9天，基本医保统筹支付13356.76，大病医疗互助补充保险支付金额3808.97元，全自费0，基本医疗之外的费用1985.36，部分自付（122.66+122+42+6997.2）。查勘及责任判定：通过查勘核实保险责任成立理算：剩余合理医疗费（122.66+122+42+6997.2）*23%-超一万材料费*61.5%=3361.06，赔付医疗费=3361.06-100（免赔）=3261.06元；住院津贴=（9-3）*35=210元。费用由伤者自己支付，赔款付给伤者本人。,工伤保险条例及四川省人民政府规定的工伤残疾赔偿金赔偿标准,谢 谢 聆 听,
