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1、产程中母婴监测及早期识别,宿松县人民医院石雅琴,产程,指妇女生产分娩婴儿的全过程。分娩能否顺利完成，取决于产力、产道、胎儿这三个基本要素。如果其中一个因素发生异常，其结果往往以剖宫产作为最终的解决办法。而国际上的研究认为：产妇的精神心理因素对分娩过程影响也很大，被认为是第四要素。四个要素中任何一个不正常，都会影响产程顺利进行。只有四个要素相互协调配合，才能顺利完成分娩过程。,总产程及产程分期,总产程 total stage of labor第一产程first stage of labor（宫颈扩张期）11-12h，6-8h第二产程second stage of labor（胎儿娩出期）2h，1
2、h第三产程third stage of labor（胎盘娩出期）30h 第四产程:产后2小时,第一产程中母婴的监测,子宫收缩胎心宫口扩张及胎头下降-产程图胎膜破裂精神安慰血压饮食活动与休息排尿与排便 灌肠禁忌症肛检阴道检查指征,第一产程监测及处理,子宫收缩（手摸或电子监护）胎心（耳听或胎儿电子监护）宫口扩张及胎头下降（肛门检查或阴道检查）胎膜破裂（眼看）产程图 一般情况,精神安慰血压饮食活动及休息排尿排便,子宫收缩力手摸,子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期 30”/5,产程中胎儿监护,1、间断胎心听诊 2、胎心宫缩监
3、护3、胎儿头皮刺激试验4、胎儿头皮血样监测5、胎儿脉冲血氧测量法6、胎儿心电图ST段分析,1、间断胎心听诊（最常用的方法）恰当运用间断胎心听诊可以较可靠地评估宫缩时和宫缩后胎心率、节律、加速和减速，但是不能准确区分减速的类型和基线变异。潜伏期应间隔12小时听一次 活跃期应间隔1530分钟听一次 第二产程应间隔510分钟听一次,2、胎心宫缩监护（电子监测）,无应激试验(non stress test,NST)用于产前监护缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test,OCT)又称为宫缩应激试验(contraction stress test,CST)用于产时监护,胎儿电子监测,一
4、、胎心率基线：指在无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率的平均值，称为胎心率基线（FHR-baseline）。1）正常情况：FHR应在110次/分和160次/分之间。胎心率基线有变异即基线摆动，FHR的变异 振幅范围为1025bpm，变异频率为1分钟 内6次。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，健康。2）异常情况：FHR160次/分，历时10分钟胎心过速 FHR110次/分，历时10分钟胎心过缓 FHR基线变异消失或静止型，提示胎儿储 备能力消失,二、胎心率变异 FHR variability,三、一过性胎心率变化受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，是判断胎儿安危的重
5、要指标。1）加速：指子宫收缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间15秒，与胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压有关，提示胎儿良好。,NST有反应型,20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速15bpm，持续时间15秒为正常，称有反应型。未达到上述标准者称无反应型。,2）减速：指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢 早期减速（ED）变异减速(VD)晚期减速(LD)3）FHR的正弦波（特殊类型）,胎儿宫内情况的监护 早期减速（ED）：为宫缩时胎头受压，脑血流量 一时性减少（一般无伤害性）的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变,胎儿宫内情况的监护 变异减速（VD）：系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致,胎儿宫内情
6、况的监护 晚期减速（LD）：是胎儿缺氧的表现，提示应对胎儿的安危予以高度注意,CST阴性,CST或OCT的诊断标准,阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡危险，1周后复查本试验。阳性：超过50宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于10分钟3次。可疑阳性：有间隙的晚期减速或有明显的变异减速。可疑过度刺激：宫缩频率1次/2分钟，或每次宫缩持续时间90秒，且每次宫缩胎心均减速。试验不满意：宫缩10分钟3次，或产生不能解释的结果。,3、胎儿头皮刺激试验,1984年Clark使用此法来了解产时胎儿宫内状况。刺激胎儿头皮后胎心加速15次/min，并出现15s,则意味着胎儿头皮血PH
7、7.20,4、胎儿头皮血样监测,采集胎儿头皮毛细血管的血样监测PH值，可有助于发现处于严重窘迫转台的胎儿。此操作是有创，目前较少使用。有条件的多在CTG异常或胎儿头皮刺激试验缺乏反应时使用。,5、胎儿脉冲血氧测量法（FPO）,预测胎儿酸中毒的重要辅助手段，其优势：1、可以直接测定运输氧的血红蛋白的比例，因此可以监测胎儿的氧和情况，即作为缺血和缺氧造成的组织损伤的主要监测指标。2、采取确切的、安全的、非介入性检测技术。这种技术自现代重症监护病房和手术室已广泛应用。,6、胎儿心电图ST段分析,是比CTG更敏感的胎儿监护措施，在CTG出现异常前FECG的形态已经发生变化，主张在高危妊娠中应用此项检查
8、以早期发现胎儿异常。,宫口扩张及胎头下降-产程图,产程图就是用一张图纸将产科医生或助产士观察分娩过程中的客观指标，详细记录在产程进展图表上,根据图中5条曲线的动态反映产程进展,任何一条曲线异常均可提示产程异常。宫口扩张曲线胎头下降曲线子宫收缩间隔曲线 持续时间曲线胎心率曲线,产程时间,肛门检查,应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软硬度、厚度、宫口扩张程度。是否破膜。骨盆大小，确定胎方位以及胎头下降程度。,阴道检查,要有指征，要严格消毒下进行。能直接触及胎先露部，头先露时，还可查清失状缝和囟门，确定胎方位及胎头下降程度。适用于肛查不清、可精确了解宫口扩张、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经24小
9、时试产，了解产程进展应用缩宫素之前,胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。,绘制产程图,产程图的种类,交叉产程图并行产程图,正常产程图（交叉）,120/70mmHg,120/70mmHg,116/70mmHg,破膜,8Am 10Am 12N 2Pm 4Pm 6Pm 8Pm,160150140130120110100,从宫缩曲线看产程图,宫缩间歇曲线宫缩持续曲线 两条曲线均应向上走正常 两条曲线不上抬或向下走宫缩乏力,从胎心曲线看产程图,正常胎心率110160/min,当进入第二产程,胎先露下降受到盆底肌肉拮抗,有短暂的胎心率下降至110/min,随即恢复正常,若胎心迟迟不能恢复正常
10、,除外脐带因素,提示胎先露受阻。,产程曲线异常,1.潜伏期延长：16小时2.活跃期延长：8小时3.活跃期停滞：宫口不再扩张2小时以上4.第二产程延长：初产妇2小时；经产妇1小时5.第二产程停滞：胎头下降1小时无进展6.胎头下降延缓：胎头下降速度1cm/小时（初）7.胎头下降停滞：胎头不下降1小时8.滞产：总产程24小时,警戒线活跃期宫颈扩张时限平均约4小时，最大时限为8小时。即宫口扩张3cm处取一点，4小时后宫口开全处另取一点，两点连一直线为警戒线。处理线与警戒线间隔4小时的平行线。处理区警戒线预处理线之间的区域。,从产程一区二线观察产程图型,产程异常的处理,首先应寻找原因，检查有无头盆不称与
11、胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况，估计不能阴道分娩者应及时剖宫产。第一产程：一般处理：休息、补充营养、灌肠、导尿、地西泮（安定）等。加强子宫收缩：人工破膜、催产素。,产程图价值,总之，产程图能强化产程时间的概念且早期识别难产。为提高产科质量、确保母婴安全具有实用的价值。,胎膜破裂,破膜时应 1.立即听胎心 2.观察羊水的性状 3.量记录时间人工破膜应在宫缩间隙时进行，且破膜前后都应听胎心,破膜前要排除头盆不称，破膜后手应留滞阴道内，待12阵宫缩。,三、羊水异常的识别,量的异常-B超检查AFI或AFV羊水过多羊水过少质的异常（羊水污染）,羊水性质异常,羊水污染分3度度：浅绿色度：
12、深绿色或黄绿色度：呈棕黄色，稠厚胎粪污染：进来的研究表明多数不伴有胎儿缺氧，不需要干预。但是当FHR图形异常时，胎粪的出现则与胎儿酸中毒、不良围产儿预后可能有关。因此，羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的一个标志，仅仅是连续胎心监护的指征。,第二产程的监测及处理,密切监测胎心 此期宫缩频而强，通常每510分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。胎心确有变化，应立即作阴道检查，尽快结束分娩。,指导产妇屏气 宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。发现第二产程延长，应及时查找原因，尽量采取措施结束分娩，避免胎头长时间受压,接产准备 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，准备接产。,第三产程的监测及处理,新生儿处理胎盘的处理预防产后出血 预防感染,1、新生儿处理 清理呼吸道 阿普加评分（Apgar）以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分，满分为10分。810分为正常 47分为轻度窒息青紫窒息 4分以下为重度窒息苍白窒息,新生儿阿普加评分,2.胎盘娩出3检查胎盘胎膜 4.检查软产道5预防产后出血：高危因素评分 开放静脉通道 常规应用缩宫素6.预防感染,第四产程的监测,产后2小时观察内容:宫缩情况 阴道流血量 BP 排尿,谢谢！,
