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1、D-二聚体检测 的临床应用,D-二聚体（D-Dimer）概念,D-二聚体（D-Dimer）是交联纤维蛋白（Fb）在纤溶酶的作用下水解产生的特异性降解产物，其水平的升高反映高凝状态和继发纤溶亢进，D-二聚体可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志性物质,Page 3,人体纤溶系统，它对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和组织修复起着重要作用。,正常状态下，凝血与纤溶系统保持动态平衡,Page 4,Page 5,D-二聚体的产生,当纤维蛋白凝结块形成时，在tPA（组织纤溶酶原激活物）的存在下,纤溶酶原激活转化为纤溶酶，纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白
2、降解产物(FDP)，FDP由下列物质：X-寡聚体、D-二聚体、中间片段、片段E组成。,Page 6,Page 7,凝血系统的激活导致凝血酶生成，凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域，释放纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白肽B（FPB），生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化FXIII的作用下，生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成多种交联的纤维蛋白降解产物（FbDPs），其中包括D-D和其它的片段,D-二聚体测定,测定方法：有胶乳凝集法、ELISA、免疫渗滤法、免疫比浊法等，唯有免疫比浊法敏感性高、定量、快速、简便。全自动血凝仪利用散射光免疫比浊法定量测定D-二聚体，D-二聚体是交联纤维蛋白的
3、降解产物之一，继发性纤溶的特有代谢物。,Page 8,目前有超过30种检测方法在使用,（1）免疫比浊法原理,Page 9,（2）检测设备 Sysmex CA1500 全自动血凝分析仪,当混合标本中含有D-二聚体时，聚苯乙烯颗粒包被到单克隆抗体，与交联纤维蛋白降解产物（D-二聚体）的交联区域结合。单克隆抗体能触发凝集反应，随后检测浊度的增加。仪器在800nm处通过对浊度改变的监测，将吸光度转换成浓度值，由此获得样本中D-二聚体的量。,（3）配套试剂 西门子公司INNOVANCE D-Dimer试剂,D-Dimer试剂,D-Dimer缓冲液,D-Dimer补充试剂,D-Dimer样本稀释液,用4m
4、l蒸馏水溶解，在室温下（1525）放置约15分钟,（4）参考区间 00.55mg/L,（5）可报告范围（0.143.2）mg/L,（6）定标范围（0.1610.14）mg/L,如上图定标曲线所示，定标范围（0.1610.14）mg/L，若D-Dimer值超过10.14mg/L需要选择仪器自带的1/8稀释进行检测。,若1/8稀释结果依然测不出，则需要进行手工稀释，稀释液用D-Dimer配套试剂中白盖样本稀释液。,仪器出现Range Over报警信息需进行1/8稀释,D-二聚体检测的注意事项,采血时，一般要在病人空腹、安静状态下进行，以早晨07:00至09:00最为适宜，因为生物钟时间对检测指标有
5、一定的影响。t-PA和PAI-1有较大的昼夜变化，对于多次反复采血的病人最好在同一固定时间和同一条件下采血。采血时尽量不用止血带束扎或扎带压力要小，束缚时间要小于5min，压力大和束缚时间长会激活凝血机制，使凝血因子活性增高，内皮细胞释放t-PA，激活纤溶系统而引起纤溶活性增强，造成假阳性结果。采血人员应技术熟练，一针见血，防止组织过多损伤，纤维蛋白肽A在稍有组织损伤时，可导致结果改变。,标本必须立即送检及时检查，时间过久引起血浆中凝血因子被活化且有纤溶酶被激活，从而导致交联纤维蛋白的形成并随之发生降解，使D-二聚体产生过多,D-二聚体检测的注意事项,静脉采血需用含0.109mol/L枸橼酸钠
6、抗凝管采集，枸橼酸钠与血液标本比例为1:9，抗凝剂的量要准确。如抗凝剂量减少会使D-二聚体值偏高，抗凝剂量增多会使D-二聚体值偏低，失去检测的准确性。,抗凝剂：草酸盐、EDTA、肝素不适用于凝血检查。标本采集处理不当,如血与抗凝剂未充分混匀，出现凝块，混匀时过分用力，使标本溶血，造成结果异常。纤溶药物的影响，如双香豆素、链激酶、尿酶等。某些药物，如口服避孕药、雌激素、天门冬酰胺酶、钠络酮等影响测试结果,影响D-二聚体的因素,文献报道各类疾病D-D升高的阳性率,不同类型手术后D-二聚体的变化,正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通过观察D-二聚体的变化趋势评估手
7、术后的血栓风险。手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平。,住院病人D-二聚体阳性率较高是不争的事实，不应过多纠结。而应专注于为什么会升高？增高多少需要临床干预（抗凝治疗）；应结合病人人群建立D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）；排除 VTE 和 PE 的 CUTOFF值（0.5mg/L FEU，已获美国 FDA 的认证）接近正常人参考范围上限（0.55mg/L FEU），具有更高的阴性预示值。同时也可用于其他疾病的监测，已得到欧洲血液学协会（EHA），国际血栓形成与止血委员会（ICTH）和日本病理学会接受。,临床应
8、用及意义,深静脉血栓DVT、肺栓塞PE（早期排除诊断）DIC的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测严重感染,Page 20,静脉血栓栓塞（VTE）是常见疾病，在西方国家是仅次于缺血综合征和中风的第三大心血管病。DVT和PE是致病和致死的重要原因，年发病率至少1/1000。肺栓塞多为下肢深静脉血栓，少数为盆腔静脉血栓脱落，随血流到达肺循环后，堵塞相应直径的血管，同时激发神经-体液机制
9、，造成相应梗塞区水肿、出血、坏死。,Page 21,DVT和PE的排除,VTE的危险因素(预测可能性因素),Page 22,用临床症状来诊断DVT和PE是不准确和不敏感的。检测D-二聚体浓度可在无症状的高危患者中对DVT进行早期筛选，有利于血栓的预防。对临床疑诊为VTE的患者，当血浆D-二聚体浓度低于临界值（0.5mg/L）时，其阴性预测值为100%，可以作为排除VTE诊断的筛选试验。大量研究已充分证实了D-二聚体试验在排除诊断DVT和PE中的应用价值，已将D-二聚体试验作为首选指标之一。对于DVT复发的患者，需长期服用口服抗凝药，同时监测患者血浆D-二聚体水平，如患者D-二聚体浓度较低，可排
10、除复发VTE的可能性。如D-二聚体水平增高，预示VTE 复发的可能性很大。,Page 23,Page 24,注意：一个阳性的D-二聚体患者不能被诊断为DVT或PE，但一个阴性的D-二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。这些结论已被研究DVT和PE大量的临床实验结果所证实。阳性的D-二聚体患者需要进行D-二聚体的动态监测，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。,Page 25,弥漫性血管内凝血DIC,弥散性血管内凝血（dissenminated intravascular coagulation,DIC）是由于多种病因如严重感染、败血症、创伤、大手术、肿瘤、产科意外等所引起的血栓止血、病理生理改
11、变的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗了大量的血小板和凝血因子，使凝血活性减低。同时，通过内激活途径引发继发性纤溶亢进。因此出现了微血栓、凝血障碍和出血症状。其病理生理过程包括凝血激活的高凝阶段、弥散性血管内凝血的代偿阶段、凝血因子大量消耗的失代偿阶段和继发性纤溶的出血阶段。,Page 26,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的
12、主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,诊断DIC中应用,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,明显升高（与治疗前比较有数倍变化）出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效从峰值下降后可以逐渐停药升高后维持一个平台期，则提示用药不足,D-二聚体检测用于溶栓疗效监测,用药起效,用药不足,孕妇的D二聚体水平,孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。,
13、The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy:recent advancements and unresolved issues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/L FEU。,随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高,老年人D二聚体水平,来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the ex
14、clusion of pulmonary embolism in older patients:a retrospective analysis of three large cohorts.Renee A Douma,physician,1 Gregoire le Gal,physician,2 Maaike Sohne,physician,1 Marc Righini,physician,3 Pieter W Kamphuisen,physician,1 Arnaud Perrier,professor,4 Marieke J H A Kruip,physician,5 Henri Bou
15、nameaux,professor,3 Harry R Buller,professor,1 Pierre-Marie Roy,professor6,手术、创伤后血栓检测,外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著升高，出现血栓形成的趋势。手术后2-3天D-二聚体水平可显著升高，D-二聚体试验阳性在刚刚结束外科手术后是可接受的。由于术后高风险人群数量较多，术后一周内深静脉血栓的发病率较高。连续监控D-二聚体水平可减少手术并发症的发生。如果术后D-二聚体水平持续升高，这就警告有血栓形成等其他并发症。,Page 32,肿瘤、白血病早期识别、血栓监测 恶性肿瘤患者均不同程度地存在凝
16、血和纤溶方面的异常。其发生机制主要在于肿瘤细胞表达了较多的组织因子(tissue factor，TF)，通过激活外源性凝血途径促进患者血液凝固；另一方面，肿瘤患者血液抗凝系统以及纤溶系统也发生了变化，表现为抗凝血酶，蛋白C，蛋白S活性下降，纤溶酶原激活物也在肿瘤组织广泛表达。凝血、抗凝以及纤溶系统之间原有的平衡被打破，导致肿瘤患者容易发生血栓性疾病。,Page 33,白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当杀伤作用强烈的化学或放射治疗使细胞破坏后，它们被释放入血流，即可直接激
17、活因子X，导致高凝状态及血栓形成。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。白血病患者发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。,Page 34,D-二聚体在心血管疾病的意义,D-二聚体的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关，也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标。研究发现，在没有心血管疾病症状的患者中，有颈动脉损伤、且有高度血栓形成可能性患者的D-D明显高于没有颈动脉损伤的患者，也高于有颈动脉损伤，但血栓形成的可能性比较低的患者。同样，在有心血管疾病症状的患者，如高血压患者中，D-D水平的升高也与动脉
18、粥样硬化的发生有关。并且发现，D-D水平的升高与血浆脂蛋白（a）水平成正比。多元回归分析显示，D-D和脂蛋白（a）都分别是动脉粥样硬化的独立影响因子。另外，D-D检测在急性心肌梗死后预测是否复发也有重要价值。心肌梗死后，如果患者的D-D水平持续偏高，复发的可能性比较大。但此预测价值存在性别差异，只有在男性患者中才有意义，其原因尚未明了。,近年来的研究发现,临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。,D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则,D
19、-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成,D-二聚体升高,凝血/纤溶亢进,血栓形成,D-二聚体的半衰期为6-8 h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在12-24h内发生较大幅度的水平变化。D-二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共同病理特点。,？,生理性还是病理性创伤性还是非创伤性血栓类疾病 肝脏疾病 肿瘤强调对原发性疾病的治疗动态监测：随原发病治疗而下降，无需处理 持续维持在一定高度，视临床表现而定 进行性升高，需抗凝处理,D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则,关于D-二聚体的临床路径,Thank You!,欢 迎 大 家 批 评 指 正,The end.,
