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1、医联体 分级诊疗 双向转诊服务平台目录一、医联体3二、分级诊疗制度4（一）指导思想4（二）工作目标4（三）规范分级诊疗制度5（四）确定分级诊疗病种6（五）实行医保差别化支付6三、双向转诊服务7（一）建立双向转诊机制7（二）分级诊疗转诊审批表9四、平台功能概要11（一）预约挂号11（二）智能导诊11（三）双向转诊11（四）统一支付服务11（五）检验检查报告查询12（六）出院病人随访服务12（七）出院病人膳食指南12（八）家庭医生签约服务12（九）中医治未病服务12（十）健康档案查询13（十一）健康评估13（十二）慢病管理13（十三）用药服务13（十四）健康教育13（十五）新农合结算服务14、医联
2、体新型医联体是将同一个区域内的医疗资源整合在一起,通常由一个区域内的 三级医院与二级医院、社区医院、村卫生室组成的一个医疗联合体。目的是为了 通过政府管理层监管考核，对整合医疗资源进行整合，解决医疗资源短缺，百姓 看病难，看病贵的问题。实现了人民满意、政府满意、职工满意的目标。第一层:政府管理层监管考核一数面挖耦.晴准扶贫、医保控费 疾病踽童、民政监测第二层二三级医院层物诊疗、远程医疗、区域会诊、专项务、远程教育.“第三层:乡谊/社区卫生院层公共卫生、家庭医生、选程医厅、专项服务第四层：村/社区卫生室孱公共卫生一家庭医生、远程医疗、专成服务基握:居民就医、保健、醴康教育、慢病管慧、愈后康原、
3、老年人监护二、分级诊疗制度（一）指导思想以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，立足社会 经济发展与医疗卫生事业实际，遵循医学科学规律，统筹医疗服务资源， 充分发挥基本医保政策引导作用，积极引导患者有序就医，在不同级别、 不同类别医疗机构之间建立起相互联系的首诊、会诊、转诊的流程和机制， 为患者主动提供全程、连续的（包括转诊）诊疗服务，逐步形成分级诊疗 就医格局。（二）工作目标推动优质医疗资源合理配置和纵向流动，建立“健康守门人”制度， 有效引导常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。在县级医院 与基层医疗卫生机构、市级或省级医院之间建立长期稳定、规范顺畅的双 向转诊机制，逐
4、步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。强化 基本医保政策支持，完善激励机制，多措并举，引导患者分级诊疗。到2017 年，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，一级及以下医疗机构就诊 比例明显提高，二级医院普通门诊就诊人次上升不低于20%,三级医院普 通门诊就诊人次下降不低于40%，力争实现县域内就诊率达到90%左右的 目标。到2020年，逐步完善分级诊疗运行机制和政策体系，基本建立基 层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，形成科学合理 就医秩序。（三）规范分级诊疗制度1. 般转诊程序（1）实行基层首诊。患者在太原行政区域内就医，原则上应选择居 住地或发病时所在地附近基层医
5、疗卫生机构接受首次诊治。（2）完善双向转诊。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、 双向转诊原则，由首诊（全科）医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗 卫生机构、县级医院（或城市二级）和三级医院自下而上或自上而下的顺 序转诊。超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至二级 医院，急危重症可以越级转诊至三级医院。二级医院为患者流向三级医院 的转诊手续办理机构。根据医疗服务能力，患者可以在同级医疗机构之间 或综合医疗机构与专科医疗机构之间转诊。三级医院对常见病、多发病患 者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。医疗机构向上转诊患者时，除传染病、精神病、儿科疾病、肿瘤、眼 科疾病
6、、心血管疾病等专科疾病外，可优先转往本机构所在医联体内的上 级医院。上级医疗机构医务人员在接诊患者时，应了解其在下级医疗机构诊疗 及转诊情况；对越级首诊的患者，有责任告知其分级诊疗流程、分级诊疗 基本医保政策，同时尊重患者的自主择医权。2. 转诊手续办理各级医疗机构接诊患者时，根据病情需要先行合理诊疗，需转诊时， 在征得患者同意后，接诊医师网上予以确认转往其他医疗机构、填写太原 市分级诊疗转诊审批表（以下简称转诊审批表），加盖医疗机构印章。对 于未经接诊的患者，不得办理转诊手续。3. 特殊情况对于在省内救治困难的疾病，经三级甲等转诊医疗机构按照规定办理 备案等相关手续后出省治疗。对于急危重症患
7、者或异地发病患者等，按照就近、就急原则，可以直 接到二级以上医院就诊。因同一种疾病经治疗出院后，如需再次住院治疗、复查等，可直接选 择原救治医疗机构进行治疗。因地理原因，患者在相邻其他统筹区域医疗机构就诊更方便的，按照 基本医保规定办理异地就医手续后可跨统筹地区就诊。根据我市儿科医疗体系发展状况，儿童就诊暂不执行分级诊疗制度。为扶持中医药事业发展，患者可直接选择市、县、乡任意级别和类别 的中医医疗机构就近就诊，无需开具转诊审批表。（四）确定分级诊疗病种全市统一确定发布二级及以下医疗机构诊疗病种。二级及以下医疗机 构结合功能定位和服务能力、诊疗特色，根据全市公布的分级诊疗病种， 制定公布本机构有
8、救治能力的病种，报市卫生计生委备案并告知医保经办 机构。随着基层医疗服务能力提升和双向转诊机制的不断完善，逐步实现 分级诊疗病种全覆盖。（五）实行医保差别化支付1. 在城乡居民医保合并以前，城六区新农合可结合县（市、区）域内 医疗机构诊疗服务能力，参照省卫生计生委山西省常见病双向转诊指南（试行）（晋卫医发201521号），在市新农合管理中心指导下，统 一确定适合本地医疗机构参合农民分级诊疗病种及费用限额标准。全市城 镇居民和城镇职工基本医保分级诊疗病种及费用限额标准由太原市卫生 计生委会同太原市人力资源社会保障局制定发布。城乡居民医保合并后， 全市按新的分级诊疗病种费用限额标准执行。2. 坚持
9、按病种管理、差别化支付原则，逐步提高基层医疗卫生机构基 本医保支付比例，拉开县（市、区）域内医疗机构与省、市不同级别医疗 机构的起付线和报销比例差距。降低属于下级医疗机构诊疗病种而到上级 医疗机构诊疗人员的医保支付比例。上转和平转患者实行累计起付线政 策，下转患者不再重复计算起付线。3. 各级医疗机构应结合功能定位，按照分级诊疗病种范围进行诊治。 分级诊疗病种推行按病种付费，支付标准内的费用由基本医保基金按规定 比例给予支付，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担，不得转嫁给患 者。属于分级诊疗病种，经转诊程序转外救治的，实行限额补偿，最多可 将限额费用纳入补偿范围。患者自行要求转外治疗或不履行
10、转诊手续越级 诊治的（急诊、抢救除外），按照经治医院相应补偿比例再下浮20个百 分点，补偿费用最高不超过限额标准。属于异地居住的基本医保患者就医， 按照异地居住就医相关医保政策执行。首诊医院仅能对本医疗机构公布的 有救治能力的病种进行上转，平级可转诊所有病种，转诊率控制在合理范 围内。三、双向转诊服务（一）建立双向转诊机制1. 明确医疗机构职责。三级医院要重点发挥在医学科学、技术创新和 人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、 病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高 运行效率。城市二级医院和县（市、区）医院负责区域内常见病、多发病 诊疗，为符合
11、条件的患者及时提供转诊服务，把符合条件的患者向下转诊； 基层医疗卫生机构落实基层首诊并做好下转患者的继续治疗、护理及康复 指导工作。2. 完善医疗机构上下联动机制。按照政府倡导、就近方便、双方自愿 原则，通过医疗联合体、对口支援、委托经营管理、设立分院等形式，建 立医疗机构之间稳定发展的双向转诊协议关系，形成无缝衔接、便捷畅通 的双向转诊渠道。每所县（市、区）医院和城市二级医院应与若干三级医 院签订双向转诊协议，明确转诊流程以及双方责任义务。3. 逐步推进日间手术。以医联体为切入点，在三级医院及其协作关系 的二级医院和基层医疗卫生机构间逐步推进分工合作的日间手术模式。三 级医院逐步推行日间手术
12、，优化诊疗服务流程，提高医疗服务效率，在保 障医疗质量与安全的前提下，为患者提供高效的日间手术服务。建立术后 患者随访制度，指导下级医疗机构做好患者术后康复，并为基层医疗卫生 机构开通日间手术绿色通道。4. 实行转诊负责制。各级各类医疗机构均应明确转诊服务机构和工作 人员，根据接诊医生建议，负责上下转诊的接洽联系，主动为患者提供连 续诊疗和转诊服务。同时依据上转预约情况预留一定比例的门诊号源和住 院病床，转诊患者可优先获得转入医院的门诊与住院服务。对检查充分、 诊断明确、符合规定的患者，可直接办理住院手续，不再做重复检查；对 适合向下转诊的患者，及时转至下级医疗机构，并做好后续治疗的交接工 作
13、。下级医疗机构要结合上级转诊医院的诊疗建议，根据病情制定适宜的 治疗方案，及时做好诊疗信息录入、收集、整理工作，保管好各类转诊资 料。5. 推动“医养融合”发展。支持全科医生承接慢性病和康复期患者管 理指导服务，引导公立医院、基层医疗机构、康复医疗机构建立慢性病患 者、康复期患者持续性医疗服务分工协作机制，促进形成急慢分治格局。6. 充分发挥不同举办主体医疗机构在分级诊疗中的作用。对非政府办 医疗机构参与首诊、双向转诊，根据其服务能力、医保协议以及群众需求 等实际统筹考虑。（二）分级诊疗转诊审批表附件：XX市分级诊疗转诊审批表（存根）N0：OOOOOOOOOOOOOO姓名：（男，女），医保（农
14、合）号：身份证号:。转往 医院治疗。联系电话：初步诊断：，诊断医生。医疗机构（盖章）年 月太原市分级诊疗转诊审批表NOzOOOOOOOOOOOOOO兹有 县（市、区）乡镇（社区）村（居委会）居民（男，女），族，年龄 岁，医保（农合）号：身份证号：。初步诊断：，由于我院（填写转诊原因序 号）建议转往 医院治疗，请予以接洽为盼。经治医生签字：；科室主任签字：；医疗机构（盖章）（转诊原因：1.条件有限，无法治疗，转入上级医院。2.急、危、重症直接转入上级医院。3.病 情稳定转到下级医院。）年 月 日四、平台功能概要（）预约挂号为广大居民提供预约专家号、普通号服务，可以通过健康网站、手机 APP等多种
15、方式实现。具体功能包括：统一号源池管理、医疗机构号源管理、患者身份认证、 预约规则管理，预约、挂号流程、医疗机构和专科专家介绍。（二）智能导诊针对患者提供就医导诊的互联网服务，主要是提供给患者安全、可靠、 权威的就医指导意见，保障居民合理、有序、安全的就医。具体功能包括：医疗机构介绍（包括医院简介、医生简介、科室简介、 人均费用/平均住院日/手术费指标等）、医生检索（提供按照医院、专家、 症状、疾病等不同条件检索查找医生）、就医体验与评价（查看居民在医 疗机构就诊的就医体验和对医疗机构、医生的评价）、就医推荐（根据推 荐规则，如距离、热度（如就诊人次）、历史评价等，推荐就医医疗机构 或医生）。
16、（三）双向转诊在双向转诊过程中，利用居民健康卡等实现转诊身份确认，可以通过 跨院医生之间的交流、上级医院医生与患者交流，及时对患者做出临床诊 断，并提供心理疏导和健康教育，为联系和安排相关医疗资源、利用区域 人口健康信息平台等实现转诊身份确认及信息共享，为方便患者顺利转诊 提供服务。具体功能包括：远程医患交流、诊间预约、转诊绿色通道等服务、医 保（新农合）转诊的业务联动。（四）统一支付服务基于居民健康卡整合居民就诊支付渠道，提供覆盖主流在线支付机构 （基本/商业医疗保险、银行、第三方支付平台）的统一支付服务。具体功能包括：用户管理（个人用户、接入机构用户、黑名单）、个 人用户实名制认证管理、接
17、入机构资质管理、促销管理、积分管理、综合 分析、手机APP。（五）检验检查报告查询广大居民可以通过区域人口健康信息平台提供的门户网站、手机APP 等多种途径，查询近日在区域内医院进行的检验检查报告。具体功能包括：报告提醒、报告查询、报告定制与推送。（六）出院病人随访服务病人出院后一段时间内，由主管医师与社区全科医生协同对患者提供 的随访服务。具体功能包括：随访规则管理、随访方案制定、随访信息记录、复查 情况记录、随访结果分析与推送。（七）出院病人膳食指南为术后患者提供出院后的膳食指导，明确不同疾病、不同身体状况的 饮食规则，避免常见的饮食误区，提供有针对性的个性化膳食指导以及对 特定人群开展指
18、导。具体功能包括：膳食设置检索、膳食知识库、膳食推荐与评价。（八）家庭医生签约服务面向社区、乡镇居民，通过门户网站、手机APP等多种途径，预约家 庭医生上门服务、查询服务记录、在线健康咨询。具体功能包括：家庭医生签约服务申请与服务签订、个人及家庭就诊 记录的查询和推送、家庭医生上门服务记录的查询和推送、居民健康咨询 回复信息的查询和推送、健康常识及惠民活动信息的发布、社区医生信息 的发布。（九）中医治未病服务为居民提供高可及性的疾病预防和常见疾病高危因素等知识，提供疾 病预防保健指南、各时节多发疾病预防知识、简易验方、公共卫生常识等 多种健康知识，力求降低常见疾病发病率、增加疾病康复成功率，从
19、而实现降低医疗支出、促进全民健康的目标。具体功能包括：预防保健机构注册与审核、预防保健机构信用管理、 “治未病”各类健康干预服务数据采集等、“治未病”数据分析与决策支 持系统。（十）健康档案查询居民通过互联网、自助服务等多种途径，依据居民健康卡等进行身份 实名安全认证与有效授权，实现对居民电子健康档案的查询。具体功能包括：居民可查询个人自身的就诊记录、检验检查结果、公 共卫生服务记录、授权查询规则等。（十一）健康评估依据健康评估模型对收集到的居民数据（诊疗数据、疾病管理数据、 妇幼保健数据、健康体检数据等）进行健康评估以及相关危险因素分析。具体功能包括：评估模型建立、指标体系建立、个人健康评估
20、、群体 健康评估，与个人健康管理互动，让健康医疗大数据服务惠及百姓。（十二）慢病管理面向居民通过门户网站、手机APP等多种途径，提供针对高血压、II 型糖尿病等慢性病的信息查询和信息推送服务。具体功能包括：慢病监护、随访评估信息、健康体检信息、健康状况 信息、健康宣教和日常护理知识等。（十三）用药服务面向居民和社区医生提供合理用药与安全用药知识查询服务。针对艾 滋病、结核病、高血压、糖尿病、精神疾病等需要长期服药的疾病，面向 妇女、儿童、老年人等特定人群提供规范用药提醒服务。具体功能包括：药品信息查询、规范用药提醒等。（十四）健康教育为全省或辖区居民提供健康教育服务，包括普及性教育和针对特定目
21、 标人群（如慢病、精神疾病、传染病、妇女儿童、老年人等）的精准教育, 并对教育效果做出评价。具体功能包括：资源库管理、信息推送服务、健康教育服务登记、健 康教育评价（十五）新农合结算服务面向参合农民、各级医疗机构、各级新农合经办机构等对象，以平台 推送、网站信息发布、手机APP信息查询等服务方式，利用居民健康卡（含 金融功能）等进行参合身份有效识别、费用结算、报销资金便捷发放，方 便农民就医，保障农民健康，提高基金安全管理水平。具体功能包括：报销费用查询、跨地域转诊信息服务、定点医疗机构 查询、跨地域费用核查服务、跨地域费用结算服务（急诊、住院）、跨地 域骗保行为信息发布、新农合就医报销补偿政策查询、公布功能、就医报 销目录比对功能和跨区域基金流转预警。
