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1、医院多重耐药菌医院感染预防与控制方案多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）.耐万古霉素肠球菌（VRE）.产超广谱B-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产I型新德里金属B-内酰胺酶NDMT或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）,多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。由于多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点,主要
2、感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（卫办医发（2008）130号）文件精神及卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（卫办医政发【2011】5号），结合我院实际情况，制定修订本方案。一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告L临床科室：各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24
3、小时内报医院感染报告卡。2 .检验科：微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，立即电话通知院感科及临床科室主任或者主管医师，对多重耐药菌应在检验报告上标注，并登记在AA中心医院细菌耐药性监测报告、反馈、处置表上，每天报院感科。3 .院感科：按照微生物实验室上报的AA中心医院细菌耐药性监测报告、处置表及前瞻性调查，到科室指导消毒隔离工作。并至少每周检查一次各项措施执行情况。4 .医院感染突发事件：发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照AA中心医院医院感染突发事件应急预案的要求报告。二、分工及职责：（一）临床科室：1、加强医务人员手
4、卫生。严格执行医务人员手卫生规范，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、医
5、务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定,避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。（二）药剂科：1、有抗菌药物
6、合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（检验科细菌室协助完成）。4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（检验科细菌室协助完成）。5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷
7、进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。（三）细菌室：1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。3、每季度公布重症医学科、呼吸内科、儿科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。（四）医院感染管理科：1、定期到细菌室获取
8、准确的各科室患者耐药菌感染情况，并随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。三、控制措施临床科室接到微生物室电话后，根据回报的检验报告单结果，在MDRO隔离患者病历夹及住院患者一览表上贴接触隔离标识
9、，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实，感控医师（质控医师）和感控护士（质控护士）应积极配合。1 .应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施,首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2 .设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。3 .进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRo感染病人安排在最后。4 .应尽量
10、减少与感染者或定植者接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。5 .医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行手卫生规范（WS/T313）及AA中心医院手卫生管理制度6 .在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。7 .对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。8
11、 .进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。9 .如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。10 .病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。11 .感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。四、监督、处罚院感制科按照
12、微生物室填报的AA中心医院细菌耐药性监测报告、处置表到临床科室监督MDRO控制措施的落实情况，根据科室的实际情况填写该表上相应的栏目，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。对MDRO的患者进行追踪，每月应到科室不少于两次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。科室不执行MDRO控制措施的，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，院感科按照AA中心医院医院感染管理考核标准扣除相应分值并与绩效工资挂钩，科室承担相应责任。附1：AA中心医院细菌耐药性监测报告、反馈、处置表附2：AA中心医院多重耐药菌监测、报告、处置流程图医院细菌耐药性监测报告、反馈、处置表检验科细菌耐药性监测(
13、特殊耐药菌或新发病原体)结果:-_科别细菌名称I耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱B-内酰胺酶(ESBLS)细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌备注：检验科及时上报院内感染办公室报告人:报告日期:感染管理科专职人员核对填写存在科室J病人姓名J床号J住院号J病原体名称J科室是否采取消毒隔离防护措施:是口否口感染管理科意见:科室签字：感染管理科签字：感染管理科电话：年月日医院多重耐药菌监测、报告、处置流程图医院多重耐药菌管理联席会议制度一、
14、联席会议的主要职责（一）在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；（二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；（S）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；（四）组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；（五）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；（六）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形
15、势和防控工作状况。二、联席会议的组成。联席会议由分管副院长任总召集人。组员：医院感染管理科、检验科（细菌室）、药学部门、医务科、重症医学科、内一科、外三科负责人。三、联席会议日常工作机构联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科主任兼任。四、联席会议的工作制度原则上联席会议每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参
16、加。（一）联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况；（二）联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料；（三）联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；（四）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门、本室副主任以上人员代替参加会议。
