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1、手术分级管理制度1 .根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求,根据医院功能制订手术分级管理制度.2 .各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围.3 .科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围.所称手术范围,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术.4 .科室应严格监督落实各级医师手术范围要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动.5 .若遇特殊情况（例如:急诊,病情不允许等），医师可超范围开展与其职,级不相称的手术,但应及时报请上级医师,赋予指导或者协助诊治.附:各级医师手术范围1 .主任医师按
2、各专业手术分类完成甲，乙,丙,丁各类手术,但应侧重甲类手术质量,水平的提高.2 .副主任医师按各专业手术分类完成乙,丙,丁类手术,但应侧重乙类手术质量,水平的提高.3 .主治医师按各专业手术分类参预甲，乙类手术,做助手;可完成丙，丁类手术.4 .医师按各专业手术分类参预乙类手术,做助手;可完成丙，丁类手术.5 .助理医师(医士)按各专业手术分类参预丙类手术,做助手;可完成丁类手术.考虑到人材梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术,对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医
3、师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术.各专业手术分类一,外科系统甲类手术1 .普通外科(1)全胃切除术，胃癌扩大根治术；摆布半肝切除术,肝左外侧叶切除及楔形切除；胰腺癌根治术,扩大胰买十二指肠切除术；胆道再次手术；(5)腹主动脉瘤切除,移植术；(6)带血管胎儿胰腺移植术；(7)经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术,血管移植术；(8)扩大全胰腺切除术；甲状腺癌颈淋巴结廓清术，甲状旁腺切除术；(10)右心耳下腔静脉旁路移植术；(11)腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除；(12)新开展的各种手术；(13)诊断不明确的探查术.2 .心胸外科(1)法四,法三矫治术；伴肺动脉高压的房室缺修补术；主动脉缩窄,腹
4、主动脉瘤血管再造术；心脏多瓣膜置换及成形术；冠状动脉架桥术；(6)复杂的心内畸形矫治术及短路术；主动脉瘤切除术；(8)纵隔瘤切除术；新开展的各种手术；(10)诊断不明确的探查术.3 .神经外科(1)经幕上,下入路各种肿瘤切除术；(2)经幕上,下入路各类动脉瘤夹闭术；经幕上,下入路畸形血管切除术；(4)自体(异体)肾上腺髓质或者黑质脑内移植术;新开展的各种手术.4 .泌尿外科(1)肾血管手术;肾移植术；经皮肾镜取石；(4)肾上腺手术；新开展的各种手术；(6)诊断不明确的探查术.5 .烧伤整形外科异体皮开窗，自体皮嵌入术；血管移植,皮瓣覆盖术；(3)吻合血管,游离皮瓣移植术,异体大网膜移植术;静脉
5、网状皮岛；微移自体皮,大张异体皮混合移植术；(6)新开展的各种手术；(7)诊断不明确的探查术.6 .骨伤科(1)全关节人工关节置换术；血管蒂指(趾)再造术；断肢(指，趾)再植术.乙类手术1 .普通外科(1)甲类手术以外的肝,胆,胰,脾的各种手术；胃部及十二指肠手术，胃肠吻合术；肝脾损伤的处理；(4)直肠切除术，回盲部切除术；结肠造口术,各段结肠癌根治术；(6)甲类手术以外甲状腺，甲状旁腺各种手术;乳癌根治术；(8)门静脉高压的各类分流术及断流术；各段肠癌根治术；(10)腹部损伤剖腹探查术.2 .心胸外科(1)心包部份切除术；房缺室缺修补术；心脏单瓣置换术,扩张分离术及成形术；动脉导管未闭手术；
6、心脏大血管造影诊断；全肺及肺叶切除术；胸膜切除术；除甲类以外的纵隔手术；气管支气管成形术；(10)人工心脏起搏器置人术；(11)人造血管移植术；(12)颈及胸上段食管癌切除术；(13)颈部血管瘤切除术；(14)结肠代食管术；(15)除甲类以外的胸腔探查术.3 .神经外科(1)除甲类以外各种颅内手术；椎管内外各种手术；各种神经吻合术；开放性颅脑损伤清除术；各类卢页骨手术；(6)各类经颅骨钻孔减压，引流,抽吸手术；经股动脉插管全脑血管造影术；(8)经颅动脉穿刺脑血管造影术.4 .泌尿外科(1)除甲类以外的肾脏手术；输尿管手术；膀脱手术；(4)泌尿系(尿道以上)造口，修补,成形手术;前列腺摘除术；阴
7、囊，阴茎手术.5 .烧伤整形外科(1)血管植人皮瓣预构手术；(2)切(削)痂,植皮术；皮瓣移植术；皮管成形术；游离肌皮瓣移植术.6 .骨伤科(1)脊柱侧弯矫形术；严重创伤全身合并综合征的处理；关节融合术；先天性髓脱位手术；(5)截肢(指,趾)术,半月板切除术;骨肿瘤切除术；骨疣切除术；(8)三翼钉固定拔钉术；四肢骨内固定及植骨,钢板取出术;(10)各类关节手术；(11)开放性骨折扩创复位术；(12)皮管成形术修整.丙类手术1 .普通外科肝脓肿切开引流术；肠切除术；腹部损伤剖腹探查术；胃肠穿孔修补术；胃肠造口术,吻合术；(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术；胆囊单纯造口术；乳腺单纯切除术.2 .心胸
8、外科(1)胸壁软组织良性瘤切除术；胸腔闭式引流术；脓胸开放引流术；胸壁结核病灶清除术.3 .神经外科(1)各种复杂头皮外伤清创缝合术；各种头皮肿瘤切除术；(3)各种外生骨疣切除术；经动脉穿刺化疗术.4 .泌尿外科(1)单纯尿道手术；除乙类手术外的前列腺其它手术.5 .骨科手术(1)肌健移位术,跟健延长术；手部健鞘囊肿切除术；拇指外翻矫形术；闭合性骨折复位固定术；低毒性骨脓肿病灶清除术；骨牵引术.丁类手术1 .普通外科(D一次阑尾手术；一次疝修补术；体表肿瘤,异物摘除术；(4)痔核,痔屡手术；体表脓肿切开引流术.2 .心胸外科(1)纵隔气肿切开减压术；胸壁伤口清创缝合术.3 .神经外科(1)各种
9、轻度头皮外伤缝合术.4 .泌尿外科(D单纯包皮环切及外伤缝合;单纯前列腺手术.5 .骨伤科(1)小关节脱位手法复位；小关节腔切开引流术.二,妇产科系统甲类手术子宫癌根治术；卵巢癌根治术；复杂尿漏修补术;外阴癌根治术；各种疑难阴式手术；(6)各种人工阴道成形术；(7)各种难产的复杂手术；(8)新开展的各种手术；诊断不明的探查术.乙类手术(1)除甲类以外的子宫,宫颈手术；除甲类以外附件的移位,整型,切除术；外阴广泛切除术；简单阴道,尿道修补术,单纯性外阴切除术;(5)碎胎术,穿颅术；腹膜外剖宫产术；阔韧带手术；(8)T度会阴裂伤缝合术.丙类手术除甲类以外的附件手术；除甲类以外的外阴手术；古典式剖宫
10、产手术,子宫下段剖宫产术；(4)宫外孕手术；(5)II度会阴裂伤缝合术.丁类手术(D宫颈活检；上环,取环,人工流产术；胎头吸引术；(4)人工取胎盘；臀牵引术；(6)巴氏腺囊肿切开术；处女膜切开术；(8)度以下会阴裂伤缝合术;(9)会阴侧切术；(10)各种电凝术.三,眼科手术甲类手术(1)光学角膜移植术；眼眶深部异物取出术；玻璃体切割术；人工晶体植人术；眶内肿瘤摘除术；眶内容刺除术；复杂网膜脱离术；(8)新开展的各种手术.乙类手术(1)眼碱再造术；白内障囊外摘除术；放射状板层角膜切开术；眼肌手术；青光眼，白内障手术；眼眶成形术；眼险成形术；(8)玻璃体手术；除甲类以外的晶体手术；(10)除甲类以
11、外的眶内手术；(11)除甲类以外的网膜手术；(12)除甲类以外的眼球手术；(13)泪囊，鼻腔吻合术.丙类手术除乙类以外的眼碱手术；除乙类以外的结膜,角膜手术；简单眼外伤(缝合及异物取出).四,耳鼻咽喉科系统甲类手术(1)喉癌根治术；半喉切除术及发音重建术；喉成形术；鼻成形术；内耳手术；(6)乳突根治术；经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术;鼻咽癌手术.乙类手术(1)上颌骨切除术；气管,食管异物取出；除甲类以外喉部手术；鼓膜修补术；面神经减压术；(6)外耳道狭窄闭锁整复术；耳郭成形术；蝶窦,筛窦手术；鼻中隔手术；(10)除甲类以外乳突手术；(11)上颌窦根治术.丙类手术扁桃体摘除(挤切)术；腺样体刮除
12、术；中下鼻甲部份切除术；鼻甲封闭与电凝.丁类手术咽鼓管通气术；上颌窦穿刺术；鼓膜穿刺与切开术；扁桃体脓肿的处理.五，口腔颌面外科系统甲类手术(1)颌面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术;唇裂修复术及正中裂修复术；巨大面部,颌面部神经纤维瘤切除术；面神经手术；涎腺屡修补导管吻合术；颍颌关节成形术；须胸瘢痕松解术；(8)腭肿物扩大切除术;须成形术；(10)颈淋巴结清除术；(11)上下颌前窦矫正术；(12)三叉神经周围撕脱术.乙类手术(1)腭裂囊肿切除术；上下颌骨各种手术；腭裂修复术；(4)颌下腺摘除术；腮腺肿瘤及腮腺切除术；颌面部肿物切除术；鼻唇畸形矫治术；(8)甲状舌骨囊肿切除术；除甲类以外的颌面
13、部整形手术;(IO)额弓骨折复位术；(11)疑难的阻生齿拔除术；(12)牙齿再植术,移植术.丙类手术口腔软组织肿物切除术；舌下腺摘除术；颌下腺囊肿摘除术；须下,颌下囊肿摘除术；舌系带手术；面部小瘢痕整复术；面部黑痣手术；(8)上颌窦屡管孔修补术；(9)腭裂修补术；(10) 口腔颌面部炎症；(11)牙槽外科手术.丁类手术(1)牙外伤结扎颌间固定术；舌部外伤缝合术；牙槽突整形术；(4) 外脓肿切开术；颌面部普通性软组织外伤处理；(6)上下颌骨简单骨折的固定；(7)牙齿拔除术；(8)残根断根拔除术.第三十四节手术过程管理规范1 .凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查，明确诊断,选择好手术适应证后
14、,方可决定手术,科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员.2 .手术前，负责医师填写好手术知情允许书(协议书)，患者填写委托书者,可由被委托人签署.患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时.，由科室或者急诊值班医师报告医教科或者总值班,批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查.3 .凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅批后签字.4 .重大,疑难,复杂手术,致残手术以及新开展的手术,外宾和市,县级领导手术,均应采取谨慎态度,填写特殊手术申请报告单(表1-2)报医教科,经院领导审批后方可实行.此类手术必须进行术前讨论，由科主任或者主任(SJ)医师主持,手术医
15、师,麻醉师,护士长及有关人员参加讨论内容由负责医师记人病历，并报告医教科,必要时医教科派人参加术前讨论.表1-2特殊手术申请报告单申请科室床号患者姓名性另IJ年龄住院号入院日期国籍手术理由和科室讨论意见入院诊断手术名称术者麻醉方式麻醉师手术日期科主任签字院领导审批申请日期病房组长经治医师5 .手术前Id,手术医师填写手术通知单,科主任或者主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术.6 .急症手术,负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室,手术室或者麻醉科应积极主动配合急诊手术,不许无故刁难，推脱或者拒绝.7 .手术前麻醉师必须检查手术的患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有
16、权决定延期手术.8 .各级医师要严格按照制定的各级医师手术范围进行手术.9 .进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中浮现的任何问题,均由本院医师负责.10 .参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名，性别,床号,诊断,手术部位后，方可手术.对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，护士长有权住手手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任.11 .手术中，术者和助手应密切配合.参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度.台上会诊时,有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积
17、极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或者报告有关领导协助处理.手术之中主刀或者助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替代人员或者启动人员紧急替代程序.12 .严格执行查对制度，防止差错事故.缝合前,术者和助手应子细检查术野内是否有活动出血和异物存留.手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查.13 .患者手术后如病情允许，由手术室护工,负责医师一同送回病房，全麻或者重危患者及麻醉师或者手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房.手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项.14 .手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字,患
18、者填写委托书者,可由被委托人签字.手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师,护士交待手术,麻醉经过及注意事项，当面测血压,脉搏，呼吸.第三十五节手术患者安全管理制度加强手术负责制L三级医师负责制科主任应根据本科现巳开展的手术，制定各级医师的手术权限并报医教科备案,所有医师均须在本人职责权限内开展手术.2 .报告当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或者技术水平时,在采取急救措施的同时即将报告上级医师,必要时向医教科汇报.3 .教学手术管理在医院开展的各类手术中，实习生,进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或者担任助手从事辅助性工作，不得独立上台操作.二,加强手术操作规范化1 .制定
19、常规手术规范科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细，具体.2 .围手术期检查(1)术前全面检查:在术前应对患者进行全面的临床检查,各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者,手术室可拒绝安排手术.术中异常情况会诊：在术中如浮现异常情况须请其它科室或者医师会诊时,该科室或者医师必须以会诊为当前第一选择,迅速及时应诊,不得迟延,更不得拒绝.术后监护:危重患者术后先送入ICU,经2448h监护后再转人相应病区;普通患者术后回所在病区,但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题,须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情,造成不良后果.加强术前讨论L常规手术专业组讨论对于常规开展的手术，须在本专
20、业组内进行术前讨论,形成手术操作意见,并作记录.3 .新手术方式,疑难患者全科讨论对于新开展的手术方式或者患者属疑难患者时,须在全科范围内进行充分的讨论,对手术方式的选择,术中可能浮现的问题，术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录.四,重大手术审批报告对于截肢等重大手术,负责医师须填写手术审批表并报医教科批准后,方可进行手术.五,加强围手术期医患沟通及签允许书1.术前谈话及签字在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务,应具体,详细地告诉患者或者家属手术及麻醉的方式,术中和术后可能发生的危（Wei）险及注意事项,在患者或者家属允许并签字后方可开展手术.2.术中谈
21、话在手术进行中如浮现病情变化或者需要改变手术方式，麻醉方式时,须及时准确地告知患者家属，并记录在病历中.3.术后谈话手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况;患者出院时须告知出院后的注意事项,必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可办理出院手续.第三十六节外科患者围手术期管理制度及流程规范一,术前讨论制度1 .病房主任或者专业组长主持的术前讨论制度.普通或者中，小手术患者，须经病房主任或者专业组长组织主治医师，住院医师,进修医师以及护士长等进行术前查房讨论,确定治疗方案,手术时间以及人员安排,讨论时间由病房主任,专业组长根据病房工作情况，自行安排.治疗安排确定后，由主管医师通
22、知患者,并安排术前谈话,签字.2 .科主任主持的术前讨论制度.中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题,提前报告科主任，由科主任确定时间,地点,进行全科讨论.除有特殊工作安排的医师外,其它医师务必参加此讨论.3 .对于特殊疑难手术病例或者风险极大病例,经全科讨论形成治疗方案后，以书面形式报医教科备案.4 .对于外科和手术前病例,术前讨论后,其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查,签字.二,手术签字知情允许制度1 .所有手术必须进行手术前谈话，向患者及家属交待病情,术前诊断,手术名称,术中及术后可能浮现的并发症,手术风险等,患者或者家属许可后,在知情允许书上签字确认.2 .谈话应有本院主治医
23、师及以上医师在场,大手术或者疑难手术应由术者亲自谈话.3 .术中情况应及时向家属交待，遇有特殊情况或者需改变术式，应再行书面签字.三,手术医师分级管理制度1 .科主任全面负责科室各项业务,副主任协助开展工作.2 .各病区主任负责管理其所在病房业务.专业组长负责协助病区主任开展临床工作.各专业组负责人由副主任医师或者主治医师担任,配合病房主任管理好其专业组工作.3 .住院医师在其上级医师(主治医师,副主任医师或者主任医师)的领导下，全面负责患者的医疗工作.4 .手术者的确定(1)小型手术至少有1名本院高年住院医师上台；中型手术至少有1名本院主治医师上台；(3)大型手术至少有1名本院副主任医师(或
24、者以上人员)，或者病房主任上台.5 .手术中一切事项由台上最高年资的医师负责;其它医师必须服从安排,做好各种辅助工作.四,术中紧急替代制度1 .手术中若发生手术人员特别是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；2 .若后者没有能力完成该手术,则需向其所在的病区主任或者科主任报告，请求派相应的医师上台.五,手术患者术后管理制度1 .根据病情,病种进行监护,观察,管理,治疗.落实外科手术患者护理常规及外科常见疾病诊治常规.2 .麻醉医师术后应去病区查看手术患者,并向责任护士交待有关注意事项，防止麻醉并发症的发生.3各级医师认真查房，注意病情变化及术后并发症的
25、发生，及时做好病程记录.发现问题逐级汇报,及时处理.4 .预防术后感染,合理使用抗生素.5 .及时查看病理结果，避免延误患者治疗.提高术前,术后,病理诊断符合率.六,手术方案的确定流程1 .平诊患者手术方案的确定,普通常规患者（主要是需行中，小手术的患者）由病房主任根据病房工作情况，自行安排时间,地点,人员进行讨论决定治疗方案.中等以上手术及疑难问题需提交科主任，进行全科讨论，以决定治疗方案.牵涉到其它学科疑难问题时者,应提交医教科组织院内相关科室会诊,决定治疗方案.2 .手术前Id由各病区医师填写手术通知单,病区主任或者专业组长签字,送交手术室,统一安排手术.3 .急诊患者手术方案的确定：由
26、值班高年资医师确定，若有处理不了的问题,需向上级医师或者有相应资历的医师请示或者请教；也可组织值班人员讨论，以便为患者提供最佳的治疗方案.七,外科患者围手术期流程规范1 .符合入院指征的患者一一人院.2 .尽快进行各项术前检查,及时进行三级查房一一尽快明确诊断.3 .如有问题及时复查，请会诊.4 .进行术前讨论一一确定治疗方案一一进行术前准备.5 .进行手术操作一一术后护理常规,加强术后管理（合理应用抗生素，及时查看病理等）.6 .符合出院标准（普外科常见疾病出院标准）的患者一一出院.7 .出院后复查，随访.八,手术患者接送流程手术患者做好术前准备后，由夜班护士按手术患者护理检查单术前项目逐项填写清晰;与前来接患者的手术室护士或者麻醉医师逐-核对清晰后,双方在手术患者护理检查单上签字后（该单夹于病历内），由手术室护士或者麻醉医师将患者接人手术间进行手术.术后手术室护士或者麻醉医师将患者送回病区，并与值班护士进行工作交接，再次在患者护理检查单上签字后返回.
