产后出血及羊水栓塞.ppt

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1、产后出血 及羊水栓塞,北京大学人民医院产科王山米2007.11.2912.8,孕产妇死亡死因顺位（2005年 47.7/10万）,农 村 53.8/10万 产科出血 49.2%合并心脏病 9.2%羊水栓塞 9.2%妊高 8.7%,城 市 25.0/10万产科出血 27.5%合并心脏病 13.7%妊高 11.8%羊水栓塞 7.8%,农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍,识 别 关,1 出血量的准确测量2 加强第四产程的观察记录,产后出血量 监 测,产后出血量评估(一）,1、称重法：失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),产后出血量评估（二）,2、面积法:双层单:16cmx17cm

2、/10ml 单层单:17cmx18cm/10ml 四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！,3、血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30%以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml 下降1g约失血 400ml-500ml,产后出血量评估（三）,产后出血量评估（四）,4、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 20%（500-750ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=2.0 50-70%(2500m

3、l 3500ml),轻度失血 失血量 20%2000ml,产后出血量评估（五）,5、羊水压积法:羊水与血液瓶中 放入肝素12500u（1支）测定羊水及血的HCT 公式换算:羊水中血量=总羊水和血混合量 x 羊水中HCT,产前血HCT,X 100%,产后出血量评估（六）,6 中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为612cmH2O；CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少48%正常人群出血量 小于20%（800ml）可处于休克 实验证实：产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！,加强第四产程的观察记录,1 生命体

4、征的观察：血压、脉搏-休克指数！2 膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？3 子宫高度监测：宫腔积血？4 阴道出血：2-1-1（200-100-100ml),如果产后出血超过2:1:1 即接产时 200ml，产后2小时内 100ml，产后2小时-24小时 100ml 积极寻找出血原因！,产后2小时的观察记录表,休克的早期识别,1 正常脉压差在 30-40mmHg 出血量800ml 脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg,休克的早期识别,2 伴随的其它症状和体症：苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；呼吸急促（30次/分）；焦虑、意识模糊或

5、昏迷；尿量少：30%（1500ml),产后出血致休克的程度,处 理 关,1 抗休克2 迅速寻找出血原因,1 抗休克,积极补充血容量,补充血容量,原则上应该用全血-补充血容量，至少补充总失血量的1/2-2/3尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上,补充血容量时需要注意的问题,快速补充血容量！积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生,补充血容量种类,晶体溶液胶体溶液血液,生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等,1000ml液体输入在体内的分布情况ml,细胞内

6、 细胞间 血管内5%葡萄糖 600 255 85盐水、林格氏液-100 875 225血浆 500 500血 0 0 1000,补充血容量输液速度,晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价:休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；休克症状无改善，输血。胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。血液 原则上Hb50-70g/L、HCT24%时输血。HCT达到30%时效果较好。,失血量 晶体 胶体 血液,41%3 1 1.53000ml 补充80%的血,补充血容量的溶液比例,全血500ml提升血液指标值,HCT3-4%RBC250ml血浆250ml

7、纤维蛋白原150mg血小板50ml,输血注意事项,3u库血+1u新鲜血；4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆，800ml血+10%葡萄酸钙10ml+地塞米松10mg。无新鲜血时：库血+凝血酶原复合物400-800u（400u/瓶）+纤维蛋白原3-6g iv。浓缩红细胞血浆全血,2 积极寻找出血原因 针对病因 有效止血！,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史2 体征3 宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,宫缩乏力出血加强宫缩 1,1 按摩,宫缩乏力出血

8、加强宫缩2,2 药物止血:（1）缩宫素:60U 过量催产素受体饱和抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加 催产素10U im（3-5起效），经腹子宫底注！持续30-60分钟 催产素 20u-40u+平衡液500-1000ml iv 40-60滴/min，立即起效，15-60 渐加强；滴完后20，渐减效。半衰期1-6分钟。,宫缩乏力出血加强宫缩3,2 药物止血:（2)麦角新碱：作用于宫颈与宫体 0.2mg/次 2-5小时重复 iv 慢推 或 im 最多 2次 10秒起作用，维持4小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,宫缩乏力出血加强宫缩4,2 药物止血:（3）前列腺素制剂：卡孕拴(PGF2)0.5

9、-1mg 肛门用药 米索前列醇(PGE1)200-600g 口服、阴道、肛门用药 副反应 短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛（PGF2）卡前列素氨丁三醇 250 g Im 1590分钟重复注射，总量 2mg(8支）主要禁忌症是哮喘!,宫缩乏力出血加强宫缩5,2 药物止血（4）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后 5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸钙10l 25分钟内滴完！止血三联 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放,胎盘因素 1,病因胎盘粘

10、连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入,处理手取胎盘宫缩剂,乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守,人工剥离胎盘,胎盘因素 2,手取胎盘之前 脐静脉推注 催产素10u+生理盐水10-20ml iv MTX保守治疗（针对胎盘植入）：MTX 20mg+生理盐水100ml iv ggt QD x 5日,产道损伤,1.宫腔探查,2.宫颈检查,3.阴道穹隆 检查,4.会阴血肿 警惕会阴 III度裂伤,凝血功能监测,休克伴有 血小板计数15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）,凝血功能障碍 1,1 补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆2

11、 止血药物：静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固,三联,凝血功能障碍 2,3.针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍 补血、补充凝血因子 羊水栓塞：产后迟缓性出血 休克与出血量不符合 抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克、止血,手术止血治疗,Abdrabbo等提出 五步盆腔血管止血法 逐步选用子宫出血停止。（1）单侧子宫动脉（上行支）结扎；（2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵

12、巢动脉 吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,血管结扎止血,宫腔填塞,纱条的制作脱脂纱布 2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。,宫腔填塞,术后的处理,用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持 5%葡萄糖液500ml+缩宫素10个单

13、位,宫腔纱条取出方法,一般24小时内取出，出血多，提前取。取前：缩宫素20-30单位+葡萄糖液500ml iv 20-30分钟后开始取，取出后-观察15分钟 出血不多缩宫素 iv 出血多 加强宫缩（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理)，仍出血多 手术行子宫切除。,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠。,水 囊替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布 固定塑料管，24-48h后取出。,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lyn

14、ch缝合方法,动脉栓塞,成功率85-90%,栓塞前,栓塞后,介入治疗,适应证：（1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2）产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；（3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。禁忌证：（1）合并有其他脏器出血的患者；（2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无效出血速度快，胎儿娩出后 出血量1500ml/1h内出血 凝血功能障碍 或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！,子宫虽可贵，生命价更高！,子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下，果断行子

15、宫切除术。仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血2000ml 左右,产后出血防治,1 预测2 预防3 早期识别（警惕羊水栓塞！）4 积极处理（止血、补液）5 及早呼叫,预 测,全国产后出血防治协作组：产后出血预测评分 产前、产时两部分 累积评分5分 产后出血 累积评分7分者 做好产后出血的急救准备。,0分 1分 2分 3分妊高病 无 轻 中 重宫底高度（cm）32 32 35 40刮宫史（次）无 1 2 3合并影响凝血机制的疾病 无 轻 中 重前置胎盘及胎盘早剥 无 有血小板数（109/L）8 80 50 20,产前评分,产时评分,0分 1分 2分 3分产程（依产程图）正

16、常 潜伏期 或伴活跃期延长 停滞分娩方式 顺产 阴道手术产第三产程（min）10 10 15 20,前置胎盘产前评分,李笑天等预测产后出血 35岁 2次以上流产史 剖宫产史 前壁的前置胎盘、完全性前置胎盘 有产前出血史 无产前检查、有妊娠合并症或并发症，有1项者为1分，。,总评分3分，可能产后出血；总评分4分，可能严重产后出血,预 防,有高危因素的孕产妇 防止产后出血,静脉输液配血凝血功能监测麻醉科（协助抢救）,低危孕妇产后出血防治,第三产程积极主动处理 预防性宫缩剂应用 及时判断胎盘娩出迹象，及时娩出胎盘,第三产程的积极处理,期 待等待胎盘剥离脐带未夹闭胎盘自行娩出在胎盘娩出后 给予缩宫素或

17、哺乳,积极处理,在胎头娩出后（一挤）待宫缩发动后，娩前肩时，给予宫缩剂：缩宫素（10u im、或稀释后iv）前列腺素：米索前列醇 2片（400gg吞服)卡前列脂（卡孕拴）0.5-1mg 肛塞脐血管无搏动时，及时钳夹、剪断脐带；判断胎盘娩出迹象，及时牵引脐带，助娩胎盘第三产程10分钟 人工剥离胎盘！做好预防产后出血！,注 意,1 对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作；2 实施这些措施，可以减少产后出血量，尽量避免严重产后出血的发生；但是不会杜绝它的发生！3 孕期营养；4 产程中人性化服务：鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、适当的镇痛。,羊水栓塞,定 义,在分娩时，羊水成分进入母体血循

18、环，-临床出现休克、低氧血症、出血等 一系列严重病理生理变化，称为“妊娠过敏样综合征”。,羊水中含有启动外源性的凝血系统的 组织因子，是血浆中的44.8倍。不完全是羊水中的有形成分 导致机械性的栓塞，羊水成分进入母体血循环 引起一些血管活性物质的释放！,过敏反应 1,胎儿成份-抗原 强烈激发机体的反应，不是IgE引起的变态反应，是无抗体参加的过敏反应！母体内释放免疫物质 及前列腺素、组织胺、白三烯、细胞因子等，产生过敏性休克样反应！(Anaphylactoid syndrome),高危因素,北京市：86%有引产史！宫缩过强，产后过量应用催产素、前列腺素、胎膜早破，高龄初产，多胎经产，过期妊娠，

19、巨大胎儿，双胎，前置胎盘，胎盘早剥，手术产，中期引产等。,识 别 关,发病的诱因 1 高龄孕妇、多产妇；2 宫缩过强，或急产，或催产素过度刺激；（有羊水进入血管的动力）3 剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥（有开放的血窦羊水进入血管的通道）4 胎膜破裂（有进入血管的羊水物质）5 蜕膜血管通道（秘密通道！）,临床表现 1 三大症状：休克、低氧血症、出血 1 产前或产时（胎儿未娩出）,缓慢型催产素点滴中，出现一过性症状：胸闷、寒战、青紫、呛咳产程或手术中突然 氧饱和度,暴发型 肺动脉高压 呼吸循环衰竭 急，突然咳嗽、呼吸困难，紫绀 寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷 或不明原因的休克,临床表现 2,2 产后

20、以阴道出血为主要症状（呼吸循环系统症状较轻，全部表现为产后不易控制的大出血）缓慢型：无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效：A：在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性，对宫缩剂应用收效甚少；B：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环，加重病情！C:羊水有抑制子宫收缩的作用,3 肾功能衰竭,少尿、无尿、BUN升高、尿酸升高、肌酐升高,4 凝血功能障碍,（1）启动外源内源性凝血机制迅速DIC:子宫迟缓性出血,血不凝,全身出血倾向。（高凝、出血、血尿）（2）无明显呼吸循环衰竭，起病即以不易控制的子宫出血为主要表现（多在产后出现）。切不可误认为 单纯子宫

21、收缩乏力性出血！,特 点,1 前驱症状后迅速进入深昏迷 较早出现深昏迷和抽搐2 脉压差小、心率快，血压下降3 休克无法用出血解释！4 肺底较早出现湿罗音5 症状不一定按顺序发展6 猝死为主要表现7 可以发生在未破膜的病例中8 可以发生在中期引产的病例中,病例及实验室检查,尸解：右心室肥大，肺水肿、肺泡出血、肺内直径1mm的微小动脉及毛细血管内 有胎儿的 鳞状上皮细胞，毳毛、胎脂、肠道的粘蛋白，胎粪物质等。子宫切口周围，静脉丛有胎儿羊水物质。右心室取血（早取），离心分三层，取中间一层染色。外周血 7/26例，近年无意义。可作参考！,羊水栓塞诊断问题 1,1 寻找有形物质：不敏感，不特异！2 主要

22、根据临床症状和体征！3 对非典型病例，通过排除其他原因后确定诊断！,羊水栓塞诊断问题 2,4 影象检查（1）X线检查：90%异常胸片 床边胸片：双肺弥散性点片状浸润影，向肺门周围融合 伴右心扩大和轻度肺不张 浸润的阴影，可在数天内消失（2）CT：出现脑栓塞时，头颅CT,羊水栓塞诊断问题3,5 心功能检查（1）心电图：多可见右心房、右心室扩大，ST段下降。（2）超声心动图：右心房、右心室扩大；心肌缺氧 心排出量减少、心肌劳损等表现,羊水栓塞诊断问题 4,6 特殊检查（1）Sialyl Tn抗原检测（神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原），胎粪 和羊水中特征性成分之一。母血清-放免竞争法检测；肺组织-

23、免疫组化染色法；（2）肺肥大细胞类胰蛋白酶 免疫组化法检测肺循环中 肥大细胞类胰蛋白酶（3）血清粪卟啉锌 羊水和胎便中特异物质 分光光度计测定孕妇血浆,预 防 关,1 严格掌握人工破膜指征，活跃早期破膜！不在宫缩时破膜。2 掌握催产素应用指征，产妇家属签字；专人看守记录，防止宫缩过强。3 严格掌握剖宫产指征，破水时纱垫保护好 切口边缘（尤其羊水III度污染）；吸尽羊水后再娩出胎儿。4 产程中宫缩过强，可用宫缩抑制剂硫酸镁，减弱宫缩。,预 防 关,5 中期引产钳夹术时,先破膜待羊水流净,再钳夹、使用催产素。6 对有诱发因素的产妇，应提高发生羊水栓塞的警惕。7 严格掌握羊水穿刺指征，减少困难的羊穿

24、。8 实实在在的作好第四产程的观察，及时发现与出血不相符合的休克。9 边治疗边诊断,处 理 关,产程中出现异呼寻常的前驱症状，不妨先拟诊羊水栓塞处理。,吸氧开放静脉 静推地塞米松,(一)生命体症监测,快速评价：病情、病因 早发现、早诊断、早治疗 1 过敏样反应 2 氧饱和度下降,视为早期羊水栓塞！,(二)纠正呼吸循环衰竭 改善低氧血症 A B,建议：产房备面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪。多学科协助抢救快速敏捷、争分夺秒、进行抢救措施：,紫绀、呼吸困难 面罩 加压给氧 5-10L/min 或气管插管 气管切开，保证血氧饱和度在90%以上！,有效给氧 A,纠正肺动脉高压 B,盐酸罂粟碱:3090m

25、g+5-10%葡萄糖20ml iv 一小时后可重复点滴，日量120次/分慎用！酚妥拉明 5-10mg+5-10%葡萄糖200ml 0.3mg/min 酌情用量！,保持心输出量和血压 开放血管通道 C,3条（其中一条深静脉）！静脉穿刺（最好是肺动脉插管）：股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺 或颈静脉穿刺；如穿刺不顺时 静脉切开：股静脉切开。同时监测中心静脉压:正常:6-12cm 水柱 低容:15 cm 1 补充容量及输血；2 多巴胺维持血压；3抢救用药！,取血（开通静脉同时）,1 临床化验:血常规、血型、肝肾功能、电解质、血气 DIC诊断：DIC筛查试验、纤维蛋白溶解试验(确诊试验）2 找羊水成分（股静

26、脉取下腔静脉血 或 颈静脉右心房血，术中取子宫颈旁静脉丛 血5-10ml）。3 配血 4 试管法测定凝血时,（三）抗过敏(早用!)D,地塞米松 20mg 快速滴入！地塞米松 20mg iv gtt 抗炎、抗过敏，抑制 前列腺素、5-羟色胺、白三烯等生成、释放和 激活，预防羊水栓塞作用,氢化可的松 200mg 快速滴入！氢化可的松 100300mg iv gtt,（四）抗休克1,1 补足血容量，中心静脉压监测指导补液，伴有严重失血时 先晶体，第一小时快速进入1000-2000ml 后胶体 500ml（低分子右旋糖酐 250500ml 1000ml）iv 输入 3 晶体：1 胶体 Hgb 70g/

27、L HCT24%时 输血,抗休克 2,2 血管活性物质 多巴胺 20mg+5%葡萄糖250ml 按5-10ug/Kg.min 以后调整 iv 首选 3 纠正酸中毒 5%NaHCO3 100 ml200 ml iv 再根据血气结果调整，24小时重复,（五）防治DIC 1,1.肝素：10分钟内 早用!1mg/Kg 1mg=125u 100 mg=12500u/支 25mg-50mg(1/41/2支)+低右或盐水100 ml iv 3060滴完 1mg/Kg 4-6小时重复一次 150-200mg/24小时,防治DIC 2,监测肝素用量：测凝血时 适量 1520 或APTT1倍 用量不足 15 过量

28、 30,肝素过量时:鱼精蛋白1mg 对抗1mg肝素 1%鱼精蛋白溶液(25mg/次)10分钟内缓慢滴注,尽早用！抑制血管内凝血，保护肾脏；肝素与抗凝血酶（AT-III)结合后起抗凝作用；血中AT-III减少50%以下 肝素作用明显下降！肝素+新鲜血,防治DIC 3,二者均在0.25mg/Kg肝素保护下用 药,2 补充凝血物质 3 纤溶活跃期,补充凝血因子,纤维蛋白原4.5-6g凝血酶原复合物新鲜冰冻血浆（含多量抗凝血酶III)冷沉淀物(凝血因子I,V,VIII,XIII;每单位可增加纤维蛋白原100mg/L),防治DIC 4,纤溶活跃期：三P（+），FDP20mg/L或D-二聚体800mg 6

29、-氨基乙酸 4-6g+5%葡萄糖500 ml iv 日量20g 或对羟基苄胺0.30.4g+5%葡萄糖500 ml iv 或氨甲环酸（血速宁 或妥塞敏）1 g iv Bid 或抗血纤溶芳酸 200-300mg/d 分 2-3次静推;(比6-氨基乙酸作用强4-5倍)同时补充凝血物质 抑肽酶（天然蛋白酶抑制剂）8-12u+糖 iv 酌情维持！,（六）治疗心力衰竭,西地兰 0.20.4 mg+25%葡萄糖20ml iv 慢推 营养心肌药物:辅酶A ATP 细胞色素C,（七）防止肾功能衰竭,留置尿管监测尿量少尿 400 ml/24小时 17 ml/小时 无尿 100 ml/24小时 4 ml/小时(补

30、足循环血量后应用利尿剂：速尿 40100mg 静脉推注 或甘露醇250 ml iv gtt 30)尽早血透！,（八）产科处理,第一产程 症状缓解剖宫产 第二产程 症状缓解助产 心脏骤停围死亡期剖宫产 perimortem cesarean delivery PMCD 5！,子宫大出血：保守无效，危及生命 及早切除子宫(1)子宫全切除（注意防止断端出血）(2)放引流条:皮下、腹直肌下及腹腔中各放引流条。防止二进宫：全身治疗，DIC治疗，B超下穿刺引流,羊水栓塞的九项措施 DROPCHHEBS,D 多巴胺R 酚妥拉明O 氧P 罂粟碱,C 西地兰H 激素HE 肝素B 输血S 碳酸氢钠,注意要点,1“

31、早”识别异常症状和体征 处理（氧、地塞米松、肝素、静脉通道、实验室监测、血）转诊（评估条件设备、技术能力、血源）切子宫2 与家属沟通：困难、已做的工作；交流越多，诉讼越少!3 与内科、ICU协作，交流孕产妇的特点，协助产科完成监护治疗和管理,判断休克指征说明,心率最早。受健康、年龄、药物影响 低血糖、低氧、低Hb血压后期才下降脉压先缩小休克指数0.8 持续1.0，预后不佳尿量 0.5ml/kg/hr,诊断休克经验标准,1.重病容或意识改变2.心率100次/分3.呼吸22次/分 或 PaCO24mmol/L5.尿量20分钟,单纯失血 有出血，但心率 100次/分失血性休克 有出血，至少符合前表中4项。,失血、低灌注、休克,呼叫急救小组标准,气道呼吸窘迫 气道阻塞呼吸30次/分 130神经意识下降（不能解释）烦躁或谵妄 抽搐（反复或持续）,