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1、产后出血的观察与护理（妇产科个案查房）,学习目标 掌握产后出血定义、病因、临床表现、治疗 及护理措施 熟悉产后出血预防、护理评估、诊断、健康教育 了解产后出血预期目标及护理评价,一、定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。主要发生在第三产程和产后2小时内 晚期产后出血：产后24小时后到产褥期阴道大量流血者。我国孕产妇死亡首要原因，占总分娩数23%。预后:与失血量、失血速度及产妇体质有关。Sheehans 综合征：产妇短时大量失血，长期休克引起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。,二、病因 子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因.子宫收缩乏力全身因素:精神、镇静剂、麻
2、醉剂、产程长、慢性病等。局部因素：子宫过度膨胀、子宫肌纤维发育不良、子宫肌水肿及渗血。前置胎盘胎盘早剥,胎盘因素：胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。胎盘粘连和植入：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层。胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜。,软产道损伤 宫缩过强 产程过快 胎儿过大 助产不当 凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病 妊娠并发症,三、产后出血的临床表现症状：产后阴道流血。注意：隐性出血失血性体克与阴道流血量、出血速度、病人的耐受性有关体
3、征：与病因有关,临床表现及诊断明确病因.子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。,四、临床表现及诊断胎盘因素 胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素 粘连或部分植入时,已剥离部分出血不止 剥离不全或宫腔滞留时,常伴子宫收缩乏力 胎盘嵌顿时,子宫下段狭窄环,软产道裂伤 胎儿娩出后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝 宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段 阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴会阴裂伤分3度 I度：会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层 II度：裂伤达会阴肌层，III度；肛门括约肌断裂，甚至直肠前壁裂伤。,会阴裂伤,凝血功能障碍
4、孕前或妊娠期亦有易出血倾向；子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝,不易止血；身体其他部位可见出血征象血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断。,五、治 疗治疗原则：迅速止血、补充血容量纠正休克，预防感染 胎盘因素的处理胎盘已剥离:排空膀胱,牵拉脐带,协助胎盘娩出.胎盘剥离不全或粘连:徒手剥离胎盘 胎盘植入的处理:一旦诊断,立即手术残留胎盘胎膜组织,清宫术胎盘嵌顿在子宫狭窄环,全麻下收取胎盘,钳刮残留胎盘,手取胎盘,协助胎盘娩出,宫缩乏力排空膀胱按摩子宫.应用缩宫素:催产素、麦角新碱、前列腺素类填塞宫腔结扎盆腔血管髂内动脉栓塞术切除子宫,软产道裂伤宫颈裂伤缝合.阴道裂伤缝合
5、:会阴裂伤缝合 凝血功能障碍如全身出血性疾病为妊娠禁忌征,早孕及时终止妊娠.孕中晚期,去除病因,治疗原发病.,六、预 防 产前预防对高危因素的产妇做好及早处理准备工作,这类产妇:多孕、多产及曾有多次宫腔手术者 高龄初产妇或低龄孕妇 有子宫肌瘤剔除史 生殖器发育不全或畸形 妊高征；合并糖尿病、血液病等 宫缩乏力产程延长 行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意 死胎.加强产前保健，及时发现异常及时纠正、处理,产时预防第一产程,防止产程延长.第二产程,适时行会阴侧切,阴道手术操作正规,产后及时给予缩宫素 第三产程:严密观察产后出血量；如胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出或出血过多，及时
6、宫腔探查。产后预防:80%发生在产后2h，失血多及时补充血容量，及时排空膀胱，早期哺乳。,护理评估健康史 注意收集与诱发产后出血相关的因素，如巨大儿、双胎、妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、重症肝炎以及有血液病，临产后使用过多的镇静剂，产程延长等。身心状况 胎儿娩出后有多量的阴道流血和失血性休克。由于出血的原因不同，而出血时间、性质亦有差异。产妇一旦发生产后出血，家属及本人会异常惊慌、恐惧，束手无策，担心产妇生命安危。因为产后出血是分娩期的严重并发症，为产妇重要死亡原因之一。迅速大量的失血引起失血性休克，如得不到及时纠正可危及生命。如失血过多、休克时间过长，即使获救，仍有可能引起垂体缺血坏死，继发垂
7、体功能低下（席汉氏综合征）的严重后遗症，给社会和家庭造成负担。,失血量评估（1）、称重法：把使用前后的敷料、卫生垫等称总重，用其差值除以1.05即为实际出血量（2）、容积法：使用产后专用的接血容器，用量杯准确测量失血量（3）、面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积转换出出血量 辅助检查 检测血常规、血型、出凝血时间、凝血酶原时间及进行纤维蛋白原测定等,诊断与目标护理诊断潜在并发症：失血性休克，希汉氏综合征有感染的危险 与失血后抵抗力降低及手术操作有关活动无耐力 与大量失血，体质虚弱有关预期目标产妇血容量能尽快恢复，血压、脉搏、尿量正常产妇无感染症状，白细胞总数和中性粒细胞分类正常体温正常，恶露、
8、伤口无异常,护理措施（一）在抢救产后出血产妇时，护理人员要镇定，做到有条不紊，切忌手忙脚乱，一边采取止血措施：如按摩子宫，注射宫缩素等，一边迅速通知医生。（二）迅速建立静脉通道，采取输液、输血等一系列抗休克的抢救措施。（三）检查引起出血的原因，采取针对性措施。如宫缩不良引起的出血表现为子宫软，轮廓不清；有血块或暗红色血间歇性自阴道涌出（即宫缩时好时坏、出血时多时少），应予以加强宫缩处理。如宫缩良有持续性阴道出血，应检查产道有无裂伤，如有裂伤，应缝合止血，如无裂伤，且流血无血块形成，应考虑凝血功能障碍。（四）做好产妇心理护理，解除其紧张、恐惧感，严密观察产妇出血量、血压，脉搏，呼吸、尿量等变化，做好记录，必要时予以吸氧。（五）产妇休克恢复后，仍应加强护理、严密观察，防止产褥感染及再出血的发生，并应加强营养，注意休息，改善产妇的一般状况。,护理评价产妇血压、血红蛋白正常，全身状况得以改善.出院时产妇体温正常，白细胞数正常，恶露 正常，无感染征象。.产妇疲劳感减轻，生活能自理,健康教育 做好出院指导，教会产妇有关自我保健技巧，继续观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查时间，目的和意义，以便及时发现问题，调整指导计划，使其恢复得更好。部分产妇可能出现晚期产后出血，应予以高度警惕，以免导致严重后果。,
