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1、第六章 处方制度与用药指导,本章主要介绍1.处方制度2.用药时的一些主要的注意事项。正确的服药方法服药的适宜时间用药注意事项潜在的不良反应等。,第一节 处方制度第二节 处方的意义及组成第三节 处方调配第四节 药物的依从性第五节 药物的用法及用量第六节 特殊人群用药,主要内容,第一节 处方制度,根据中华人民共和国1982年颁发的全国医院工作条例。处方管理办法2006年颁发一、处方制度1.概念：根据处方管理办法第二条规定：处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭
2、证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。凡制备任何药剂的书面文件均可称为处方。,处方管理办法,医师、医士处方权；药剂科不得擅自更改处方；有关毒，麻，限剧药处方；一般处方以三日量为限；处方内容；药品及制剂名称，使用剂量；书写格式；一般处方保存一年等等，很详细。,2.处方发展历史,1）1982年1月卫生部制定处方制度；2）2004年8月制定处方管理办法（试行）没有监督管理、法律责任内容，07版 新增强调，可操作性增强了加了处方点评制度，加大了药学部门的责任，突出了监管职责 2006年医药购销领域治理商业贿赂工作3）卫生部面对强大的社会舆论压力：两会上“看病难，看病贵”呼吁，新三座大山（看病难
3、、住房难、上学难）2006年3个严重的ADE，小针改输液的恶果。医院手忙脚乱。多头管理：地毯式排查，每日向多部门零报告,2.处方发展历史,4）加强药事管理，强调药师作用，建立临床药师制度，随后颁布“药师法”。5）WHO号召提高用药安全性 药物警戒（Pharmacovigilance）：质量，ADE。国家食品药品监督管理局药品评价中心 使用安全，预防用药错误，5R：正确的病人、正确的药物、正确的适应症、正确的剂量、正确的给药方法。6）处方管理办法于2006年11月27日经卫生部通过，2007年5月1日起施行的。,二、处方制度执行要点,（一）处方权限：医师（二）处方书写要求（三）药品及制剂名称，使
4、用剂量处方用药名应以中国药典及中国药品通用名称为准。（四）处方剂量的书写用法或用量一般用外文缩写表示。,（六）处方限量与处方保管处方限量：一般头痛，伤风，感冒等三天剂量。炎症如气管炎，鼻炎等可开3-7天。如精神病人用药、妇科病人用药、高血压用药等可以适当延长。处方保管：原始处方应该有一定的保存期，绝对不准交与病人，以便需要时查对。一般处方应每天打包，装箱，一年后统一销毁。销毁处方应打报告，注明销毁处方起止日期，张数，经有关院长批准备案后，由两人监督销毁。精神药品处方应保存两年后才能销毁。麻醉药品处方应单独存放，保存三年后到期销毁。销毁程序与手续同一般处方。,（七）药师的审方权：只有审方权，药师
5、有监督权。,三、特殊药品的规定,有关毒、麻、限剧药处方。,特殊药品包括,医用放射性药品医疗用毒性药精神药品及麻醉药品,放射性药品一般不由药房管理。,第二节 处方的意义及组成,一、处方的定义及意义,（一）概念：处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。凡制备任何药剂的书面文件均可称为处方。处方是药剂配发和生产的重要书面凭证。（二）意义：处方具有法律上、经济上、技术上的意义，一旦出现用药差错事故时，处方可做为法律凭证，追究责任。,处方的法律意义：因开
6、写处方或调配处方而引起的差错以及造成的医疗事故，医师和药师都负有法律责任；处方的经济意义：它是药品消耗及药品经济收入结帐的凭据和原始依据，所以原始处方必须保存，以供备查；处方的技术上的意义：医疗技术的范围，学术交流等。合理用药。,处方是医生对病人用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。,处方的意义：,二、处方的组成及格式,由于处方的上述意义，处方的内容及格式都有较严格的规定。（一）种类（二）处方结构（三）医师处方,（一）种类1、法定处方：药典、部颁标准收载的处方。在制造或医师开写法定制剂和药品时,均须遵照药典规定的一切项目。制备、应用和检验。2、协定处方：一般是由医
7、院药房或某一地区,根据医疗需要，与医师协商制定的处方。它适用与大量配制与贮备，也便于控制质量和病人取药。,3、验方、单方、秘方：验方：是民间积累的经验处方，简单有效。单方：一般是比较简单的验方，往往只有一、二味药。多有口头传授。秘方：一般是指保密的验方或单方。4、生产处方：5、医师处方：处方是医生根据病人的病情需要开写给药房要求配方和发药的药单，也是患者取药的凭证。直接关系到患者的医疗效果和健康，保证患者用药安全有效。又称方剂。,（二）处方结构 医院,处方前记,处方正文,处方后记,（三）医师处方,（1）处方的内容（结构）根据全国医院工作条例中的处方制度规定，现行(简化)处方内容应包括：前记。正
8、文，后记三部分。按规定所开写的处方，称为处方笺。1、处方前记：医院名称，门诊或住院病历号，处方编号，科别，病人姓名、性别、年龄，开写处方的日期、临床诊断。,2、处方正文：（1）处方头（上记）：Recipe=R=Rp=R=请取（2）处方正文（中记）：格式：药名、剂型 规格数量（3）配制法（下记）：可省略。（4）服用法（标记）：即用药方法。用S.或Sig.=Signare表示。也用D.S.表示。每次量、每日几次、给药途径、注意事项多用拉丁文缩写，用中文转写在（或贴在）容器上。,/,3、处方后记：签名和划价医生签字，调剂人签字，核对发药人签字，药价。（1）双签名：医师手签名+私章（药房备案）（2）实
9、习生签名：医师/实习生（3）空白处：划线,书 写 说 明,1、处方必须在专用的处方笺上用钢笔书写，用黑色或蓝黑色墨水，要求字迹清晰、剂量准确、不得涂改，如有涂改，医生须在涂改处签字，以示负责。2、处方中每一药名占一行，制剂规格和数量写在药名后面，用药方法写在药名下面开写药物较多时，按各药所起作用的主次顺序书写。制剂浓度通常采用百分浓度表示。3.药名：一般用中文或英文。毒、麻药应写全名，普通药可用规范的缩写，但缩写不得引起误会。例：Adrenaline（肾上腺素）Adr.Penicillin G（青霉素G）不能写成：PG,4.药品数量：一律用阿拉伯数字，但需在小数前加零(0.5)或在整数后加点添
10、零(5.0)。5.单位：采用药典规定的法定计量单位。（公制）固体或半固体药物以克(g)为单位；液体以毫升(ml)为单位，在开写处方时，可省略“g”或“ml”字样，如10毫升(克)可写成10.0，若用其他计量单位如毫克(mg)、微克(g)、单位(U)等，则必须写明，如10毫克应写成10mg。6.一种药物有多种规格，应写明。7.总量：毒、麻药开1日量，普通药开37日量。8.每次量不应超过极量，如超极量，医师需在剂量后签字，以示负责。,9.开写药物较多时，按各药所起作用的主次顺序书写主药：起主要作用的药物。佐药：辅助或加强主药作用或纠正不必要的副作用的药。矫味药：改善主药或佐药气味的药。赋形剂或稀释
11、剂：赋予药物适当的形态和体积的介质。10.麻醉药品一定要书写红色处方;儿童用绿色处方，急诊用黄色处方，普通药用白色处方。中、西药分处方开写(非同一药房取药)。11.每张处方不得超过5种药。12.给药途径中，p.o（口服）可省略。,13.处方限量规则,急诊处方：西药、中成药限13日，中药汤剂13付；门诊处方：西药、中成药限37日，中药汤剂37付；慢性病可增至2周量；特殊慢性病（结核、糖尿病等）可增至1月量；麻醉药品：注射剂不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天；精神药品：一类精神药品不得超过3日常用量，二类精神药品不得超过7日常用量；毒性药品不得超过一日量
12、。处方中每种药物的剂量一般不应超过药典规定的极量，如因病情需要超过极量时，医师应在所用剂量旁签字或加“!”号，以示对患者的安全负责。,总剂量法:药名后直接开写总剂量,用于液体、软膏等不可数制剂。单剂量法：药名后写出每次剂量（规格）总剂量。主要用于固体制剂或软形制剂。如片剂、丸剂、胶囊、安瓿等可数制剂。注意：每次剂量与规格可以相等，也可以不等。,处 方 书 写 事 例,Rp：四环素胶囊 0.25（g）6 Sig.0.25 tid（p.o）Rp：醋酸肤轻松软膏 1支（10g）sig.外用 涂患处,书 写 示 范,Rp：氨茶碱注射液 0.25%10.0（ml）葡萄糖注射液 50%20.0（ml）Si
13、g.混合.iv.慢！0.25%氨茶碱 10.0 50%葡萄糖 20.0,书 写 示 范,iv.慢,Rp：1.阿司匹林片 0.5 6 Sig.0.5 tid.p.o 2.复方甘草合剂 90.0 ml（1瓶）Sig.15.0 tid（p.o）,书 写 示 范,处 方 分 析,1.分娩止痛 Rp：盐酸吗啡注射液 10mg 1（支）Sig.10mg im.St(立即).2.Rp：硫酸阿托品注射液 0.5 2 3.Rp：10%KCl 10ml Sig.10ml iv,第三节 处方调配,调配程序：收方、划价、调配、核查、发药。调配处方过程中必须做到“三查六对”：三查：接方时查处方前记、正文、后记是否正确完
14、整；调配时查药名、用法、用量与处方内容是否相符；发药时查配方与处方各项内容是否正确六对：对患者姓名、性别、年龄；对药名、用法、用量；对用量与患者年龄是否相符；对是否有配伍禁忌或药物相互作用；对临床诊断与药品使用是否合理；对药品包装、标签、药袋书写与处方医嘱是否相符。,一、调配程序：,二、调配注意事项,（一）处方中常见的问题1.处方书写中的问题：特殊人群用药：,2.商品名使用中的问题,对药品的商品名及成分必须掌握,（二）处方中容易混淆的药名,处方保管与销毁规则,普通处方、急诊处方、儿科处方保留1年；毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年；麻醉药品处方保留3年。销毁处方需经院长书面批准方能执行。
15、,第四节 药物的依从性,一、依从性的概念(Patient compliance/Treatment compliance)依从性：依从性也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为,习 惯称病人“合作”；反之则称为非依从性。依从性可分为完全依从、部分依从(超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等)和完全不依从3类，各占1/3。依从性不限于药物治疗、还包括对饮食、吸烟、饮酒、运动及家庭生活等多方面的指导。掌握药品的服用方法，是正确服药的关键。而在多数情况下，医院药师往往照方取药，在药袋上写用药方法。但是病人对如何服用并没有完全的了解，在服用时要注意什么，可能会导致病人不能完全或
16、完全没有按照医嘱使用药物，导致药物的不依从性。因此，病人需要了解药物的使用方法。,二、病人缺乏依从性产生的后果,1、治疗失败：如病毒感染有的病人随意自行调整药物剂量或随意停药，以致治疗失败。如对感染性疾病采用短期抗菌药物治疗不能坚持个疗程，往往提早终止用药，其实感染并未控制；自行减少剂量影响疗效。如退热药，只有当体温达到38.5以上时，才需要服用。,后果很严重：,2、严重中毒,有的病人在接受药物治疗初期效果不显著时自行加大用药剂量可发生严重中毒。如不正确服用地高辛，自行超剂量服用以尽快控制心房颤动，结果出现了中毒症状。有的本来在门诊可以诊治的疾病，由于病人的不依从性，而需住院治疗有时还可能危及
17、生命。,三、产生不依从性的主要原因,1.客观原因：用药方案复杂、药物剂型与规格不适宜2.包装不当、标签不清楚、药物的不良反应、老年性健忘、与外界隔离、医务人员医德、对病人缺乏用药指导、无意的违背医嘱、病人对药物疗效期望过高，健康保健要求过强、经济承受能力不足，擅自换用其它比较经济但疗效较差的疗法、受社会上某些不良宣传影响，擅自改服所谓的偏方、秘方等等。,四、提高依从性的方法,简化治疗方案改善服务态度提高工作质量加强用药指导改进药品包装等。,第五节 药物的用法及用量,一、各种用药方法：口服，皮下注射（H）、肌肉注射（M）、静脉注射包括静脉推注（V）、静脉滴注（IV.GTT），局部用药（涂擦、喷雾
18、、湿敷、吸入、舌下给药、腔道给药等）。二、药品用量（1）剂量：凡能产生药物治疗作用的用量称为剂量或用量，一般指成人1次的平均用量。（2）中毒量：凡超过剂量到一定程度，能导致毒性反应。,（3）致死量/严重中毒时引起死亡的量。（4）极量允许使用的最高剂量。（5）老年人剂量一般可用成人剂量3/4（6）小儿剂量有多种计算方法，如按体重、体表面积等。三、用药注意事项（1）注意病史。要求必须真实。（2）选择最适宜的药物与给药方法。（3）避免滥用，防止药物不良反应。（4）重视患者个体差异。（5）注意避免药物不利的相互作用。,四、特别注意事项,(1)对于一些内服药物，仔细询问服用时注意事项。每天服用次数；饭前
19、、饭后影响很大。例如：治疗骨质疏松的药物阿仑膦酸钠片，要求病人必须在每天第一次进食前至少半小时，用大量的白开水送服，增加药物的吸收，而且在服药后应避免躺卧，减少食道不良反应的发生。如：胃黏膜保护药物如硫糖铝等，则需在两顿饭之间服用；抑制胃酸分泌的药物如西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等，在疾病急性期，一般主张早晚各服一次，待病情缓解后，改为每晚服维持量。,(2)按病种、病情的需要和药物作用机制的特点，掌握好用药的时间和方法，才能获得最佳疗效。,如：胃动力药如多潘立酮、甲氧氯普胺、西沙必利等，均具有增强胃肠道蠕动功能，从而促进胃中食物排空，对恶心、呕吐、泛酸、嗳气和食后闷胀等症状具有良好的疗效，这类
20、药物宜在饭前半小时服用，待进食时，药效恰好到达高峰。,(3)对于一些特殊用法的药物，要仔细了解用药方法。如外用药物、气雾剂、胰岛素笔芯注射剂等，对于第一次使用的病人掌握正确的使用方法。例如鼻喷剂,第六节 特殊人群用药,一、老年人用药老年人身体机能的退化，易出现不良反应。解决方法：一般给药是常规用量的75%。（1）口服地高辛67%由肾脏排泄，由于老年人肾清除能力衰退而使半衰期延长，老年人仅需用青壮年1/4量的洋地黄就能获得治疗效果。（2）普萘洛尔常见头痛、眩晕、嗜睡、心动过缓、低血压、心脏传导阻滞等。（3）安定老年人长期服用后，中枢抑制性副作用发生率升高，宜减少剂量。,（4）青霉素因老年人肾脏分
21、泌功能而排泄减慢，或因血浆蛋白结合率降低，血药浓度增高，易出现中枢毒性反应，如意识障碍、惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷等，当控制感染需要较大剂量青霉素时，必须考虑老人肾功能状况而减少剂量或延长给药间隔时间。,二、小儿用药中常见的一些问题（1）合理使用抗生素的问题。奎诺酮类药物18岁以下的患者、妊娠、哺乳期妇女不推荐使用。庆大霉素导致耳聋、肾毒性，容易导致耐药菌株和二重感染。（2）关于解热镇痛药的应用问题。目前为止，对乙酰氨基酚（扑热息痛）是应用最广的解热镇痛药，其疗效好，副作用小，口服吸收迅速、完全。,强生美林的问题,布洛芬（非甾体抗炎药）会引起肾脏损害，小儿服用危险。家长本身是不能正确判定小孩是
22、否处于脱水状态，吃这个药退烧相当危险。美国强生2010年5月，在12个国家和地区召回婴幼儿用感冒退烧药泰诺林、美林、抗过敏药仙特明及可他敏等40多种非处方药。但是召回不涉及中国市场。2009年11月、12月间，强生公司在美国药管局的强制要求下，召回了约500个批次的包括畅销药泰诺、布洛芬等在内的止痛药品。当时强生解释说，召回原因是上述药品受污染发生霉变。调查发现：部分设备上有厚厚的灰尘和污垢，一处天花板上漏着大洞，部分药品的原材料受到细菌污染。该厂缺乏质量控制程序，对顾客投诉处理不力。,（3）10%葡萄糖注射液注速的问题。不少医院把该药作为新生儿常用的基本液，有不少报道由于输入过快引起新生儿肾
23、小管对葡萄糖的最大回收量仅为成人的1/5，对糖耐受力低，胰岛细胞功能不全，胰岛素的活性较差，因而过快或静脉持久地滴注该液可造成医源性高血糖，以及颅内血管扩张而致颅内出血。,三、肝肾功能不全的病人用药,多数药物在体内主要通过氧化、还原、分解、结合等方式进行，肝脏的药酶含量很高，因此肝脏是许多药物代谢的主要场所。肾脏是许多药物及其代谢物排泄的主要器官，当肾功能不全时，肾脏排泄药物的能力大为减弱。当肝功能不全时，药物代谢受影响，易致中毒。肝肾功能不全时，还影响药物的效应和增加毒性，因此，必须酌减药量及用药次数，特别是具有肝肾毒性的药物更需慎重。,一、肝功能不全时药动学特点（1）药物生物转化减慢。（2
24、）血浆中游离型药物增多。（3）药物排泄减慢。（4）药物分布容积增大。二、肾功能不全时药动学特点（1）肾功能不全影响药物的吸收、代谢、分布。（2）肾功能不全特别是肾衰时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，影响药物的疗效与毒性。,三、肝肾功能不全的用药原则及注意事项（1）熟悉肝肾功能不全病人药动学特点（2）明确诊断、合理选药。（3）注意药物相互作用，应避免具有肝肾毒性的药物合用。（4）密切观察药物不良反应。（5）肝功能正常，肾功能不良可选用具有双通道排泄的药物，抗生素可选用头孢哌酮或头孢曲松等。（6）肾功能正常，肝功能不良可选用对肝脏毒性小，并从肾脏排泄的药物如头孢拉啶等。（7）肝肾功能不全者，可选用对肝肾毒性较小的药物或调整给药方法等。（8）肾衰时给药方案调整方法有减少药物剂量、延长给药间隔时间等方法。,四、肝肾功能不全病人抗菌药选用,小结,一、处方的定义及意义二、处方的种类三、药物的依从性,
