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1、东莞康华医院卒中中心建设,背景知识,脑血管病发病率每年正在以87的速度快速增长，位居居民死因的首位。,2015年03月17日国家卫生计生委办公厅发出关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知；要求地方各级卫生计生行政部门和网络医院要加强心血管内科、心脏大血管外科、神经内科、神经外科，介入放射学专业等临床专科建设，提高急性心脑血管疾病救治成功率，降低病死率致残率，有效降低疾病负担；,卒中病人今后将有定点专业救治医院。,我国首次发布卒中中心建设指南,规范卒中救治医疗机构的准入标准,改进医疗服务质量,合理分配医疗资源,降低医疗成本,确立中国卒中中心的两个等级,两个等级,卒中中心(Primary St
2、roke Center,PSC),为卒中患者提供基于循证医学证据的规范化诊治，并达到卒中中心认证的初级标准。,具备更多人员、设备及技术资源的中心在行使PSC功能的同时，可申请CSC的资质认证。,综合卒中中心(Comprehensive Stroke Center,CSC),目标人群：所有类型的急性脑卒中患者应当进入卒中中心进行诊治。对于大面积脑卒中、不明病因、需要特殊检查和治疗、以及需要多学科救治，推荐直接进入或转入CSC接受救治。,卒中中心（PSC）行使功能,1.维持生命体征,7.早期康复治疗,2.满足基本监护条件,6.规范的二级预防,3.提供早期诊断检查,5.实施一般的诊断和治疗性干预,4
3、.有卒中针对性的治疗干预措施，特别是rt-PA溶栓治疗,卒中中心基础设施,卒中中心人员配备,卒中中心诊断技术,卒中中心治疗技术,正确护理让患者亲属以及照顾者参与到护理中健康教育,戒烟咨询及脑血管病的健康教育出院时使用抗血小板药物房颤的脑梗死患者口服抗凝剂控制危险因素的治疗措施,尽早实现早期活动和康复治疗早期活动和运动治疗至少1次/天，如资源允许，可为2次/天；语言治疗神经心理学和认知评估等,卒中中心监测和随访、教学科研,CSCU：中国卒中中心建设联盟，China Stroke Center Union,卒中中心人员资质,中心主任,急诊医师,神内医师,卒中小组,放射医师,康复医师,护理人员,正规
4、卒中医学培训3月；PSC培训3次/年；脑血管病继续教育20学时；,具有超声科工作资质、熟练完成相关颈部、颅内及心脏的超声检查,超声医师,卒中中心医院资质和卒中管理质量证明,医院资质,卒中管理质量证明,医院经评审至少获得二级及以上医院等级资格，并在有效期内，设置神经内科专业组或科室5年以上，开设床位20张以上。,1）申请资质前6个月本中心内卒中医疗服务质量数据库；2）每周一次多学科会议，讨论并书面记录卒中患者的具体情况；3）为护士及非医疗员工提供卒中课程培训的记录；4）必须平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中单元；且每年至少有20例患者在发病4.5小时内行静脉溶栓治疗；5）具有明确
5、成文的急性卒中标准化救治流程、操作手册和静脉rt-PA溶栓方案等书面文件；6）依据国家卒中急性期诊疗和二级预防指南，建立标准卒中管理的书面流程。,卒中中心诊疗的强制性质量指标,NIHSS评分的比例；急诊就诊25分钟内开始头颅CT检查及45分钟内获得实验室诊断信息的比例；静脉rt-PA药物溶栓i.发病4.5h内溶栓治疗比例；ii.DNT60分钟的患者比例；iii.出血转化类型和发生例数以及36h内出现有临床症状的颅内出血比例；入院48h内抗血小板治疗的患者比例；入院48h内不能行走患者预防VTE比例；入院48h内采取吞咽功能评价的比例；入院1周内接受血管评估的比例；康复评价与实施的比例；转运至C
6、SC的卒中患者比例,非心源性缺血性卒中患者给予抗血小板治疗的比例；合并房颤给予抗凝治疗的比例；LDL-C2.6mmol/L给予他汀类药物治疗的比例；合并高血压给予降压治疗的比例；合并糖尿病给予降糖治疗的比例；既往或目前吸烟患者给予戒烟宣教的比例；平均住院日及住院病死率；平均住院费用和平均住院药物费用；健康宣教,综合卒中中心（CSC）行使功能,综合卒中中心(CSC),在PSC的基础上，CSC的专业化程度更高，能够对重症和疑难卒中患者进行诊治，并提供重症内外科医疗、专门性检查（如全脑血管造影、经食道超声检查等）、神经外科和介入治疗,Comprehensive Stroke Center,综合卒中中
7、心基础设施和人员,综合卒中中心诊断、治疗技术,综合卒中中心监测技术、教学科研,综合卒中中心人员资质,神内/神外主任医师；每年参加2次国家级脑血管病会议，或脑血管领域继教学分12；年诊疗量200人；参加多中心研究并发表专业论文,值班医师在接到通知后30min内到达医院；24小时/7全天候应诊；每年10台动脉瘤夹闭术、10例去骨瓣减压术；30例血肿清除术；20例颈动脉内膜剥脱术,接到急诊通知后30min内到达医院并实施动脉溶栓、机械取栓，24小时/7全天候应诊，每年10例；颅内外血管支架成形术每年20例,24小时/7全天候应诊；每年参加8小时的急性卒中诊疗继续教育,具备医疗背景，执业护师、临床专科
8、护师优先，协调诊疗及质控工作进行,中心主任,研究专员,神外医师,介入医师,NICU医师,护理人员,急诊护士每年参加2小时急性卒中的继续教育；重症监护室护士每年参加8小时卒中诊疗的继续教育,综合卒中中心医院资质和卒中管理质量证明,医院资质,卒中管理质量证明,医院经评审获得三级医院等级资格，并在有效期内开设床位40张以上。,1）平均每年接收500例卒中及TIA病人至急性卒中单元；且每年至少有50例患者在发病4.5小时内行静脉溶栓治疗；2）加入CSCU数据库登记系统，收集患者人口学特征、入院时卒中严重程度评估、治疗过程、出院数据、和出院后1、3、6、12月的随访。应配备卒中登记或类似的资料收集管理专
9、员或部门；3）基于质量管理循环的持续质量改进理论开展持续质量评价和改进；4）参加全国性的多中心医疗质量评价和持续质量改进项目：a：有针对特定诊疗措施的改进措施；b：有预期的目标以显示质量改进措施起效；c：规定改进措施实施的时限和再次评价的时间。,CSCU：中国卒中中心建设联盟，China Stroke Center Union,综合卒中中心诊疗的强制性质量指标,建立临床路径管理,血管内治疗的医疗服务质量指标,颅内外血管诊治医疗服务质量指标,SAH和ICH的医疗服务质量指标,神经外科手术的医疗服务质量指标,华法林相关颅内出血从到院至给予逆转INR措施的时间,在卒中中心的基础上增加,东莞康华医院卒
10、中中心建设,开始建立“急性脑梗死静脉溶栓”的新技术,开始急性脑梗死血管内介入治疗,被授予“国家卒中中心,加入国家卒中联盟,加入东莞卒中地图,2010年,2017,2014年,2016年,2017年,2018,申请举办“急性脑梗死规范化治疗“的继续教育项目,东莞康华医院卒中中心人员架构,神经内科主任,急诊科主任,神经外科主任,康复科主任,心理科主任,放射科主任,中心主任康华医院副院长,东莞康华医院脑卒中质量监控,DTN时间监控,临床路径监测诊疗过程、控制成本,单病种质量控制监控关键,国家卒中中心联盟数据管理,规范急性脑梗死溶栓流程,急性卒中救治“黄金一小时”,中国指南要求进院到溶栓治疗时间60分
11、钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予（阿替普酶，rt-PA）,19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008,急诊病人到达急诊室,急诊科医师评估病情,急性卒中起病6小时内,溶栓小组成员10分钟内赶到评估病情及联系影像检查,急诊室护士对病人进行心电监护、抽血置管、心电图检查，准备病人送检,放射科优先为溶栓病人进行检查（20min）急诊检验科优先溶栓病人血标本检查(30min),急诊分
12、诊,急诊医生开血液及影像学检查申请单,溶栓绿色通道开启,病房/急诊科溶栓护士进行溶栓前护理准备溶栓小组成员根据血液及影像检查评估是否适于超时间窗溶栓，并与家属谈话、签署溶栓知情同意书,溶栓小组成员联系病房护士提前准备,溶栓小组与家属谈话 签署知情同意书,跨学科合作,知情同意,康华医院急性脑梗死就诊流程,注意发病时间6小时，行头颅CT检查；6小时行CTA+灌注检查或MRI；发病时间不明者，为被发现到就诊时间6小时，直接CTA+灌注或,MRI检查；CT排除出血性卒中，通知神经内科急会诊；CT 排除出血性卒中，CTA证实大血管狭窄或闭塞；立即通知神经内、外科急会诊；直系家属陪同；注意外院有无CT检查
13、，符合静脉时间窗，可急诊静脉溶栓，后行CTA检查，神经内、外科会诊跟进治,规范急性脑梗死就诊流程,急性脑卒中就诊流程(2017.7.5).doc静脉溶栓同意书.doc,东莞康华医院急性脑梗死溶栓数据,2017年：静脉溶栓55例，血管内治疗24例2018年1月-6月：静脉溶栓 35例，血管内治疗10例,规范急性脑梗死就诊流程,DTN时间监控,临床路径,1.临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。2.临床路径管理方法：脑梗死按临床路径管理；进行科室临床路径病种选择临
14、床路径记录应真实、准确、简明，对变异情情况有分析、讨论和处理措施，资料在本科室保留，及时上报医务科；医院HISS系统录入临床路径，规范医疗过程；结合路径实施情况，做出PDCA，提出临床路径文本的修订建议；参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整；,临床路径,神经内科2017年1月-2018年2月临床路径完成人数（例）,神经内科2017年1月-2018年2月临床路径完成人数（例）,神经内科2018年1月-3月季度总结（神经内科病区）,脑梗死单病种管理,上报内容主要诊断疾病编码（ICD-10)为I63.0I63.6，I63.9的病例无需上报内
15、容：1.由外院诊疗后转入本院的病例2.参与临床药物与器械试验的病例3.18岁以下的病例4.非首次确诊急性脑梗死患者5.脑梗死后遗症I69.36.脑梗死反复门诊治疗无效7.同一疾病30日内重复入院8.腔隙性脑梗死9.小脑梗死10.出血性脑梗死11.本次住院天数大于120天,单病种管理监控的核心质量监控指标,神经功能缺损评估完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查的时间阿替普酶/尿激酶应用评估房颤患者的抗凝治疗入院48h内抗血小板治疗的患者比例；评价血脂水平、吞咽功能入院48h内不能行走患者预防VTE比例；入院48h内采取吞咽功能评价的比例；入院1周内接受血管评估的比例；康复评价与实施的比例；
16、卒中教育戒烟出院时使用阿司匹林或氯吡格雷住院费用,单病种管理,国家卒中中心联盟数据管理,国家卒中中心联盟数据上报,中国卒中中心联盟（China Stroke Center Alliance，CSCA）是由中国卒中学会发起，国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心指导的中国卒中医疗质量规范和改进项目，旨在推进我国卒中中心（卒中中心和综合卒中中心）的建设，建立基于区域急救系统的接转诊模式，制定卒中规范化诊疗的标准操作流程，构建中国卒中医疗质量持续改进模式，开展临床规范和健康教育培训。,总 结,中国卒中中心建设指南的建立对配置区域医疗资源、制定卒中诊疗策略并改善患者预后具有重要意义；我康华医院积极建设卒中中心，并且取得了一定的成绩我们对脑梗死病例质量进行持续监测、改进,Thank You!,
