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1、内科护理学,夏泉源 刘士生 主编,全国高职高专医药院校课程改革规划教材,供护理、涉外护理、助产等专业使用,第8章 风湿性疾病患者的护理,风湿性疾病(rheumatic diseases)是指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病。病因有免疫、感染、代谢、内分泌、环境、遗传、肿瘤等。弥漫性结缔组织病是风湿病最重要的组成部分,具有以下特点:属自身免疫病。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。常累及多个系统,包括肌肉、骨骼系统。同一疾病,不同病人的临床表现和预后差异甚大。糖皮质激素治疗有一定反应。慢性病程中逐渐累及多个器官和系统,早期诊断、合理治疗,才能获得到良好预后。,第1节 常见症状的护理,一
2、、关节疼痛、肿胀(一)概述关节疼痛与肿胀(arthralgia and joint swollen)是关节受累的首发症状,关节疼痛系因关节及周围软组织的炎症所致,关节肿胀多由于关节腔积液或滑膜肥厚所致,二者常伴随出现。,(二)护理评估1.病因 风湿性疾病是最主要的原因。2.临床表现(1)关节疼痛:类风湿关节炎,累及腕、掌指关节及近端指间关节为 主,对称性分布的时轻时重的持续性疼痛。风湿性关节炎,游走性大关节疼痛。痛风,累及单侧第1跖趾关节,锥刺样剧痛,夜间重。骨关节炎,主要累及负重关节,运动后疼痛加重、休 息后缓解。强直性脊柱炎,疼痛部位为腰、膝、髋、踝关节,非 对称性、反复发作与缓解,休息后
3、加重。系统性红斑狼疮,手指关节为主,不对称的多关节间 歇性痛。(2)关节肿胀:类风湿关节炎,关节呈梭形肿胀;反应性 关节炎,关节及其周围软组织弥漫性肿胀,伴有发 红、发亮。,(三)主要护理诊断及合作性问题1.疼痛:关节痛 2.焦虑(四)护理措施1.一般护理 给予足够热量和高蛋白、丰富维生素的饮食,保证充足的营养;鼓励患者说出自身感受,提供有益的信息,增强其治疗信心。2.疼痛护理 急性期卧床休息,减少活动;恢复期适当活动、防止关 节功能废用,尽可能保持关节于功能位置,必要时夹板 等固定。协助完成日常生活活动,以减轻其疼痛。指导分散疼痛注意力,如听音乐、看电视、聊天、深呼 吸等活动。选择红外线、超
4、声波、热敷等物理疗法缓解疼痛。止痛药应用护理,指导饭后服用以减轻胃肠道反应,观 察疼痛缓解情况。,二、关节僵硬、功能障碍关节僵硬(joint rigidity)是指经过一段静止或休息后再活动时关节活动困难,需经过一定时间的活动后才能缓解或消失,通常在晨起时表现明显,又称晨僵。关节功能障碍(joint movement restriction)是指当关节腔、骨遭受破坏时,关节失去正常的形态,活动范围受到限制。,(一)护理评估1.病因 风湿性疾病是最主要的原因。2.临床表现(1)关节僵硬:类风湿关节炎:四肢小关节晨僵,超过1h、持续超过6 周,与疾病活动程度一致,为病变活动性的评估指标。骨关节炎:
5、膝、髋等负重大关节僵硬为主、起始运动时 出现短暂僵硬、持续不超过30分钟,活动后僵硬消失。风湿性多肌炎,持续而严重的晨僵。系统性红斑狼疮,关节僵硬持续时间较短。(2)关节功能障碍:早期动受限主要由疼痛、肿胀引起,晚期与骨和软骨破 坏、关节周围肌腱韧带受损、纤维骨质粘连和关节半脱 位等有关,以类风湿关节炎最突出。关节功能障碍多伴关节畸形,如类风湿关节炎出现掌指 关节尺侧偏斜“天鹅颈”畸形,进而出现手的功能障碍。,(三)主要护理诊断及合作性问题1.躯体移动障碍 2.焦虑(四)护理措施1.一般护理 关节炎症明显时注意休息,限制关节活动,协 助生活护理,给予足够热量和高蛋白、丰富维 生素的饮食,保证充
6、足的营养。2.关节护理 安置舒适的体位,功能障碍的关节处于功能 位,加强关节保护和病变关节保暖,以预防晨 僵,选择红外线、超声波、热敷等理疗方法,缓解晨僵和关节功能障碍。3.运动护理 急性期后,鼓励患者进行主动和被动的关节活 动锻炼。活动量以能够忍受为度,必要时给予 帮助或提供适当的辅助工具,坚持关节活动锻 炼,避免因长时间不活动而加重关节僵硬、影 响功能。,三、皮肤损害风湿性疾病常伴有皮肤损害(impaired skin),表现多种多样,如荨麻疹、环形红斑、结节性红斑、网状红斑、水肿和溃疡等。皮肤损害的病理基础是血管炎性反应,损害的程度与受累血管范围、炎性反应强弱、持续时间长短和病理变化相关
7、。(一)护理评估1.病因 系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎、痛风、雷诺病、干燥综合征、硬皮病等。2.临床表现 面颊部蝶形红斑,常见于系统性红斑狼疮。眶周水肿性紫红色斑和Gottron征,常见于皮肌炎。耳廓痛风石,常见于痛风。雷诺现象,见于雷诺病。,(二)主要护理诊断及合作性问题 皮肤完整性受损(三)护理措施1.一般护理 采取正确的体位,避免受损的皮肤受压,必要 时协助翻身、穿衣、穿鞋等,以免加重损害,给予足够的营养以利于皮损修复。2.皮损护理 保持皮肤清洁干燥,可用温水清洗,但不可频繁,以免 加重皮肤损害。衣着、鞋袜要宽松、清洁、柔软、干燥;床铺要平整、干净。正确使用减压设备,如海绵垫、气
8、垫、水垫。对光敏感者,避免日光直接照射,外出时带遮阳设备。不搔抓和挤压皮疹部位,以防加重皮肤损害。正确使用减轻皮肤损害和控制感染的药物。,重点提示,1.关节疼痛与肿胀是关节受累的首发症状,关节疼痛系关节 及周围软组织的炎症所致,关节肿胀由于关节腔积液或滑 膜肥厚所致,二者常伴随出现。关节疼痛和肿胀的特征有 助于病因判断。护理重点是保护关节,避免进一步受损。2.关节僵硬是指经过一段静止或休息后再活动时关节活动困 难,需经过一定时间的活动后才能缓解或消失,通常在晨 起时表现明显,又称晨僵。关节功能障碍是指当关节腔、骨遭受破坏时,关节失去正常的形态,活动范围受限制。护理重点是保护关节、防止关节废用而
9、影响功能。3.皮肤损害表现多种多样,病理基础是血管炎性反应。护理 重点是保护受损皮肤,避免皮损加重。,第2节 系统性红斑狼疮患者的护理,案例81女性,20岁。关节疼痛2年,常出现口腔溃疡,面部有红斑,皮肤有光过敏现象,当地医院诊断为“系统性红斑狼疮”,给予强的松60mg、每日1次,治疗1个月后症状好转,随后患者自行减量,最终停服。现出现关节疼痛伴发热、尿蛋白(+)。问题:主要护理问题?健康教育内容?,(一)概述系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SEL)是一种临床表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病,血清中有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。病程特点为病情
10、缓解和急性发作交替发生。病因系遗传、环境和雌激素的共同作用所致,发病机制可能是各种外来抗原(如病原体、药物等)引起B细胞得以产生大量不同类型的致病性自身抗体(DNA抗体、抗血小板抗体、抗红细胞抗体、抗SSS抗体抗磷脂抗体抗核糖体抗体等),造成大量组织损伤。SLE的主要病理变化是炎症反应和血管异常。,(二)护理评估1.健康史 家族中有无系统性红斑狼疮患者,有无特殊药 物服用史,有无光过敏及食物过敏史。2.临床表现(1)全身症状:发热、疲 乏、体重减轻等。(2)皮肤黏膜:最具特征 性的皮疹是颊部蝶形红 斑,也可表现为颊部丘 疹,盘状红斑,指掌部 或甲周红斑,指端出血,面部及躯干皮疹,以及 皮下结节
11、、口腔溃疡、脱发、雷诺现象等;日 晒后出现光过敏。,指端出血,蝶形红斑,(3)肌肉骨骼:指、腕、膝关节等部位对称型多关节痛,以及肌痛、肌无力。(4)内脏损害:几乎所有患者都有肾组织损,肾衰竭是SLE 的主要死亡原因;心血管损害以心包炎最 常见,其他有心肌炎、心内膜炎、心力衰 竭、心绞痛、急性心肌梗死。以及肺、胸 膜,神经、消化及血液系统损害。(5)抗磷脂抗体综合征:表现为动脉和(或)静脉血栓形 成,习惯性自发性流产,血小板减少,血 清出现抗磷脂抗体。(6)干燥综合征:表现为唾液腺和泪腺功能不全。(7)眼:有眼底出血、乳头水肿、视网膜渗出、致盲等。(8)心理状态:常表现为退缩、抑郁、暴躁、易怒、
12、焦虑 或悲观厌世、恐惧等心理反应。,3.辅助检查(1)一般检查:全血细胞减少,蛋白尿、血尿、管型尿,血沉增快、肝肾功能异常等。(2)自身抗体:SLE诊断的标记、疾病活动性的指标。抗核 抗体可见于所有SLE患者,但特异性低,而 抗Sm抗体特异性达99,敏感性仅25,有助于早期和不典型患者的诊断。自身抗 体检查结果需结合临床表现综合分析。(3)补体:补体CH50(总补体)、C3、C4等低下,尤其是 C3降低表示SLE活动。(4)狼疮带试验:阳性代表SLE活动。(5)肾活检:对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价 值。(6)影像学检查:有助于早期发现器官损害。,(三)治疗要点1.一般治疗 活动期卧床
13、休息、缓解期避免劳累,心理治 疗,及早发现和治疗感染,避免使用诱发狼疮 的药物,避免阳光暴晒和紫外线照射。2.药物治疗 糖皮质激素:治疗SLE的主要药物。一般先 试用大剂量泼尼松,然后逐渐减量、维持;急 性暴发性危重SLE采用激素冲击疗法,然后再 用大剂量泼尼松口服。免疫抑制剂:主要用 于活动程度高的SLE,与大剂量激素联合应 用,可更好地控制SLE活动,减少SLE暴发,并 减少激素用量。静脉注射大剂量丙种球蛋 白:适用于某些病情严重或(和)并发全身严 重感染者。3.根据病情选用治疗方案 4.其他治疗 包括应用血浆置换、造血干细胞移植和生物制 剂(如抗CD20单抗、CTLA-4)等。,(四)主
14、要护理诊断及合作性问题1.皮肤完整性受损 2.口腔黏膜改变 3.疼痛:关节痛 4.预感性悲哀 5.潜在并发症:慢性肾衰竭。(五)护理措施1.一般护理病床应安排在没有阳光直射的地方。急性活动期以卧床休息为主,病情缓解后避免过度劳累。给以高热量、高维生素、高蛋白饮食,忌食芹菜、香菜、无花果、蘑菇、烟熏食物、无鳞鱼、干咸海产品等,以免诱发或加重病情;肾功能不全时,给予高热量、高维生素、高钙和低蛋白、低磷、低钠饮食。耐心进行心理疏导。,2.皮肤黏膜护理 户外活动时避免日光照射,外出时用遮阳伞或太阳帽,穿长袖衣裤,戴保护性眼镜,面部可涂用氯喹冷霜以减少光过敏。保持皮肤清洁卫生,用温水清洗,忌用碱性肥皂、
15、化妆品或其他化学用品。皮疹或红斑处涂抹皮质类固醇霜或软膏,局部感染时使用抗生素并做无菌清创换药处理。每日早晚和进餐前后用4%碳酸氢钠溶液或1%4%克霉唑溶液或口腔杀菌漱口液漱口;发生真菌感染时,口含制霉菌素。3.对症护理关节疼痛:舒适体位,减少活动,转移注意力,局部按摩等方法缓解疼痛,切勿热敷关节,以免加重病损。雷诺现象:注意保暖,停止吸烟,以减少病变小血管痉挛。4.用药护理 糖皮质激素和免疫抑制剂的用药护理。5.病情观察 动态观察皮肤的温度和颜色。严格记录24小时出入液量,观察有无肾功能不全表现。监测体温、呼吸、血压、脉搏等,观察有无心力衰竭、心律失常表现。观察有无神经精神症状。,(六)健康
16、教育介绍本病的有关知识,阐明及时用药并坚持有效治疗,病情可以得到长期缓解,病情稳定后可正常参加社会活动和日常工作,鼓励患者以积极、开朗的情绪,正确应对疾病。避免各种诱发因素,注意生活规律,劳逸结合,保持个人卫生,防止呼吸道及其他部位感染;尽量避免日光曝晒,做好皮损部位的防护;育龄妇女避孕,有心、肺、肾功能不全者应终止妊娠,病情稳定后经医生同意再考虑生育。介绍常用药物名称、剂量和用法,教会其观察药物疗效和不良反应,坚持按医嘱服药,不可随意改变药物剂量或突然停药,以免影响疗效和加重药物不良反应。定期监测血压、尿常规、肾功能等,症状复发应及时就诊。,重点提示,系统性红斑狼疮是一种临床表现有多系统损害
17、的慢性系统性自身免疫病,血清中有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。病程特点为病情缓解和急性发作交替发生。最具特征性的皮疹是颊部蝶形红斑,最常见的内脏损害是肾脏病变,肾衰竭是SLE的主要死亡原因。标志性自身抗体是抗核抗体、但特异性低,而抗Sm抗体特异性高达99。主要治疗药物是糖皮质激素,护理重点是皮肤黏膜护理。,案例81分析1.护理问题:皮肤完整性受损。口腔黏膜改变。疼痛:关节痛。知识缺乏:缺乏防治系统性红斑狼疮的相关 知识。2.教育教育内容:向患者介绍本病的有关知识,阐明坚持 长期用药的重要性。急性期注意休息,减少活动,避免劳 累,切勿热敷红肿疼痛的关节,以免加 重病损。尽量避免日光曝晒,做好皮
18、损部位的防 护。定期检查尿常规和肾功能,了解肾脏病 损程度,以便及时治疗。,第3节 类风湿关节炎患者的护理,案例82女性,60岁。双手腕、掌指、指间关节疼痛、肿胀,时轻时重,约10年,双手已呈“天鹅颈样”畸形,诊断“类风湿关节炎”。近2月来肿痛明显伴晨僵,饮食起居困难。问题:主要护理问题?关节护理?,(一)概述类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一个累及周围关节为主的异质性、系统性自身免疫病,以对称性、多关节慢性炎性病变为特征,呈持续、反复发作的过程。病因可能与感染(如病毒、支原体、细菌等)及遗传倾向有关,免疫紊乱是主要的发病机制,基本病理改变是滑膜炎。(二)护理评
19、估1.健康史 2.临床表现(1)关节表现:晨僵。关节痛:最早出现的症状,具有对称性、持续性、时轻时重的特点,最常受累的关节是腕、掌指关节、近端指间关节,其次为足趾、膝、踝、肘、肩等关节。关节肿。关节畸形:晚期表现为腕和肘关节伸直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏移呈“天鹅颈样”。特殊关节表现:颈、肩、髋关节疼痛和活动受限,颞颌关节受累,讲话或咀嚼时疼痛加重,严重时张口困难。,关节功能障碍程度分级,指间和掌指关节畸形,(2)关节外表现:类风湿结节(特异的皮肤表现)、类风 湿血管炎及肺间质病变、结节样改变、胸膜炎、心包 炎、胃肠道症状、轻微膜性肾病、周围神经病变、贫 血、干燥综合征等。(3)心理状态:
20、情绪低落、焦虑、悲哀、孤独等表现。3.辅助检查 血液检查:有轻、中度贫血;活动期血沉增快、C反应蛋 白增高。自身抗体:可测得类风湿因子及抗核周因子(APF)等,抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体是敏感性和特异性 最高的抗体;以及免疫复合物、补体。关节滑液:量增多。影像学检查:关节X线检查对本病的诊断、关节病变的分 期、监测病变的演变都很重要,其中以手指及 腕关节的X线片价值最大。类风湿结节活检:典型改变有助于诊断。,(三)治疗要点治疗目标:减轻关节肿痛和关节外症状,延缓病情进展,防止和减少关节的破坏,保护关节功能,最大限度地提高患者的生活质量。1.一般治疗 包括休息、急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼
21、、物理疗法等。2.药物治疗(1)非甾体抗炎药(NSAID):具镇痛消肿作用,是改善关节炎症状的常用药,但不能控制病情,必须与改变病情抗风湿药同服。主要副作用是胃肠道不良反应,应避免2种以上NSAID药物同时服用。(2)改变病情抗风湿药:具有改善和延缓病情进展的作用,但不能彻底消除滑膜炎症反应。首选甲氨嘌呤。(3)糖皮质激素:可迅速明显缓解关节炎症状,改善关节功能,但不能根治本病,停药后症状复发。适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。常用泼尼松。(4)植物药:有雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷等。3.外科手术治疗 包括关节置换术和滑膜切除术。,(四)护理诊断及合作性问题1.有失用综合征的危险
22、 2.疼痛:慢性关节痛 3.预感性悲哀 4.生活自理缺陷(五)护理措施1.一般护理 急性期卧床休息、保护关节功能,但不宜绝对卧床;症状基本控制后,鼓励逐渐增加活动,防止关节僵硬和肌肉萎缩。给予丰富蛋白质和维生素的饮食。配合药物治疗和功能锻炼。积极活动关节,预防关节畸形。指导脱发者戴假发,应用人工唾液、人工泪液。2.关节护理晨僵:夜间戴手套保暖,起床后用热水浸泡或洗温水浴,关节局部热敷、按摩、红外线、超短波或短波透热疗法,消除关节僵硬;关节僵硬缓解后,应积极从事力所能及的活动,避免长时间不活动。关节痛:服止痛药物,平卧硬床,不宜取高枕屈颈和膝部屈曲姿势,必要时使用矫形支架和夹板,维持关节于功能位
23、,避免关节畸形;积极进行主动或被动锻炼,保存关节的活动功能。关节畸形:尽可能锻炼健康肢体,以增强自理能力。,3.用药护理(1)非甾体抗炎药:应在饭后服用,同时服用胃黏膜保护剂,以减轻胃黏膜损伤。(2)改变病情抗风湿药:意观察各种抗风湿药的疗效和不良反应。(3)肾上腺糖皮质激素:主要的副作用有满月脸、水牛背、血压升高、骨质疏松、消化性溃疡等,服药期间应给予低盐、含钾丰富的食物,补充钙和维生素D3;定期测量血压,注意有无呕血等消化道症状。4.病情观察 主要观察关节疼痛、肿胀和活动受限的变化,晨僵、关节畸形的进展或缓解的情况。(六)健康教育解释类风湿关节炎是慢性疾病、病情呈现发作与缓解的交替过程,应
24、在关节软骨尚未受到破坏、关节炎尚有逆转可能时,尽早接受正规治疗。强调休息和康复锻炼相结合,每日定时全身和局部相结合的主动活动。避免各种诱发因素,如寒冷、潮湿、过劳、精神刺激、感染等,争取得到较长的缓解期。坚持按医嘱服药,定期门诊复查。,重点提示,类风湿关节炎是一个累及周围关节为主的异质性、系统性自身免疫病,以对称性、多关节慢性炎性病变为特征,呈持续、反复发作的过程。病因可能与感染和遗传倾向有关,免疫紊乱是主要的发病机制。基本病理改变是滑膜炎。临床特征为以掌指关节和指间关节为主的周围多关节慢性炎症病变,晚期留有关节畸形,可伴有关节外的系统性损害。主要治疗是药物治疗,护理重点是提高患者生活自理能力。,案例82分析1.主要护理问题:疼痛:慢性关节痛。有失用综合征的危险。生活自理缺陷。2.关节护理:限制关节活动,保持关节处于功能 位。早晨起床后用热水浸泡并活动 僵硬的关节,夜间用手套保暖。病情缓解后活动关节,尽可能恢复 关节功能,增强生活自理能力。告知患者应用非甾体类抗炎药缓解 关节痛时,应在饭后服用,以减轻 药物反应。,