风湿《内科护理学》.ppt

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1、内科护理学,夏泉源 刘士生 主编,全国高职高专医药院校课程改革规划教材,供护理、涉外护理、助产等专业使用,第8章 风湿性疾病患者的护理,风湿性疾病(rheumatic diseases)是指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病。病因有免疫、感染、代谢、内分泌、环境、遗传、肿瘤等。弥漫性结缔组织病是风湿病最重要的组成部分，具有以下特点：属自身免疫病。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。常累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。同一疾病，不同病人的临床表现和预后差异甚大。糖皮质激素治疗有一定反应。慢性病程中逐渐累及多个器官和系统，早期诊断、合理治疗，才能获得到良好预后。,第1节 常见症状的护理,一

2、、关节疼痛、肿胀（一）概述关节疼痛与肿胀（arthralgia and joint swollen）是关节受累的首发症状，关节疼痛系因关节及周围软组织的炎症所致，关节肿胀多由于关节腔积液或滑膜肥厚所致，二者常伴随出现。,（二）护理评估1.病因 风湿性疾病是最主要的原因。2.临床表现（1）关节疼痛：类风湿关节炎，累及腕、掌指关节及近端指间关节为 主，对称性分布的时轻时重的持续性疼痛。风湿性关节炎，游走性大关节疼痛。痛风，累及单侧第1跖趾关节，锥刺样剧痛，夜间重。骨关节炎，主要累及负重关节，运动后疼痛加重、休 息后缓解。强直性脊柱炎，疼痛部位为腰、膝、髋、踝关节，非 对称性、反复发作与缓解，休息后

3、加重。系统性红斑狼疮，手指关节为主，不对称的多关节间 歇性痛。（2）关节肿胀：类风湿关节炎，关节呈梭形肿胀；反应性 关节炎，关节及其周围软组织弥漫性肿胀，伴有发 红、发亮。,（三）主要护理诊断及合作性问题1.疼痛：关节痛 2.焦虑（四）护理措施1.一般护理 给予足够热量和高蛋白、丰富维生素的饮食，保证充足的营养；鼓励患者说出自身感受，提供有益的信息，增强其治疗信心。2.疼痛护理 急性期卧床休息，减少活动；恢复期适当活动、防止关 节功能废用，尽可能保持关节于功能位置，必要时夹板 等固定。协助完成日常生活活动，以减轻其疼痛。指导分散疼痛注意力，如听音乐、看电视、聊天、深呼 吸等活动。选择红外线、超

4、声波、热敷等物理疗法缓解疼痛。止痛药应用护理，指导饭后服用以减轻胃肠道反应，观 察疼痛缓解情况。,二、关节僵硬、功能障碍关节僵硬（joint rigidity）是指经过一段静止或休息后再活动时关节活动困难，需经过一定时间的活动后才能缓解或消失，通常在晨起时表现明显，又称晨僵。关节功能障碍（joint movement restriction）是指当关节腔、骨遭受破坏时，关节失去正常的形态，活动范围受到限制。,（一）护理评估1.病因 风湿性疾病是最主要的原因。2.临床表现（1）关节僵硬：类风湿关节炎：四肢小关节晨僵，超过1h、持续超过6 周，与疾病活动程度一致，为病变活动性的评估指标。骨关节炎：

5、膝、髋等负重大关节僵硬为主、起始运动时 出现短暂僵硬、持续不超过30分钟，活动后僵硬消失。风湿性多肌炎，持续而严重的晨僵。系统性红斑狼疮，关节僵硬持续时间较短。（2）关节功能障碍：早期动受限主要由疼痛、肿胀引起，晚期与骨和软骨破 坏、关节周围肌腱韧带受损、纤维骨质粘连和关节半脱 位等有关，以类风湿关节炎最突出。关节功能障碍多伴关节畸形，如类风湿关节炎出现掌指 关节尺侧偏斜“天鹅颈”畸形，进而出现手的功能障碍。,（三）主要护理诊断及合作性问题1.躯体移动障碍 2.焦虑（四）护理措施1.一般护理 关节炎症明显时注意休息，限制关节活动，协 助生活护理，给予足够热量和高蛋白、丰富维 生素的饮食，保证充

6、足的营养。2.关节护理 安置舒适的体位，功能障碍的关节处于功能 位，加强关节保护和病变关节保暖，以预防晨 僵，选择红外线、超声波、热敷等理疗方法，缓解晨僵和关节功能障碍。3.运动护理 急性期后，鼓励患者进行主动和被动的关节活 动锻炼。活动量以能够忍受为度，必要时给予 帮助或提供适当的辅助工具，坚持关节活动锻 炼，避免因长时间不活动而加重关节僵硬、影 响功能。,三、皮肤损害风湿性疾病常伴有皮肤损害（impaired skin），表现多种多样，如荨麻疹、环形红斑、结节性红斑、网状红斑、水肿和溃疡等。皮肤损害的病理基础是血管炎性反应，损害的程度与受累血管范围、炎性反应强弱、持续时间长短和病理变化相关

7、。（一）护理评估1.病因 系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎、痛风、雷诺病、干燥综合征、硬皮病等。2.临床表现 面颊部蝶形红斑，常见于系统性红斑狼疮。眶周水肿性紫红色斑和Gottron征，常见于皮肌炎。耳廓痛风石，常见于痛风。雷诺现象，见于雷诺病。,（二）主要护理诊断及合作性问题 皮肤完整性受损（三）护理措施1.一般护理 采取正确的体位，避免受损的皮肤受压，必要 时协助翻身、穿衣、穿鞋等，以免加重损害，给予足够的营养以利于皮损修复。2.皮损护理 保持皮肤清洁干燥，可用温水清洗，但不可频繁，以免 加重皮肤损害。衣着、鞋袜要宽松、清洁、柔软、干燥；床铺要平整、干净。正确使用减压设备，如海绵垫、气

8、垫、水垫。对光敏感者，避免日光直接照射，外出时带遮阳设备。不搔抓和挤压皮疹部位，以防加重皮肤损害。正确使用减轻皮肤损害和控制感染的药物。,重点提示,1.关节疼痛与肿胀是关节受累的首发症状，关节疼痛系关节 及周围软组织的炎症所致，关节肿胀由于关节腔积液或滑 膜肥厚所致，二者常伴随出现。关节疼痛和肿胀的特征有 助于病因判断。护理重点是保护关节，避免进一步受损。2.关节僵硬是指经过一段静止或休息后再活动时关节活动困 难，需经过一定时间的活动后才能缓解或消失，通常在晨 起时表现明显，又称晨僵。关节功能障碍是指当关节腔、骨遭受破坏时，关节失去正常的形态，活动范围受限制。护理重点是保护关节、防止关节废用而

9、影响功能。3.皮肤损害表现多种多样，病理基础是血管炎性反应。护理 重点是保护受损皮肤，避免皮损加重。,第2节 系统性红斑狼疮患者的护理,案例81女性，20岁。关节疼痛2年，常出现口腔溃疡，面部有红斑，皮肤有光过敏现象，当地医院诊断为“系统性红斑狼疮”，给予强的松60mg、每日1次，治疗1个月后症状好转，随后患者自行减量，最终停服。现出现关节疼痛伴发热、尿蛋白（+）。问题：主要护理问题？健康教育内容？,（一）概述系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SEL）是一种临床表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，血清中有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。病程特点为病情

10、缓解和急性发作交替发生。病因系遗传、环境和雌激素的共同作用所致，发病机制可能是各种外来抗原（如病原体、药物等）引起B细胞得以产生大量不同类型的致病性自身抗体（DNA抗体、抗血小板抗体、抗红细胞抗体、抗SSS抗体抗磷脂抗体抗核糖体抗体等），造成大量组织损伤。SLE的主要病理变化是炎症反应和血管异常。,（二）护理评估1.健康史 家族中有无系统性红斑狼疮患者，有无特殊药 物服用史，有无光过敏及食物过敏史。2.临床表现（1）全身症状：发热、疲 乏、体重减轻等。（2）皮肤黏膜：最具特征 性的皮疹是颊部蝶形红 斑，也可表现为颊部丘 疹，盘状红斑，指掌部 或甲周红斑，指端出血，面部及躯干皮疹，以及 皮下结节

11、、口腔溃疡、脱发、雷诺现象等；日 晒后出现光过敏。,指端出血,蝶形红斑,（3）肌肉骨骼：指、腕、膝关节等部位对称型多关节痛，以及肌痛、肌无力。（4）内脏损害：几乎所有患者都有肾组织损，肾衰竭是SLE 的主要死亡原因；心血管损害以心包炎最 常见，其他有心肌炎、心内膜炎、心力衰 竭、心绞痛、急性心肌梗死。以及肺、胸 膜，神经、消化及血液系统损害。（5）抗磷脂抗体综合征：表现为动脉和（或）静脉血栓形 成，习惯性自发性流产，血小板减少，血 清出现抗磷脂抗体。（6）干燥综合征：表现为唾液腺和泪腺功能不全。（7）眼：有眼底出血、乳头水肿、视网膜渗出、致盲等。（8）心理状态：常表现为退缩、抑郁、暴躁、易怒、

12、焦虑 或悲观厌世、恐惧等心理反应。,3.辅助检查（1）一般检查：全血细胞减少，蛋白尿、血尿、管型尿，血沉增快、肝肾功能异常等。（2）自身抗体：SLE诊断的标记、疾病活动性的指标。抗核 抗体可见于所有SLE患者，但特异性低，而 抗Sm抗体特异性达99，敏感性仅25，有助于早期和不典型患者的诊断。自身抗 体检查结果需结合临床表现综合分析。（3）补体：补体CH50（总补体）、C3、C4等低下，尤其是 C3降低表示SLE活动。（4）狼疮带试验：阳性代表SLE活动。（5）肾活检：对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价 值。（6）影像学检查：有助于早期发现器官损害。,（三）治疗要点1.一般治疗 活动期卧床

13、休息、缓解期避免劳累，心理治 疗，及早发现和治疗感染，避免使用诱发狼疮 的药物，避免阳光暴晒和紫外线照射。2.药物治疗 糖皮质激素：治疗SLE的主要药物。一般先 试用大剂量泼尼松，然后逐渐减量、维持；急 性暴发性危重SLE采用激素冲击疗法，然后再 用大剂量泼尼松口服。免疫抑制剂：主要用 于活动程度高的SLE，与大剂量激素联合应 用，可更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，并 减少激素用量。静脉注射大剂量丙种球蛋 白：适用于某些病情严重或（和）并发全身严 重感染者。3.根据病情选用治疗方案 4.其他治疗 包括应用血浆置换、造血干细胞移植和生物制 剂（如抗CD20单抗、CTLA-4）等。,（四）主

14、要护理诊断及合作性问题1.皮肤完整性受损 2.口腔黏膜改变 3.疼痛：关节痛 4.预感性悲哀 5.潜在并发症：慢性肾衰竭。（五）护理措施1.一般护理病床应安排在没有阳光直射的地方。急性活动期以卧床休息为主，病情缓解后避免过度劳累。给以高热量、高维生素、高蛋白饮食，忌食芹菜、香菜、无花果、蘑菇、烟熏食物、无鳞鱼、干咸海产品等，以免诱发或加重病情；肾功能不全时，给予高热量、高维生素、高钙和低蛋白、低磷、低钠饮食。耐心进行心理疏导。,2.皮肤黏膜护理 户外活动时避免日光照射，外出时用遮阳伞或太阳帽，穿长袖衣裤，戴保护性眼镜，面部可涂用氯喹冷霜以减少光过敏。保持皮肤清洁卫生，用温水清洗，忌用碱性肥皂、

15、化妆品或其他化学用品。皮疹或红斑处涂抹皮质类固醇霜或软膏，局部感染时使用抗生素并做无菌清创换药处理。每日早晚和进餐前后用4%碳酸氢钠溶液或1%4%克霉唑溶液或口腔杀菌漱口液漱口；发生真菌感染时，口含制霉菌素。3.对症护理关节疼痛：舒适体位，减少活动，转移注意力，局部按摩等方法缓解疼痛，切勿热敷关节，以免加重病损。雷诺现象：注意保暖，停止吸烟，以减少病变小血管痉挛。4.用药护理 糖皮质激素和免疫抑制剂的用药护理。5.病情观察 动态观察皮肤的温度和颜色。严格记录24小时出入液量，观察有无肾功能不全表现。监测体温、呼吸、血压、脉搏等，观察有无心力衰竭、心律失常表现。观察有无神经精神症状。,（六）健康

16、教育介绍本病的有关知识，阐明及时用药并坚持有效治疗，病情可以得到长期缓解，病情稳定后可正常参加社会活动和日常工作，鼓励患者以积极、开朗的情绪，正确应对疾病。避免各种诱发因素，注意生活规律，劳逸结合，保持个人卫生，防止呼吸道及其他部位感染；尽量避免日光曝晒，做好皮损部位的防护；育龄妇女避孕，有心、肺、肾功能不全者应终止妊娠，病情稳定后经医生同意再考虑生育。介绍常用药物名称、剂量和用法，教会其观察药物疗效和不良反应，坚持按医嘱服药，不可随意改变药物剂量或突然停药，以免影响疗效和加重药物不良反应。定期监测血压、尿常规、肾功能等，症状复发应及时就诊。,重点提示,系统性红斑狼疮是一种临床表现有多系统损害

17、的慢性系统性自身免疫病，血清中有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。病程特点为病情缓解和急性发作交替发生。最具特征性的皮疹是颊部蝶形红斑，最常见的内脏损害是肾脏病变，肾衰竭是SLE的主要死亡原因。标志性自身抗体是抗核抗体、但特异性低，而抗Sm抗体特异性高达99。主要治疗药物是糖皮质激素，护理重点是皮肤黏膜护理。,案例81分析1.护理问题：皮肤完整性受损。口腔黏膜改变。疼痛：关节痛。知识缺乏：缺乏防治系统性红斑狼疮的相关 知识。2.教育教育内容：向患者介绍本病的有关知识，阐明坚持 长期用药的重要性。急性期注意休息，减少活动，避免劳 累，切勿热敷红肿疼痛的关节，以免加 重病损。尽量避免日光曝晒，做好皮

18、损部位的防 护。定期检查尿常规和肾功能，了解肾脏病 损程度，以便及时治疗。,第3节 类风湿关节炎患者的护理,案例82女性，60岁。双手腕、掌指、指间关节疼痛、肿胀，时轻时重，约10年，双手已呈“天鹅颈样”畸形，诊断“类风湿关节炎”。近2月来肿痛明显伴晨僵，饮食起居困难。问题：主要护理问题？关节护理？,（一）概述类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一个累及周围关节为主的异质性、系统性自身免疫病，以对称性、多关节慢性炎性病变为特征，呈持续、反复发作的过程。病因可能与感染（如病毒、支原体、细菌等）及遗传倾向有关，免疫紊乱是主要的发病机制，基本病理改变是滑膜炎。（二）护理评

19、估1.健康史 2.临床表现（1）关节表现：晨僵。关节痛：最早出现的症状，具有对称性、持续性、时轻时重的特点，最常受累的关节是腕、掌指关节、近端指间关节，其次为足趾、膝、踝、肘、肩等关节。关节肿。关节畸形：晚期表现为腕和肘关节伸直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏移呈“天鹅颈样”。特殊关节表现：颈、肩、髋关节疼痛和活动受限，颞颌关节受累，讲话或咀嚼时疼痛加重，严重时张口困难。,关节功能障碍程度分级,指间和掌指关节畸形,（2）关节外表现：类风湿结节（特异的皮肤表现）、类风 湿血管炎及肺间质病变、结节样改变、胸膜炎、心包 炎、胃肠道症状、轻微膜性肾病、周围神经病变、贫 血、干燥综合征等。（3）心理状态：

20、情绪低落、焦虑、悲哀、孤独等表现。3.辅助检查 血液检查：有轻、中度贫血；活动期血沉增快、C反应蛋 白增高。自身抗体：可测得类风湿因子及抗核周因子（APF）等，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体是敏感性和特异性 最高的抗体；以及免疫复合物、补体。关节滑液：量增多。影像学检查：关节X线检查对本病的诊断、关节病变的分 期、监测病变的演变都很重要，其中以手指及 腕关节的X线片价值最大。类风湿结节活检：典型改变有助于诊断。,（三）治疗要点治疗目标：减轻关节肿痛和关节外症状，延缓病情进展，防止和减少关节的破坏，保护关节功能，最大限度地提高患者的生活质量。1.一般治疗 包括休息、急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼

21、、物理疗法等。2.药物治疗（1）非甾体抗炎药（NSAID）：具镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。主要副作用是胃肠道不良反应，应避免2种以上NSAID药物同时服用。（2）改变病情抗风湿药：具有改善和延缓病情进展的作用，但不能彻底消除滑膜炎症反应。首选甲氨嘌呤。（3）糖皮质激素：可迅速明显缓解关节炎症状，改善关节功能，但不能根治本病，停药后症状复发。适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。常用泼尼松。（4）植物药：有雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷等。3.外科手术治疗 包括关节置换术和滑膜切除术。,（四）护理诊断及合作性问题1.有失用综合征的危险

22、 2.疼痛：慢性关节痛 3.预感性悲哀 4.生活自理缺陷（五）护理措施1.一般护理 急性期卧床休息、保护关节功能，但不宜绝对卧床；症状基本控制后，鼓励逐渐增加活动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。给予丰富蛋白质和维生素的饮食。配合药物治疗和功能锻炼。积极活动关节，预防关节畸形。指导脱发者戴假发，应用人工唾液、人工泪液。2.关节护理晨僵：夜间戴手套保暖，起床后用热水浸泡或洗温水浴，关节局部热敷、按摩、红外线、超短波或短波透热疗法，消除关节僵硬；关节僵硬缓解后，应积极从事力所能及的活动，避免长时间不活动。关节痛：服止痛药物，平卧硬床，不宜取高枕屈颈和膝部屈曲姿势，必要时使用矫形支架和夹板，维持关节于功能位

23、，避免关节畸形；积极进行主动或被动锻炼，保存关节的活动功能。关节畸形：尽可能锻炼健康肢体，以增强自理能力。,3.用药护理（1）非甾体抗炎药：应在饭后服用，同时服用胃黏膜保护剂，以减轻胃黏膜损伤。（2）改变病情抗风湿药：意观察各种抗风湿药的疗效和不良反应。（3）肾上腺糖皮质激素：主要的副作用有满月脸、水牛背、血压升高、骨质疏松、消化性溃疡等，服药期间应给予低盐、含钾丰富的食物，补充钙和维生素D3；定期测量血压，注意有无呕血等消化道症状。4.病情观察 主要观察关节疼痛、肿胀和活动受限的变化，晨僵、关节畸形的进展或缓解的情况。（六）健康教育解释类风湿关节炎是慢性疾病、病情呈现发作与缓解的交替过程，应

24、在关节软骨尚未受到破坏、关节炎尚有逆转可能时，尽早接受正规治疗。强调休息和康复锻炼相结合，每日定时全身和局部相结合的主动活动。避免各种诱发因素，如寒冷、潮湿、过劳、精神刺激、感染等，争取得到较长的缓解期。坚持按医嘱服药，定期门诊复查。,重点提示,类风湿关节炎是一个累及周围关节为主的异质性、系统性自身免疫病，以对称性、多关节慢性炎性病变为特征，呈持续、反复发作的过程。病因可能与感染和遗传倾向有关，免疫紊乱是主要的发病机制。基本病理改变是滑膜炎。临床特征为以掌指关节和指间关节为主的周围多关节慢性炎症病变，晚期留有关节畸形，可伴有关节外的系统性损害。主要治疗是药物治疗，护理重点是提高患者生活自理能力。,案例82分析1.主要护理问题：疼痛：慢性关节痛。有失用综合征的危险。生活自理缺陷。2.关节护理：限制关节活动，保持关节处于功能 位。早晨起床后用热水浸泡并活动 僵硬的关节，夜间用手套保暖。病情缓解后活动关节，尽可能恢复 关节功能，增强生活自理能力。告知患者应用非甾体类抗炎药缓解 关节痛时，应在饭后服用，以减轻 药物反应。,