高血压治疗进展.ppt

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1、高血压治疗最新进展,山东省立医院 吕 琳,我国流行病调查最新资料（2002年）表明：,35-74岁的成年人高血压患病率为27.2%，即目前全国约有1.3亿高血压患者。高血压患病率每十年上升25%，而高血压的知晓率，治疗率和控制率非低。治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。,治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理，有效提高高血压的治疗水平则极为重要.循证医学是防治高血压临床实践的指导依据，也是制订高血压指南的科学依据。随着医学界对高血压认识观念的巨大改变，针对高血压的循证医学研究层出不穷，新的高血压指南也不断出台。,全面客观理解国际最新高血压指南正确指导降压

2、药物的合理选择,2003年5月与公布了JNC7（美国预防.检测.评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告）2003年6月公布了2003欧洲高血压指南。（ESH/ESC 高血压/心血管学会）,1999年血压水平的定义和分类(WHO/ISH),2003ESH/ESC血压分级,ESH/ESC指南用于量化判断预后的危险分层（10年心血管病绝对危险：Framingham标准低度30%）,用于分层的心血管危险因素,收缩压和舒张压水平男性55岁女性65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史（男性=102cm,女性 88cm)（代谢综合症）C反应蛋白=1mg/dL糖尿病：（强调重要性：使危险至少增加一倍而单独一栏）

3、,ESH/ESC指南特点,1、仍然保留理想血压、正常高值血压及收缩期高血压的概念。2、将各种临界高血压的界限去掉了。3、保留单纯收缩期高血压的概念。,ESH/ESC指南特点,ESH/ESC由ISH授权，指南源于1999年WHO/ISH指南，科学，求实，平衡 起草WHO/ISH指南的专家来自全球不同国家，囊括了医疗卫生领域的方方面面 强调计算“总心血管危险”的重要意义，并不是用一个数值来区分正常血压和高血压 明确所有人的血压一定要降至140/90mmHg，必须坚持努力治疗，直至病人降压达标,ESH/ESC指南特点,首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一定选择标准的 重视不同类别药物的副作用 以

4、降压为目标，一开始就可采用联合用药治疗,JNC 7 中血压的分类,血压分类 SBP mmHg DBP mmHg正常 160 or 100,JNC 7 指南特点,血压：1、无理想血压概念，正常血压的线值与JNC 6比较 从=160/100mmHg（将原JNC6中的 3级高血压=180/110mmHg去掉）5、无收缩期高血压的分类,JNC 7 指南特点,参与制订JNC 7 的成员并非公认的从事高血压专业 的专家 受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到质 疑 提出“高血压前期”这一新的高血压分类，受到广泛 质疑“高血压前期”一词会使广大人群产生不安和忧虑医生和社会要面对超过50%的总人口血压不正

5、常 忽视全面的危险评估,JNC 7 指南特点,单纯依靠ALLHAT的结果，片面强调利尿剂的作用 强适应症的科学性受到质疑 对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入 很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题的论 源于美国，意在指导美国，某些论点可借鉴但并不完全适宜美加以外地区,ESH/ESC指南与JNC-7 对比,JNC-7 ESH 03血压分类：高血压前期 正常高值危险分层：不采用 更具体降压治疗指导原则：血压水平 血压水平 强适应症 危险分层降压药物选择：强调利尿剂 同等地位 疗效和副作用,ESH/ESC指南与JNC 7比较,ESH/ESC指南 1.说服力强，证据来源丰富 2.采用WHO

6、/ISH的血压分级标准 3.全面 的危险评估 4.避免推荐初始药物治疗方案 5.认为推荐某些药物作为“一线治疗”已经过时，为使血压达标可采用联合用药,JNC 7主要依据美国临床试验和荟萃分析结果，尤其是ALLHAT的结果，漠 视欧洲的试验结果在血压的分级中引入“高血压前期”无全面的危险评估推荐初始药物治疗方案推荐某些药物作为“一线治疗”,降压的目标值及益处,两指南均强调降压达标的重要意义,2003 ESC/ESH的降压治疗的目标,1、至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg2、对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg3、对老年人降低SBP 140m

7、mHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压,JNC 7中的治疗目标,血压达到 140/90 mmHg能减少CVD并发症。在50岁以上的患者，治疗重点要放在SBP的达标上。糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。,2003 ESC/ESH抗高血压治疗的临床益处,收缩舒张期高血压 单纯收缩期高血压 危险降低 P 危险降低 P死亡：所有原因 14%0.01 13%0.02 心血管原因 21%0.001 18%0.01 非心血管原因 1%NS 致死和非致死性事件 脑卒中 42%0.001 30%0.001 冠心病 14%0.01 23%0.001,JNC 7指出 降压的益处,Average

8、 Percent Reduction卒中 3540%心肌梗死 2025%心衰 50%,两个指南均强调降压达标,一般高血压人群 140/90mmHg 高血压高危患者（糖尿病及肾病）130/80 mmHg 均重视收缩压的控制 明确了降压带来的直接益处,高血压的治疗,*对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上,2003 ESC/ESH治疗步骤,正常高值,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,SBP 180 或 DBP 110mmHg,低 危,中 危,低 危,中 危,高 危,极高危,不需治疗（高危、极高危

9、需治疗）,密切监测,BP140/90 BP140/90药物治疗 继续监测（监测3个月）,SBP140-159 BP140/90DBP 90-99考虑药物治疗 继续监测（监测3-12个月）,3级高血压,1、2级高血压,立即药物治疗,ESH/ESC指南：降压药物的选择,降压药的选择受下列因素的影响：-病史-费用（个人费用和医院费用）*-危险状况/靶器官损害-心血管病/肾病-糖尿病-同时存在的其他疾病/药物间相互作用-病人的倾向性 过时的一线用药（联合治疗的优势）,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心

10、梗 阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP）心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症,。2003 ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗-blockers+ACEI Diuretices+CCB（-blockers 的试验：ALLHAT试验的多沙唑嗪组）加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合,JNC 7 成人血压分类及高血压控制,

11、强适应症的药物选择,强适应症 利尿剂-阻滞剂 ACEI ARB CCB心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发,高血压的治疗,JNC-7十分强调降压的首选药物，并提出大多数患者需首选利尿剂或以其为基础，忽视其长期应用的副作用；-节省费用是治疗目的吗？可能引发的问题：-成为糖尿病的温床？2.JNC-7片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防3.ESC/ESH指南强调6大类药物为同等治疗地位，选择药物治疗主要根据疗效和副作用,CCB在高血压中的运用,钙离子拮抗剂在指南中的阐述,JNC 7：强调在无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使 用钙离子拮抗剂，在强适应症中仅有2种状

12、态下使用（1.冠心病高危因素的高血压患者 2、糖尿病高血压患者）2003 ESC/ESH：任何状态下均可使用钙离子拮抗剂。（不强调首选也不再强调一线用药，有7项适应症）,2003 ESC/ESH 药物的适应证/禁忌证,CCB-Dihydropyridines适应证 可能禁忌证老年高血压 室性心动过速单纯收缩期高血压 慢性充血性心力衰竭心绞痛外周血管疾病颈动脉硬化妊娠高血压,JNC 7 特殊高血压治疗中（老年高血压）,1、65岁以上人群三分之二以上患高血压.（55岁血压正常的人未来发生高血压的危险性为90%）2、这一人群有最低的血压控制率.3、治疗包括对单纯收缩期高血压的治疗，同样应遵循一般高血

13、压的治疗原则.4、50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,CCB在中国高血压患者中的运用,1.老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降压效果2.中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用CCB不影响降压效果3.在嗜酒的患者有较好的降压效果4.中国为中风大国，CCB的重要性不可忽视 抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血管疾病,中国高血压的治疗,1.首先走出高血压治疗的误区 最使患者和医生头疼的不是治疗高血压 无药而是无效。而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于 患者和医生。,2总结临床上治疗高血压效果不佳的原因为：,（1）患者因素：依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律.未控制其他危

14、险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。因此加强对患者健康教育极为重要。（2）医生因素：盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理，未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。缺乏与患者交流，沟通和随访.降压同时使用了有升压作 用或干扰抗高血压疗效的药物，如非类固醇抗炎药.口服避 孕药.拟交感药.肾上腺类固醇药.鼻血管收缩剂等。,表2 防治高血压的非药物措施,措施 目 标减肥 减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（BMI）保持2024。膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至6g，南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%,

15、增加新鲜蔬菜每日400 500g，水果100g，肉类30100g，鱼虾类50g，奶类每日250g，油2025g,蛋类每周34个，少吃糖类和甜食。增加及保持适当体 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动 力活动,保持乐观心 方式合适。通过宣教和咨询提高人群自我防病能力。提倡选择适态，提高应激能力 合个体的体育绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量。戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒精2030g，女性1520g，孕妇不饮酒。,3.遵循高血压药物治疗的原则,(1)选用长效、缓释制剂，谷峰比值50%，作用持久，降压 平稳，病人依从性好，(2)单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此

16、药剂量以免 增加不良反应，可采用2种或2种以上的药物联合治疗。(3)联合治疗可协同疗效，减低副作用。合理的配伍还应考虑 各药作用时间的一致性。(4)遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药 物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理选药。(5)强调时相性治疗。,高血压伴随不同状况的药物选择,高血压伴随不同状况的药物选择,（1）高血压伴左室肥厚：是CVD的独立危险因素，主要由于血 液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血 管紧张素）所致，治疗可选：ACEI+利尿剂，CCB或受体阻滞 剂。限盐、减轻体重（2）高血压伴冠心病或MI：高血压合并稳定性心绞痛患者的首 选药物

17、是受体阻滞,不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选受体 阻滞剂，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、受体阻滞剂和醛固 酮拮抗剂获益最大.同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。,高血压伴随不同状况的药物选择,（3）高血压伴心力衰竭：表现为心室收缩或舒张功能不全，主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严格控制血压 和胆固醇是高危HFA患者的主要预防措施 心功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和受体阻滞剂 有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI 和受体阻滞剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。不宜用钙拮抗剂。,高血压伴随不同状况的药物选择,（4）高血压合并糖尿病：是心脑

18、血管病和心肾功能衰竭的重要因素.降压更加严格。只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选ACEI与CCB合用，1.有利于改善血管内皮功能，2.减少内皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其缩血管作用，3.ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿，4.在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。不宜应用大剂量利尿剂和-阻滞剂。需要联合应用2种药物以达到 130/80mmHg目标血压。噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARBs、CCB 有利于降低糖尿病患者CVD和中风发生率。ACEI、ARBs能延缓糖 尿病肾病的进展减少蛋白,高血压伴随不同状况的药物选择,（5）高血压合并慢性肾脏疾病：

19、治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。严格控制血压，通常需用3种药物达到血压130/80mmHg的 目标。（24h尿蛋白1克，血压125/75mmHg）ACEI、ARBs有利于 控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高 钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病（GFR30ml/min/1.73m2,mg.dL221-256mol/L时，须增加 袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物,高血压伴随不同状况的药物选择,（6）高血压伴脑血管病：急性中风时,迅速降压的风险和益处 不明。过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。美，欧的脑血管

20、病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，WHO建 议，在急性脑血管病时，血压低于210/120mmHg者暂不降压，平均 动脉压不应低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h缓慢将血压 控制在160/100mmHg不宜降压太低.ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可 降低中风复发率。钙拮抗剂可减少颈动脉内膜厚度及钙化降低中风 对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能够耐受的情况下，尽可能 使血压达标（140/90mmHg），可选用尼莫地平（7）高血压合并高脂血症：首选减体重，限热量，加强体育锻 炼方法，可用1-阻滞剂降低TC，增加HDL，或选用ACEI、钙拮 抗剂等。不宜 应用大量利尿剂和-阻滞剂

21、。,高血压伴随不同状况的药物选择,（8）高血压伴痛风高尿酸血症：可选钙拮抗剂，血管紧张素 受体拮抗剂，不用利尿剂。利尿剂可使血尿酸增高，加重痛风。（9）高血压伴哮喘、慢支、肺气肿：可选钙通道阻滞剂，不宜用-或1受体阻滞剂，以免加重哮喘。（10 高血压伴精神抑郁症：可选钙拮抗剂或ACEI.不宜用利血平、降压灵或甲基多巴，因均可引起中枢神经抑制，加重抑郁症。（11）高血压伴消化溃疡：可选用可乐定，不宜选用利血平和降压灵，二者能促进胃酸分泌，加重溃疡。（12）围手术期高血压：可能与肾上腺功能增强有关，手术期间首选 静脉用药，如压宁定等。也可用-阻滞剂、利尿剂、ACEI等。,高血压不同人群的药物选择,

22、高血压不同人群的药物选择,（1）老年收缩期高血压：其特点是收缩期血压高，脉压差加大，这是决定心血管疾病危险的决定因素。收缩压高主要受主动脉的扩张性、每搏容积、射血速度三个因素影响，其中膨胀性丧失，左心室收缩的压力传至大动脉系统无缓冲余地，致使收缩压升高，而舒张时动脉的弹性回缩差，使舒张压减低，脉压差加大。治疗首选长效钙拮抗剂，其次ACEI或利尿剂。受体阻滞剂。高龄老年高血压80岁建议用ACEI或利尿剂。,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,2003年,1993年,1984年,JNC 5收缩压与舒张压同样重要,JNC 3舒张压依然比收缩压重要,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 7收缩压是

23、比舒张压更重要的心血管危险因素,1977年,JNC-7对收缩压的描述,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,欧洲指南对收缩压的描述,强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素 收缩压，脉压，与心、脑血管危险呈明显 正相关，是重要的危险因子 收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其 明显，比舒张压的作用更强。,不同年代中国高血压指南对收缩期血压逐渐重视,-1959年 1979年 1999年-SBP 170（2次）正常：140/90 理想血压：120/80 DBP 90(2 次）100(1次）临界：140-15

24、9/90-94 正常血压：130/85 高血压：160/95 正常高限：130-139/85-89 高血压：140/90 单纯收缩期高血压：SBP 140，-DBP 90-,国际和中国高血压指南均越来越强调对收缩期血压的重视,为什么？,收缩期高血压更明确的危险性预测指标,1、SBP，脉压，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子。2、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强。3、比DBP更有害，是更明确的危险性预测指标。,收缩期高血压及脉压增大的危害,1.增加了左室后负荷，导致左室肥厚。增加了心肌的氧耗量。2.改变冠状动脉的灌注及血流分布。3.降低了应激状态冠状动脉

25、灌注储备。收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及 动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。,收缩压增高及脉压增大的 主要原因是什么？,老年人动脉弹性异常-表现为收缩压增高,降低收缩压对预防心血管疾病的重要性,SHEP(老年收缩期高血压项目)Syst-Eur(欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）,从降压临床试试验中的启示,收缩压达标治疗的注意点:1.降压要达标2.钙拮抗剂是降低收缩压最有效的一类药物3.合理的联合用药十分重要,老年、收缩期高血压治疗的一线用药,钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效）利尿剂（噻嗪类）,老年人降压治疗目标：140/90mmHg 老年人降压要求：降压过程平稳 更

26、高的安全性和耐受性,收缩压是比舒张压更重要的危险因素 国际指南推荐CCB用于收缩期高血压的治疗 对收缩压的有效控制可合并用药，CCB是最有效的联合 用药的选择,高血压不同人群的药物选择,2）女性高血压：口服避孕药可升高血压，随着使用时间的延长，高血压危险 增加.女性口服避孕药时应定期监测血压。雌激素替代疗法不 升高血压。妊娠期间高血压：可选用甲基多巴、受体阻滞剂、血管扩 张剂等。ACEI、ARBs可引起胎儿畸形，应避免使用。利尿剂可使血容 量减少，导致胎儿缺氧应慎用。避免在孕妇和性生活活跃的女 性中使用ACEI和ARBs。先兆子痫发生于妊娠20周后，表现为 新发生高血压或高血压恶化，蛋白尿，高

27、尿酸血症，可出现凝 血功能障碍。先兆子痫可发展为高血压亚急症或急症，需住院 疗.,高血压不同人群的药物选择,3）中年单纯舒张期高血压：表现为脉压差小，主要是外周血管阻力增高，早期表现为左室收缩功能受损，选用对周围血管有高度选择性的长效CCB或、-受体阻滞剂或用CCB+ACEI（4）儿童和青少年的高血压临床医生应警惕儿童血压升高的诱因（如肾病、主动脉缩窄）提倡生活方式的干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗。药物选择与成人相似，但剂量要小并应仔细调整。因长期运动可降低血压，无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动的理由。禁止服用类固醇类激素，并积极干预以减少现有的可逆危险因素（如吸烟）

28、。,高血压不同人群的药物选择,5）肥胖高血压和代谢综合征 肥胖（体重指数30）是高血压和CVD发展的重要危险因素。代谢综合征的定义需符合下列3项或更多条件：腹部肥胖（男性腰围102cm40英寸或女性89cm35英寸；糖耐量异常（空腹血糖110mg/dL6.1mmol/L）;血压130/85mmHg;甘油三酯升高（150）肥胖者大多伴有胰岛素抵抗及糖尿病可选择ACEI和-受体阻 滞剂，选用脂溶性药物效果更好，如美多心胺、尼莫地平、雷 米普利、卡维地洛等。对代谢综合征患者应积极改善生活方式 并针对每项代谢异常给予适当的药物治疗。（6）顽固性高血压：是指接受3种或3种以上降压药物治疗时仍难以控制的高

29、血压 常选用ACEI+CCB+利尿剂+或-受体阻滞剂,高血压不同人群的药物选择,（7）高血压急症和亚急症 高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压 脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、中风、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院 和进行静脉用药治疗。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通 常不需 住院，但 应立即行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估监测高血压导致的心肾损害并确定高血压 的可能原因而酌情治疗。,高血压患者需终生治疗，但病人的血压若已长期控制，可以试图小心逐步地减少服药次数和剂量。但在试行逐步减药时，应仔细监测血压。应强调的是，高血压患者具有心血管病的危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其他危险因素的综合治疗，如抗血小板治疗、降脂治疗。控制糖尿病以及改善日常生活方式等。,抗血小板治疗,小剂量阿司匹林对高血压病人是否有益的证据来自HOT研究,该研究表明,小剂量阿司匹林可使高血压病人的主要心血管事件显著降低15%，急性心肌梗死减少36%.因此有心血管事件病史的患者应当接受抗血小板治疗。HOT研究中高血压亚组分析显示，使用阿司匹林利大于弊。只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林,谢谢,