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1、第三十六章甲状腺激素及抗甲状腺药,授课要点1.甲状腺激素的临床应用2.在什么情况下应用硫脲类？硫脲类药物主 要不良反应是什么？3.大剂量碘剂主要用途有哪些？甲状腺危象 为什么首选大剂量碘剂？4.放射性碘和受体阻断剂在甲亢病人中的 应用。,第一节 甲状腺激素,一、甲状腺激素的合成、储存、分泌与调节。1.合成（1）碘的摄取 甲状腺有强大摄取碘的能力，通过甲状腺细胞“碘泵”主动从血中摄取碘离子，腺体内 I 浓度大大超过血液，一般为 25倍。,2.贮存 T3、T4 形成后，与甲状腺球蛋白（TG）结合，贮存在腺泡腔内胶质中。,3.分泌（释放）在蛋白水解酶作用下，T3、T4 与 TG 分离释放 入血，血中
2、T3，T4量不同，主要是 T4，约占总量 的 90%以上。在外周，经组织脱碘酶作用，约 36%T4 转变为 T3。T3 比 T4活性强5倍。,4.调节（1）与促甲状腺激素（TSH）的关系：TSH由垂体 前叶分泌，作用于甲状腺。,1）促进甲状腺摄取碘，促进 T3、T4 合成。2）促进甲状腺细胞增生和肥大 TSH与甲状腺细胞膜上受体结合，激活腺苷 酸环化酶，促使细胞内 ATP 形成 cAMP，促进核酸与蛋白质合成，加速细胞分裂，使 腺体增大，血管新生。3）促进腺泡细胞对 TG 水解，增加 T3、T4 释放（通过激活蛋白水解酶）。,（2）反馈性调节 血中游离的 T3、T4 浓度增高时，反馈 性抑制垂
3、体 TSH 合成和分泌，从而保 持T3、T4 在血中动态平衡。,（3）去甲肾上腺素能神经的影响 交感神经兴奋时，T3、T4 分泌增加，这是由于儿茶酚胺直接兴奋甲状腺泡 细胞的结果。,二、体内过程 口服易吸收，T3、T4 作用快慢，强弱有差别。1.T3 与血浆蛋白亲和力低于T4，故 T3 比 T4 游 离多，约为 T4 的 10 倍。2.T3 比 T4 作用快、强。但维持时间短。,三、药理作用 主要影响三大物质代谢，组织分化，生长发育。1.维持生长发育 甲状腺激素是人体生长发育必须的激素，尤其对 大脑和长骨影响大，当甲状腺功能低下时，可引 起呆小病：身体矮小，发育缓慢，智力低下等。,4.提高机体
4、交感 肾上腺系统反应性 甲亢时对儿茶酚胺敏感性提高，出现神经过敏、烦躁、心率加快，心输出量增加，血压升高等。,2.促进代谢和产热 促进物质氧化代谢，增加耗氧，提高基础代谢率，使产热增加。甲亢病人怕热，多汗等症状。,3.对水，无机盐的影响 成人甲状腺功能低下时，可引起钠、氯化物潴 留，细胞间液增加，并聚集大量清蛋白和粘蛋 白，形成黏液性水肿，这种水肿用手指压时无 指痕，与其它疾病所致指凹性水肿不同。,四、临床应用 1.呆小病（1）预防为主，尤其在碘缺乏地区孕妇服足量 碘化物，甲亢孕妇服用抗甲状腺药时，应 掌握剂量。（2）早期治疗，治疗愈早，疗效愈好。治疗过 晚，则智力低下。2.黏液性水肿。,3.
5、单纯性甲状腺肿（1）补充内源性 T3、T4 的不足。（2）抑制 TSH 过量分泌？以缓解甲状腺组织 增生肥大。（3）常与碘剂合用？,五、不良反应 1.过量可引起类似甲亢的症状 多汗、体重下降，兴奋、失眠、心率加快等。2.老年人和心脏病人，可诱发心绞痛、心衰、心律失常。,一、硫脲类 硫脲类可分为两类：硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶（methylthiouracil）丙硫氧嘧啶（propylthioyacil）咪唑类：甲巯咪唑（thiamazole，他巴唑）卡比马唑（curbimale，甲亢平）,硫脲类抑制过氧化酶，使 I-不能氧化成有活 性的碘，抑制了酪氨酸碘化和碘化酪氨酸缩 合，使甲状腺激素合成受阻。
6、,作用特点（1）作用慢？因不影响甲状腺激素释放，必须将已 合成的甲状腺激素耗竭到一定程度后才能发挥 作用，服药 23 周症状缓解。（2）使腺体增生、肥大、充血，严重者出现压迫症 状（用药后期血中甲状腺激素明显减少，反馈 性使TSH分泌增多，引起腺体增生、肥大、充 血，以至 严重时产生压迫症 状。（3）在外周抑制 T4 转化为T3，所以 在重症甲亢和 甲亢危象时该药列为首选。（4）剂量过大可引起甲状腺机能减退。,2.免疫抑制作用 甲亢病因与免疫异常有关。抑制B淋巴细胞合成 抗体，降低血循环中甲状腺激素抗体水平。,二、体内过程 1.口服易吸收 2.易通过胎盘和进入乳汁，可抑制胎儿和新生儿 甲状腺功
7、能，故孕妇和授乳妇不用。3.他巴唑吸收慢，代谢慢，作用时间长。甲亢平在体内转化为他巴唑发挥作用，故作用 慢，维持时间长。,三、临床应用 1.甲亢内科治疗:主要用于轻症、不宜手术及放 射性碘治疗者。注意:（1）疗程12年。（2）对甲状腺肿大明显者不宜用？,2.甲亢术前准备 为了减少甲状腺次全切除手术病人在麻醉和术 后并发症及甲状腺危象，术前应先服硫脲类药 物，使甲状腺功能恢复到正常或接近正常。,3.甲状腺危象（1）甲状腺危象是甲亢一种严重并发症，常发生在 情绪激动、感染、外伤、失血、手术等诱因，大量甲状腺激素突然入血，机体失去了调节代 谢能力，表现为高热、虚脱、心衰、肺水肿及 水和电解质紊乱，严
8、重可致死亡。,三、不良反应 病例：,1.最严重不良反应：粒细胞缺乏症。服药期间应定期检查血象，若有咽痛，发 热，乏力等应立即停药，检查。2.其他,二、碘及碘化物,一、作用与用途 1.单纯性甲状腺肿（地方性甲状腺肿）1）病因：缺碘，不能合成足够的 T3 和T4，使 TSH 分泌增多，甲状腺增生、充血、增大而引起。,2）碘的作用：小剂量碘是合成甲状腺激素的原 料，使腺体缩小？3）在碘缺乏地区或地方性甲状腺肿流行区，食 盐中加入1/100001/100000 碘化钾或碘化钠 可有效防止发病。,2.大剂量碘的作用（抗甲状腺作用快、强）（1）抑制甲状腺激素的释放 甲状腺球蛋白水解过程中需要足够的还原型
9、谷胱甘酞（GSH），谷胱甘酞使TG分子中 二硫键还原。大剂量碘剂可抑制谷胱甘酞还 原酶，GSH生成不足，使 TG对蛋白水解酶 不敏感，达到抑制甲状腺激素的释放。,（2）抑制甲状腺激素合成 通过抑制过氧化酶，抑制甲状腺激素合成。,（3）对抗 TSH 对甲状腺细胞的刺激作用 使腺体缩小，变硬，有利于手术。用药 12 天 起效，1015 天达最大效应。（4）主要用于 甲亢术前准备 一般术前两周服用，使甲状腺体缩小，变硬，血管减少，有利于手术。甲状腺危象 作用快，两周内逐渐停药。如不停药，甲状腺 摄取碘减少，细胞内碘离子浓度降低，碘抑制 作用出现“脱敏”，数周后甲亢症状复发，这 就是为什么大剂量碘化物
10、不能长期应用。,二、不良反应 1.过敏反应 血管神经性水肿，上呼吸道黏膜充血，喉头水肿等。2.久用可诱发甲状腺功能紊乱。一 是诱发甲亢；二 是可通过胎盘，进入乳汁，引起新 生儿甲状腺肿，孕妇及授乳妇慎用。,临床不合理用药举例 1.甲亢危象患者用大量碘剂，配合硫脲类药物，待危象解除后即停用碘剂，甲亢症状加重？,分析：大剂量碘剂抗甲状腺作用快而强，甲亢 症状迅速缓解，此时停用碘剂，抗甲状 腺作用消失，而硫脲类药物抗甲状腺作 用慢，从而使原甲亢症状加重，所以在 危象控制后，碘剂仍须与硫脲类药物同 时服用，在两周内停用碘剂。,2.地方性甲状腺肿孕妇，服用复方碘溶液，引起新生儿甲状腺肿？,碘缺乏时，甲状
11、腺激素合成不 足，使甲状 腺增大；另一方面如碘的量超过生理需要 量，可引起甲状腺功能紊乱及甲状腺肿。,为什么碘摄入过多也会引起甲状腺肿？缺碘可引起甲状腺肿，近年来调查发现碘的摄入 量达100500g/d，可引起甲状腺肿。2.举例说明（1）食品添加剂：美国由于广泛使用碘化食盐，碘化面包及碘化食物，一些地区每日碘摄 入量高达500800g，有人检查了7785 名学龄儿童，发现甲状腺肿患病率为6.8%，其中碘摄入量358g/d，患病率为4.4%，每日摄入碘567g 的患病率为9.8%。,（2）海产品 1965年日本北海道也报道当地渔民使用海藻 引起碘致地方性甲状腺肿。（3）高碘深井水：我国近年来在山
12、东、河北渤海湾一带渔民中，因食用高碘深井水，发现碘致地方性甲状腺肿 的病历，深井水含碘量高达每升数千g。3.机理 至今尚无定论，可能是碘摄入过多时，抑制过氧 化酶作用，从而阻碍了甲状腺激素的合成，而导 致甲状腺肿。,三、放射性碘 常用碘 I131甲状腺摄取后，释放 和 射线（99%为 射腺），在组织内的射程仅约2mm，因此其辐射作用 只限于甲状腺内，破坏甲状腺腺泡上皮，故可治 疗甲亢，类似手术切除部分甲状腺作用，也可控 制甲状腺癌的发展。2.射线，穿透力强，可作为测定甲状腺摄取碘功 能的依据。3.易引起甲状腺功能低下。,抗甲状腺药物比较药物 作用特点 作用机理 适应症 不良反应 硫脲 慢，腺 抑制过氧化 内科治疗 类 体增大 酶；抑制T3 术前准备 粒细胞缺 和 T4 合成。甲亢危象 乏症。大剂 快、长期 抑制T3、T4 术前准备 过敏；功 量碘 用易复发 合成及释放 甲亢危象 能紊乱。放射 慢 射线破坏 不宜手术 功能低下性碘 甲状腺组织 药物无效,
