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1、第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉Aneasthesia of spinal column and extramity,教学大纲,掌握：脊髓外伤、脊柱侧弯的生理影响熟悉：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点，麻醉前病情评估与麻醉选择了解：桡神经、正中神经、尺神经、股外侧皮神经、坐骨神经阻滞方法,第一节脊柱、四肢手术病人的麻醉特点,1.脊柱、四肢手术切口种类多，要了解切口的神经支配2.脊柱、四肢手术体位多样，要了解各种体位对病人生理的影响3.关节囊和骨膜部位末梢神经丰富，易引起心率、血压变化,4.四肢手术多需应用止血带,应注意以下几点：1）抬高肢体和驱血时，回心血量增加，可致心衰2）注意止血带的压力和时间
2、及并发症3）麻醉要完善，不然会出现肢体剧烈的缺血性疼痛4）松止血带时，肢体出现广泛的血管扩张，易出现低血压及栓子脱落,5.下肢血管容量较大，麻醉后血压下降6.手术可见任何年龄，但老年人日渐增多，应注意老年常见的合并症7.骨科手术后疼痛一般较重，术后要适当的止痛8.骨粘剂（骨水泥 acrylic cement）的应用骨粘剂是一高分子聚合物，单体本身可使血管扩张，血压下降，另一方面，当骨粘剂置入密封的骨髓腔后，易致脂肪栓塞、气栓,第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择,麻醉前病情评估,一.全面了解病史，特别注意有无下列疾病1.高龄病人可伴有重要器官功能低下2.高血压病人3.冠心病病人4.类风湿性关节炎,
3、5脊柱、四肢创伤病人需紧急处理 有无其它脏器损伤 对于不稳定性颈椎损伤病人6麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史，如有无凝血功能紊乱7术前评估还应包括张口度、头颈后伸程度、有无松动牙等；若选择区域阻滞，注意穿刺部位有无感染和解剖异常,二、麻醉选择,一）上肢手术麻醉一般选择臂丛神经阻滞(brachial plexus block)臂丛神经由C5-8和T1脊神经组成，也可行高位硬膜外 麻醉，特别对双侧上肢手术 常用阻滞方法：肌间沟径路（尺神经阻滞不全）锁骨上径路腋径路（肌皮神经阻滞不全，故前臂外侧和拇指底部效果较差）,因此：1.除尺神经支配区外，均可选择肌间沟径路阻滞2.对于前臂手术，特别是尺神经支配
4、区的手术更适合选择腋径路阻滞3.对于肩部手术要选择同侧颈丛(cervical plexus)阻滞和肌间沟径路阻滞4.若手术时间长，可用连续臂丛神经阻滞,臂丛神经阻滞注意事项,1）注意局麻药中毒2）若阻滞不全，可局部神经或末梢阻滞3）不要刻意找异感,二）下肢手术的麻醉选择L1-S5脊神经组成脊神经是一混合神经，由前根和后根组成，前根由运动神经纤维和交感或副交感传出纤维组成，后根由感觉纤维和交感或副交感传入纤维组成,从原则上讲，下肢手术除椎管麻醉的禁忌证外，均可选择椎管内麻醉（硬膜外或腰麻）椎管麻醉的禁忌症1.穿刺点感染或有手术史2.有脊椎结核3.有脊髓或神经根病变4.低血容量者5.有颅内高压者不
5、能作腰麻,下肢手术椎管麻醉注意事项,麻醉前适当补充血容量腰骶脊神经根较粗大，阻滞时间较长注意硬膜下麻醉的发生,脊柱手术的麻醉,除低位的腰椎间盘脱出、腰椎管狭窄可作硬膜外或腰麻外，其它绝大部分脊柱手术均需作全麻插管本节主要介绍脊髓外伤、脊髓侧弯,脊髓外伤,脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，颈椎损伤常伴有头部外伤，胸椎骨折可并发肺和心血管损伤，腰椎骨折可并发腹部损伤。同时应立即检查有无呼吸功能不全、气道梗阻、肋骨骨折、胸部外伤。第5 颈椎以上受损，还可伴有部分膈肌麻痹和肋间肌麻痹，甚至可危及生命，需行呼吸支持,脊髓外伤的病理生理改变及处理措施,1.气管插管急性颈椎损伤最主要的死亡原因是呼吸衰竭，因此，
6、都应视为有不稳定性颈椎骨折。在搬运过程中，应固定颈部，以防进一步损伤。此类病人可能需应用纤维支气管镜引导行清醒气管插管或行经鼻气管插管。但应注意插管时尽量减少颈部后展,2.维护脊髓氧供所有脊髓损伤病人的麻醉处理都应维持良好的脊髓供血：1）维持足够血压以保证脊髓灌注压2）应避免过度通气，因PaCO2严重降低可减少脊髓 血流,3呼吸功能支持高平面脊髓损伤可导致呼吸功能受损 C5 以上损伤，由于膈肌和肋间肌抑制而发生呼吸衰竭，需行呼吸支持 同时由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而发生肺不张和感染,4心血管功能支持一旦发生脊髓休克，则损伤部位以下的交感性血管张力即丧失，如T1T4脊髓受损，影响心脏交感
7、神经而发生心动过缓，因此，这类病人发生出血性休克时，不会发生代偿性心动过速，心率仍维持在40次/分 对自主神经功能不稳定的病人应根据需要给予血管收缩药、血管扩张药或正性肌力药治疗,5 避免应用琥珀胆碱对脊髓损伤造成截瘫的病人应用琥珀胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平。在损伤后48h 内应琥珀胆碱是安全的由于48h以后肌细胞膜乙酰胆碱受体的急剧增加，对去极化肌松药变得超常敏感，在脊髓损伤后4 周至5 个月血清钾升高最为明显，可引起室颤和心脏停搏所以，脊髓损伤48h 后禁用琥珀胆碱，可选用非去极化肌松药,6 控制体温脊髓损伤平面以下体温变化与交感张力分离，即当体温下降时，缺乏交感缩血管
8、反应，导致体温随环境温度而变化对这类病人需注意保温,7 自主反射增强对T5以上平面脊髓横断病人，在脊髓休克恢复过程中，约85%的病人发生自主反射增强其表现特征为严重的阵发性高血压、心动过缓、心律失常，如不予以处理，可发生高血压危象，处理包括去除刺激因素、加深麻醉、应用直接作用于血管的扩张药,8 外科处理颈椎骨折的手术通常为经颈前路减压和固定，手术切口约在胸锁乳突肌前缘，因而接近于一些重要的血管神经胸腰部脊髓损伤多采用后入路手术,脊柱侧弯,脊柱侧弯可引起脊柱和胸廓畸形，其中特发性者占75 一90%，其余10 一25%可伴有神经肌肉疾病、先天性异常，包括先天性心脏病,脊柱侧弯的病理生理变化,1 呼
9、吸功能该类病人呼吸功能改变主要为通气/血流比例失调，导致低氧血症。然而随着年龄增长，由于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压升高，长期低氧血症、高二氧化碳分压，使肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变和肺动脉高压,2 心血管功能由于不可逆性肺血管收缩和肺动脉高压，可导致右心室肥厚该类病人还可伴有先天性心脏疾患,麻醉处理,1.麻醉诱导时，注意对心功能的影响2.手术中出血量较多，常要控制性降压3.术中防止静脉气栓，由于大量骨组织的暴露，加之手术部位高于心脏水平，使其发生率增高。当表现为无法解释的低血压、呼气末CO2水平升高，麻醉医师应警惕这一并发症4.术中要唤醒，以监测脊髓功能,脊柱再次手术的麻醉,接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相对禁忌症原因：1）往往有慢性腰痛病史2）脊柱正常解剖结构不清，穿刺易失败3）因硬膜外腔粘连，局麻药扩散不全，易产生斑块样阻滞若是低位短小手术，可选择脊麻,
