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1、骨与软组织的感染,影像教研室 温继军,化脓性骨髓炎,好发于儿童和少年，男性较多，常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致以胫骨、股骨、肱骨和桡骨多见感染途径有三血源性，最多见，占90外源性（外伤性）：开放性骨折或火器伤进入直接蔓延,急性化脓性骨髓炎临床与病理,临床表现主要是发病急、高热和明显中毒症状和深部疼痛患肢活动障碍和深部疼痛局部红肿和压痛血源性化脓性骨髓炎多见于长骨，最先累及干骺端，以后可以向周围蔓延,脓肿蔓延的途经,直接向髓腔延伸破坏骨皮质，沿骨膜下蔓延，形成骨膜下脓肿骨膜下脓肿经哈氏管进入骨髓腔骨膜下脓肿破溃，形成软组织脓肿，可穿破皮肤形成瘘管在成年人，脓肿可侵入关节引起化脓性关节炎在儿童，
2、骨膜下脓肿穿破关节囊形成化脓性关节炎,急性化脓性骨髓炎感染途径示意图,急性化脓性骨髓炎X线表现,主要表现：骨质破坏、骨质增生、死骨形成 发病2周内（早期），骨骼无明显变化，可见一些软组织改变：肌间隙模糊或消失皮下组织与肌间的分界模糊皮下脂肪层内出现致密的条纹影，靠近肌肉部分呈纵行排列，靠外侧者则呈网状。变化较为广泛，系软组织充血、水肿所致,急性化脓性骨髓炎X线表现,发病2周后可见骨骼的改变干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊骨质破坏累及整个骨干，小的破坏区融合成大破坏区。骨皮质破坏，有时可引起病理性骨折,急性化脓性骨髓炎X线表现,骨膜
3、下脓肿刺激形成骨膜增生，可形成包壳，与病变范围一致死骨形成：(骨膜掀起和血栓性动脉炎，使骨皮质血供发生障碍），为沿骨长轴的长条形死骨，与周围骨质分界清楚，且密度甚高侵犯软组织形成窦道，可见死骨经瘘管排出骨质增生修复，破坏区周围骨质密度增高,急性化脓性骨髓炎早期软组织肿胀,急性化脓性骨髓炎同一患儿10天后，出现小点状骨质破坏,急性化脓性骨髓炎A近侧虫蚀状骨质破坏B两周后，范围加大，涉及全骨干，但不侵犯骨骺，骨干明显增粗,急性化脓性骨髓炎股骨中下段骨膜增生,急性化脓性骨髓炎骨膜增生,急性化脓性骨髓炎CT表现,CT能很好地显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨能发现X线片不能显示的
4、小破坏区和小的死骨,肱骨急性骨髓炎,肱骨急性骨髓炎CT骨质破坏,股骨急性骨髓炎,股骨急性骨髓炎CT髓腔内可见小死骨，骨干周围花边状骨膜增生,急性化脓性骨髓炎MRI表现,在确定髓腔侵犯和软组织感染的范围方面，MRI优于常规X线和CT,胫骨急性骨髓炎MRI,急性化脓性骨髓炎鉴别诊断,本病的特点是急性起病，患肢大范围间断性的骨质破坏和一定程度的骨增生，不同程度的骨膜增生和死骨虽然是以骨质破坏为主，但修复与骨质增生已经开始，在骨质破坏周围有骨质密度增高现象,慢性化脓性骨髓炎临床与病理,急性化脓性骨髓炎治疗不当，引流不畅，留下脓肿及死骨转为慢性化脓性骨髓炎临床急性期过后，有时仍可见排脓瘘管经久不愈或时愈
5、时发，主要是因为脓腔或死骨的存在。细菌积存于死骨中，死骨又没有血液循环，抗生素治疗无效,慢性化脓性骨髓炎X线表现,以修复表现为主，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象骨膜增生明显，并同骨皮质融合，呈分层状，外缘呈花边状。使骨干增粗，轮廓不整骨内膜增生，使骨髓腔狭窄甚至闭塞脓肿内死骨块、骨瘘管形成。为沟通骨脓肿与软组织的透亮带病理性骨折,骨质增生,死骨形成,死骨包壳,慢性化脓性骨髓炎死骨形成去除后骨不连,髓腔闭塞,广泛的点状破坏骨膜增生,慢性骨髓炎,慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏与死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，骨髓腔沟通如骨髓腔硬化仍不消失，虽然长期观察认为病变已静止，当机体抵抗力降低时仍可突然复发,
6、化脓性骨髓炎特殊表现,慢性骨脓肿：X线表现为长骨干骺端中心部位的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘较整齐，周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨，多无骨膜增生，也无软组织肿胀或瘘管硬化型骨髓炎：少见，特点为骨外膜与骨内膜都明显增生。局部密度很高，骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不整,慢性化脓性骨髓炎局限性骨脓肿,慢性化脓性骨髓炎硬化性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎鉴别诊断,由于抗生素的广泛应用，细菌毒力较低或耐药菌株的增加，典型、严重、长期不愈的慢性骨髓炎已很少见常有多种不典型的X线表现。如感染仅限于骨膜下，则表现为骨膜增生，而无明显破坏,骨结核,是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病多发生于儿
7、童和青年。原发病灶主要在肺部结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺和干骺端或关节滑膜而发病,骨关节结核,是由结核杆菌引起的一种特殊的慢性炎症X线、CT、MRI均可用于骨关节结核的诊断 骨关节结核可发生于全身各处骨关节，特别容易引起软骨的破坏骨关节结核可引起明显的破坏，也可有不同程度的增生硬化,骨结核临床与病理,临床发病经过缓慢，多为单发局部可有肿、痛和功能障碍病理成分可分为：渗出性病变为主型，以大量巨噬细胞或中性细胞为主要表现增殖性病变为主型，以形成多个结核结节为特征干酪样坏死为主型，大片组织坏死，常伴有不同程度的钙化,长骨结核,骺和干骺端是结核在长骨中的好发部位。好发
8、于股骨上端、尺骨近端及桡骨远端 干骺端结核病灶内干酪坏死物可形成脓肿关节活动不灵，肿胀，酸痛,长骨结核X线表现,骨质破坏：骨松质内局限性类圆形、边缘较清楚的透亮区，邻近无明显骨质增生现象“泥沙”状死骨：在骨质破坏区密度不高，边缘模糊的小碎片状死骨病变早期，即可见骨质疏松病变侵入关节，形成关节结核病灶可破坏骨皮质和骨膜，穿破软组织而形成瘘管，并引起继发感染，此时则可出现骨质增生和骨膜增生,骨结核,胫骨干骺端结核,桡骨干结核,跟骨结核,颅骨结核,肋骨结核,骨干结核,少见，可发生于短骨或长骨侵犯短骨的多发于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、指(趾)骨，常为多发初期改变为骨质疏松，继而在骨内形成囊性破坏，骨皮
9、质变薄，骨干膨胀，故又有骨囊样结核和骨“气鼓”之称,桡骨骨干结核,骨结核,骨气鼓 死骨,掌骨多发骨结核,脊椎结核,以腰椎多见，约占骨关节结核的40临床表现为疼痛和脊柱变形病变好累及相邻的两个椎体，附件较少受累椎体结核分为边缘型和中心型，主要引起骨松质的破坏,脊椎结核X线表现,骨质破坏：中心型脊椎结核引起椎体楔形变，脊柱后突椎间隙变窄：椎体上下缘及软骨板破坏椎体互相嵌入脓肿形成：病变在破坏骨质时可产生大量干酪样物质流入脊柱周围软组织中而形成冷性脓肿。冷性脓肿较久可有不规则形钙化腰椎结核形成腰大肌脓肿胸椎结核形成椎旁脓肿颈椎结核形成咽后壁脓肿,胸椎结核 椎旁脓肿形成,腰椎结核 椎间隙变窄,腰椎结核
10、椎体互相嵌入,胸椎结核脊柱后突畸形,颈椎结核 椎前脓肿 第四颈椎压缩,关节结核,髋关节间隙明显变窄，关节面毛糙，关节邻近骨质疏松，周围软组织肿胀。,腰椎结核腰大肌脓肿愈合后钙化,胸12椎体结核,胸10、11椎体结核，有椎旁脓肿,骨结核鉴别诊断,长骨干骺端结核应与慢性骨脓肿鉴别，前者破坏区常跨越骨骺线侵犯骨骺，边界模糊周围无骨质增生硬化，患肢有骨质疏松脊椎结核有时需与椎体压缩性骨折鉴别，前者的主要X线表现是椎体骨质破坏，变形，椎间隙变窄或消失和冷性脓肿的出现。后者有明确的外伤史，椎体仅表现压缩楔状变形，无骨质破坏，椎间隙不变窄,骨结核鉴别诊断,骨结核为一种比较慢性进展的骨感染，好侵犯邻近软骨(骺软骨、关节软骨)以相对比较局限的骨质破坏，患肢持续性骨质疏松为其特征，部分病变可合并冷性脓肿形成,腰椎结核,腰椎结核,第五腰椎结核CT重建,第五腰椎结核CT重建,腰椎结核CT,腰椎结核CT,
