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1、主要内容,血压形成和生理调节机制血压监测和血压标准高血压,什么是血压（Blood Pressure,BP),血压是指血液在血管内流动时，对血管壁产生的单位面积侧压。当心脏收缩时，动脉内的压力最高，此时压力称为收缩压(SBP)心脏舒张时，动脉弹性回缩产生的压力称为舒张压(DBP),血液对血管壁的压力,计量单位mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕)10kPa(千帕)=75mmHg(毫米汞柱),血压产生的机制 平均动脉血压 心排血量 X 外周阻力心排血量 体液容量心率心肌收缩力外周阻力血管壁顺应性血管的舒、缩状态,动物在长期的进化过程中，对心血管活动的调
2、节机制渐趋完善。调节：神经、体液、自身调节。,血压的生理调节,神经调节体液调节局部调节,1心脏的神经支配(1)心交感神经作用：心交感节后纤维释放去甲肾上腺素,与心肌细胞膜上的受体结合，膜对Ca2+通透性,使心脏活动增强。表现为：正性变时作用：心率加快；正性变力作用：心肌收缩力加强；正性变传导作用：房室传导速度加快。(2)心迷走神经作用：节后纤维末梢释放ACh与心肌细胞膜上M型受体结合，引起心脏活动抑制。表现为：负性变时作用：心率减慢；负性变力作用：心房肌和心室肌收缩力减弱；负性变传导作用：不应期缩短、房室传导速度减慢,一、神经调节,2血管的神经支配 血管平滑肌的舒缩活动称为血管运动。支配血管平
3、滑肌的神经纤维称为血管运动神经纤维，包括：（1）缩血管神经纤维 缩血管神经纤维又称交感缩血管纤维。安静状态下，交感缩血管持续发放低频率（低于10次s）的冲动，称为交感缩血管紧张性活动。其节后纤维末梢释去甲肾上腺素。（2）舒血管神经纤维交感舒血管纤维：主要参与机体的防御性反应。副交感舒血管纤维：参与调节局部血流，对外周阻力影响小。,3心血管反射(1)颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射（减压反射）反射效应：当动脉血压压力感受器传入冲动沿窦N、主动脉N传入延髓中枢心迷走紧张、心交感紧张、交感缩血管紧张心率心输出量外周血管阻力故动脉血压。生理意义：是一种负反馈调节机制。在心输出量、外周血管阻力、血量等突
4、变情况下，压力感受性反射对动脉血压进行快速调节作用,使动脉血压保持相对的稳定,3心血管反射（2）颈动脉体和主动脉弓化学感受性反射当血液中缺O2、PCO2、H+刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器窦神经和主动脉神经传入到中枢兴奋呼吸中枢呼吸加深加快，反射地引起心率加快；当血液中儿茶酚胺使血管平滑肌收缩。在整体中总的表现为：心率、心输出量，血压，皮肤和内脏的血流量，以保证脑和心脏有足够的血供,压力及化学感受器,二、体液调节,肾素-血管紧张素系统 肾上腺素和去甲肾上腺素 血管升压素(抗利尿激素)血管内皮生成的血管活性物质 激肽释放酶-激肽系统 心房钠尿肽 前列腺素(PG)阿片肽 组胺,1.肾素-血管紧张
5、素系统血管紧张素主要作用:全身微动脉强烈收缩R Bp(是NE的40倍)。交感N末梢释放NE。交感缩血管N紧张性引起渴觉；肾上腺皮质球状带醛固酮。,2.肾上腺素与去甲肾上腺素,机制:自身调节(一)代谢性自身调节机制:(二)肌源性自身调节机制 血管的灌注压 对血管平滑肌的牵拉 血管平滑肌的肌源性活动血管收缩,氧分压降低代 谢 产 物,局部血管舒张,局部血流量,组织代谢,三、局部血流调节,四、动脉血压的长期调节,主要通过肾-体液控制系统对体内细胞外液量的调节来实现。神经调节一般是快速的、短期内的调节。,主要内容,血压形成和生理调节机制血压监测和血压标准高血压,血压监测,诊室血压动态血压家测血压,正确
6、的血压测量 measureBP.avi,动态血压监测(ABPM),正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低610am及48pm各有一峰6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg)10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg),平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊室血压常规测量时间,动态血压,给药,Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16.,血压的“点”与“全景”：诊室血压与动态血压,中国高血压的定义和分类,2005年中国高血压防治指南,高血压患者可能存在血压节律的异常,主要内容,血压形成和生理调节机制
7、血压监测和血压标准高血压,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服用抗高血压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。以非药物状态下2次或2次以上多次重复血压测定的平均值为依据。,什么是高血压,26|Lotensin Orientation Training|Qiu Xinhai|Aug,2009|Internal Use Only,如何诊断高血压？,国际统一标准：收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg以非药物状态下，2次或2次以上，非同日，多次重复血压测定的平均值为依据一旦诊断，必须
8、进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在,1.50%无症状2.一般症状:头晕,头疼及颈部发硬。严重者可出现恶心,呕吐。3.靶器官损害的临床表现(并发症),高血压的临床表现,为什么会有高血压？,高血压的分类,原发性高血压-占95%(原因不明)危险因素：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮食、老年、饮酒过量、精神压力等继发性高血压-占5%肾脏疾病、肾动脉狭窄肾上腺疾病长期应用糖皮质激素等,原发性高血压危险因素,遗传和基因因素：高血压病有明显的遗传倾向，据估计人群中至少2040的血压变化事遗传决定的。超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。缺少体力活动：
9、体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因之一。饮酒：每日饮酒量与血压呈线型正相关。膳食高钠盐：膳食中钠盐摄入量与人群血压水平和高血压患病率密切相关。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。,高血压流行病学,全球有6亿人口受到高血压的侵害(WHO),校正年龄和性别后，35-64岁成人高血压定义为血压 140/90 mmHg 或正在接受治疗,Wolf-Maier et al.JAMA 2003;289:23639,38%,28%,欧洲及美国成人高血压患病率(%),42%,38%,47%,49%,55%,意大利,瑞典,英国,西班牙,芬兰,德国,美国,高血
10、压的患病率随着年龄增长而升高,6.7%,65.2%,高血压患病率(%),Brown.BMJ 2006;332:8336,19992002评估非养老院里的美国成年人，数据来自美国疾病预防和控制中心,29.1%,2006年中国心血管病报告：中国有2亿高血压患者,中国各地区高血压发病率(亿)*,西北17%(0.3),西南12%(0.2),中南17%(0.2),东部19%(0.3),Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年,*数据源自2002年中国营养和健康调查,我国高血压患病率持续增长,2002 年，我国成人高血压患者1.6 亿，患病率达18.8,中国高
11、血压防治指南(2005 年修订版),我国历次全国调查高血压患病率(%),60%,75%,36%,Dongfeng Gu et al,Journal of Hypertension.27(4):721-729,April 2009.,我国高血压引起心血管事件发病/死亡率相对风险随血压升高显著增加,多因素调整后的相对风险(RR),169,871名40岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究，患者血压来自于1991年测量的基线数据，随访10年调整的因素包括：年龄、性别、教育水平、吸烟、酗酒、体力活动、高血压治疗、BMI、心血管或糖尿病病史、地理区域（南方或北方）、城乡等,多因素调整后的相对风险(RR),P
12、trend0.0001,Ptrend0.0001,2005年，我国233万人因高血压过早死亡,Jiang He,Dongfeng Gu,et al.The LANCET.2009;21;374:1765-72.,死亡病例绝对值(103),169,871名40岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究，患者血压来自于1991年测量的基线数据，随访10年过早死亡定义为死亡年龄小于2005年我国人群平均寿命（男性72岁，女性75岁）,我国高血压防治面临的挑战,三高现状1.发病率高:18.8%2.致残率高:高血压所致中风存活者600万,其中75%残疾3.死亡率高:中风每年死亡超过100万 41三低现状1.知晓
13、率低：30.2%美国70 2.治疗率低：24.7%美国50 3.控制率低：6.1%美国40,我国高血压控制情况,虽然与1991年相比，2002年我国高血压控制率已提高了2倍但与发达国家相比差距较大，仍有90以上的患者血压未得到有效控制,中国高血压防治指南(2005 年修订版),2006年中国心血管病报告,0%,20%,40%,60%,80%,100%,87.3%,80.1%,75%,12.7%,19.9%,25.0%,87.3%,80.1%,75%,12.7%,19.9%,25%,45.1%,?,2009年我国血压控制情况,2009年我国血压控制现状如何？,Survey of hyperTen
14、sive pAtienTs blood pressUre control rate in clinic Service,两大权威机构联合发起并主办,China STATUS-2009年中国最新血压控制数据,China STATUS患者分布,覆盖全国22个城市，92家三甲医院，共入组5086例患者,患者特征-BMI均值显示调查人群为超重人群,934例,1380例,1285例,434例,以2级高血压和3级高血压患者为主,高血压患者血压水平分布,本次调查的高血压患者最常见的合并疾病依次为 血脂异常、糖尿病、冠心病及肾功能不全,患者常见伴发疾病,患者血压达标率情况,*单因素Logistic 回归分析结
15、果，P0.05与1级高血压患者相比,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,*,*,*单因素Logistic 回归分析结果，P0.05与1级高血压患者相比,二级和三级高血压患者达标率显著降低,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,伴发疾病导致患者血压达标率降低,*多元Logistic 回归分析结果，P0.05与单纯高血压患者相比,*,*,*,糖尿病患者血压达标率,肾病患者血压达标率,糖尿病患者和肾病患者的降压目标更严格需要降压疗效更强的抗高血压药物,糖尿病和肾病患者需要更积极降压,高血压的危害,高血压在全球范
16、围内已经成为重要的死亡危险因素,高血压,吸烟,高胆固醇,不安全性行为,酗酒,Ezzati et al.Lancet 2002;360:134760,高血压危害与血压密切相关,一、SBP升高10mmHg脑卒中增加49%，CHD增加38%二、DBP升高5mmHg脑卒中增高46%，CHD增高35%我国高血压最严重并发症和死因：脑卒中：60%与高血压直接相关。BP120/80mmHg时，卒中发生率呈直线上升,血压每上升 20/10 mmHg，心脑血管死亡风险增加两倍*,对照：1倍风险,心、脑血管死亡风险,0,2,4,8,6,8倍风险,收缩压/舒张压(mmHg),Lewington et al.Lanc
17、et 2002;360:190313,*入选患者年龄4069 岁,2倍风险,4倍风险,卒中和缺血性心脏病与年龄及收缩压水平正相关,死亡率*,收缩压(mmHg),5059 y,6069 y,7079 y,8089 y,卒中,年龄,256,128,64,32,16,8,4,2,1,0,120140160180,缺血性心脏病,收缩压(mmHg),5059 y,6069 y,7079 y,8089 y,4049 y,256,128,64,32,16,8,4,2,1,0,120140160180,*Floating absolute risk and 95%CI,年龄,Lewington et al.L
18、ancet 2002;360:190313,死亡率*,平均收缩压每降低2mmHg,心血管风险降低 710%,61个前瞻性,观察性研究的荟萃分析，100万患者，1270万人年,Lewington et al.Lancet 2002;360:190313,1、心脏损害 心肌梗死、心绞痛、心衰、心律失常2、脑损害 脑出血、脑梗死、脑卒中3、肾损害4、视网膜损害,高血压导致的靶器官损害,高血压,高血压的靶器官损伤,心脏损害：胸闷,气短及心前区疼，心肌肥厚、心绞痛,心肌梗塞及心力衰竭脑血管损害：一侧肢体运动及感觉的障碍，缺血及出血性脑卒中，短暂性脑缺血（TIA）肾脏损害：夜尿增多,微蛋白尿及蛋白尿，血肌
19、酐增高血管损害：颈动脉血管狭窄-出现头晕；髂动脉斑块狭窄-下肢无力及疼痛,占循环血量14%,占循环血量25%,心血管病的危险因素,心血管疾病的危险因素,血压水平男性55岁，女性65岁 吸烟 脂质异常糖尿病早发心血管疾病家族史腹部肥胖C反应蛋白1mg/dl,伴有危险因素的高血压患者心血管疾病发病率/病死率更高,超过80%的高血压患者有额外的危险因素,0,10,20,40,30,危险因素的数量,14%,40%,32%,12%,2%,Mancia et al.J Hypertens 2004;22:517,高血压患者(%),靶器官的损害（TOD）,左心室肥厚 颈动脉内膜中层增厚（CIMT）血清肌酐轻
20、度升高 微量白蛋白尿尿蛋白30-300mg/24h尿白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol)女性31mg/g(3.5mg/mmol),并存的临床情况,脑血管病缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心急梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病肾功能受损、蛋白尿、肾功能衰竭糖尿病外周血管疾病视网膜病变,ESHESC指南：血压和心血管危险,平均危险,低危,中危,高危,平均危险,血压(mmHg),正常SBP 120-129或DBP 80-84,正常高值SBP 130-139或DBP 85-89,1级SBP 140-159或DBP 90-99,2级SBP16
21、0-179或DBP100-109,3级SBP 120-129或DBP 80-84,其他RF、OD或疾病,无其他RF,1-2RF,3RF、MS、OD或疾病,确诊的心血管或肾脏疾病,低危,低危,极高危,极高危,极高危,极高危,极高危,高危,高危,高危,极高危,极高危,RF：危险因素；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合征,Task Force of ESHESC.J Hypertens 2007;25:110587,中危,中危,中危,高血压的治疗目的,最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险,Q:降低血压是唯一的吗？,如果一个人血压为138/80mmHg，伴随有血管、心脏、肾脏等损害，这个人发生心血
22、管疾病的危险就大；相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。,中国高血压治疗指南（2005年修订版）,血压控制目标值,高血压患者 1g/24h 125/75 mmHg,Thank you,backup,2006年中国心血管病报告,0%,20%,40%,60%,80%,100%,87.3%,80.1%,75%,12.7%,19.9%,25.0%,87.3%,80.1%,75%,12.7%,19.9%,25%,45.1%,?,2009年我国血压控制情况,2009年我国血压控制现状如何？,Survey of hyperTensive pAtien
23、Ts blood pressUre control rate in clinic Service,两大权威机构联合发起并主办,China STATUS-2009年中国最新血压控制数据,China STATUS患者分布,覆盖全国22个城市，92家三甲医院，共入组5086例患者,患者特征-BMI均值显示调查人群为超重人群,934例,1380例,1285例,434例,以2级高血压和3级高血压患者为主,高血压患者血压水平分布,本次调查的高血压患者最常见的合并疾病依次为 血脂异常、糖尿病、冠心病及肾功能不全,患者常见伴发疾病,患者血压达标率情况,*单因素Logistic 回归分析结果，P0.05与1级高
24、血压患者相比,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,*,*,*单因素Logistic 回归分析结果，P0.05与1级高血压患者相比,二级和三级高血压患者达标率显著降低,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,伴发疾病导致患者血压达标率降低,*多元Logistic 回归分析结果，P0.05与单纯高血压患者相比,*,*,*,糖尿病患者血压达标率,肾病患者血压达标率,糖尿病患者和肾病患者的降压目标更严格需要降压疗效更强的抗高血压药物,糖尿病和肾病患者需要更积极降压,43.9%的患者仍然接受单药降压治疗,起始使用联合
25、治疗和单片复方制剂（SPC）比例低,患者的服药依从性需要进一步提高,40%以上的患者存在药物漏服,经常漏服药物（一周漏服次数3次）的高血压患者，血压达标率显著降低*,*多元Logistic 回归分析结果，P0.05与前三组患者相比,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,*,服药依从性好的患者血压达标率更高,China STATUS反映出的我国高血压患者治疗现状,接受治疗的高血压患者中，血压达标率仅为31.1%1级高血压患者达标率37.3%，2级和3级高血压患者达标率显著降低，分别为32.6%和26.5%伴有糖尿病、冠心病和肾脏疾病的患者血压达标率低，
26、分别为31.3%，14.9%和13.2%43.9%的患者仍在接受单药降压治疗起始使用联合降压治疗或单片复方制剂的患者比例低患者服药依从性需要进一步提高,靶器官损害状况,脑卒中,冠心病,其它心血管病,中国人群脑卒中和冠心病死亡,Adapted from Reddy KS Circulation 1998,97:596,心血管事件链,危险因素高血压糖尿病,脑损害,脑卒中(stroke),又称脑血管意外或中风是由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损伤短暂性脑缺血发作(TIA)是由于脑的短暂性血液供应不足，而出现类似脑出血或脑梗塞症状。一般在24小时内可完全恢复正常，可反复发作TIA病人一般在
27、1-5年内可能发生脑梗塞,血脂紊乱,27%,吸烟,27%,肥胖,18%,不活动,27%,颈动脉硬化,4%,高血压,35%,相对风险 Relative risk,2%,心房纤颤,Alberts.Curr Med Res Opin 2003;19:438441,高血压是最重要的可干预性卒中危险因素,脑损害,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,肾损害,肾小球内压,直接损伤肾脏,蛋白尿促进CKD进展,REIN 试验,0,10,20,30,40,50,60,时间(年),基线 GFR(ml/min),0,2,4,6,8,10,12,14,18,16,蛋白尿 3 g/24 h,雷米普利,安慰剂,蛋
28、白尿 1 且 3 g/24 h,雷米普利,安慰剂,Ruggenenti et al Lancet 1997;34:1857-1863,组织血浆含氮废物的积聚可导致GFR的下降，临床上慢性肾病的患者大量的长期的蛋白尿将加重肾功能的进展。蛋白尿是ESRD的独立预测因子。基础和临床研究均显示，肾小球内血液动力学的改变和蛋白尿是慢性肾病进展的主要原因。降低蛋白尿是肾保护和可能逆转肾脏病进展的措施之一。,蛋白尿的分类,近年来，尿蛋白在肾小管间质损害中逐渐引起人们的重视临床和实验研究均证实尿蛋白作为一个独立的因素直接同肾功能损害程度正相关,终末期肾病ESRD,终末期肾病(ESRD)与高血压关系密切，肾脏自身不再正常地行使功能时发生。此时，患者需要进行血液透析、腹膜透析治疗，或者肾移植。心血管事件的发生是有ESRD患者的头号死亡原因。,总结：心脑肾解剖及生理,解剖,心脏,脑,肾脏,HTN危害,心脏,脑,肾脏,总结：高血压对心脑肾的危害,为什么血压会升高？,心输出量增加外周阻力增大容量增大,平均动脉压=心输出量 X 外周阻力,无症状,亚临床损害,临床症状,症状多发或 疾病终末期,死亡,确诊高血压,高血压前期,靶器官病变,蛋白尿；肾硬化,左心室肥厚,视网膜病变,慢性肾衰,冠心病心绞痛,收缩、舒张功能障碍,房颤室性心律不齐,痴呆TIA发作,终末期肾病,心梗,充血性心衰,室速室颤,卒中,
