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1、昏迷的诊治,上虞市人民医院神经内科 连妙芬,1.昏迷的定义,昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。昏迷患者表现为觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界刺激无言语和行为反应，严重者躯体反射和内脏反射也受到影响。凡病变累及上部脑干的网状上行激动系统，或广泛的大脑病变，或影响丘脑-皮质投射系统，均可引起昏迷。,什么是意识？,意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统脑干网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。,意识障碍程度的分类,常用的方法有：1临床分类法：1
2、）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：,浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应
3、，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。,其他特殊类型昏迷（睁眼昏迷）,去皮质状态：它是两侧大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存的一种特殊状态。有觉醒与睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，
4、各种生理反射如瞳孔对光反射等存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动四肢常呈去皮质强直，故有“瞪目昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、脑炎、严重颅脑外伤后等。,不动性缄默：它是脑干上行网状激动系统部分损害所引起的。病人眼球不时转动，对声音的定向反射和对视觉刺激的瞬目反射均存在，但对痛觉刺激的反应甚迟钝，可能仅引起肢体的防御反射。病损部位大多在第三脑室后部、导水管周围灰质或两侧扣带回。,其他特殊类型昏迷（睁眼昏迷）,意识障碍程度的分类,2Glasgow昏迷量表评估法本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总
5、分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314分为轻度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。,2.昏迷的病因,昏迷发生的病因较为复杂，可牵涉到多个学科的一系列疾病。目前临床尚无统一的病因分类方法，以个人的习惯不同，较为常用的方法有以颅内或颅外病变分类法，以感染及非感染性疾病进行分类法，以有无神经定位体征进行分类法。,2.1 颅内疾病,局限性病变：尚可根据病变部位分为幕上、幕下 1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等；2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。,脑弥漫性病变：1）
6、颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；2）弥漫性颅脑损伤、脑震荡；3）蛛网膜下腔出血；4）脑水肿；5）脑变性及脱髓鞘性病变；6）癫痫发作,2.1 颅内疾病,颅外全身性疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如DKA、肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷等。,2.2 颅外疾病,缺乏正常代谢物质：1）缺氧 2）缺血3）低血糖水、电解质平衡紊乱：高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等；外源性中毒：包括工业毒物、药物、农
7、药、植物等；物理性损害：如日射病、电击伤、溺水等。,2.2 颅外疾病,3.昏迷的诊断,3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：木僵 见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡样曲屈、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪等情感反应。缓解后多能清楚回忆。,3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：癔病发作 有时易误为意识障碍。但起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱
8、动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。,3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：闭锁综合征（locked-in syndrome）是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。,3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：发作性睡病 是一种不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的场合下，如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡，持续数分至数时，可被唤醒，多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作。,3.2 昏迷
9、的诊断步骤,造成昏迷的病因往往不是立刻就清楚的，诊断有赖于采取有序的步骤。首先要保障病人的呼吸道通畅，检查血压与脉搏，进行心电图检查，以明确心脏输出是否充足的情况下有序地进行以下步骤:1)迅速准确询问病史,2)全面而有重点的体格检查,3)必要的实验室检查与器械检查。,1）病史：重点了解：昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间，伴随症状；昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者则昏迷以前必定有各种其他征象以助病因确定；有否损伤或其他意外事故，有否服用毒物，或接触剧毒化学药物、一氧化碳中毒等；以往有否癫痫、高血压病，严重的心脏、肝脏、肾脏、肺脏、糖尿病等病史。,3.2 昏迷的诊断步骤
10、,2）体格检查1体温 高热见于重症感染如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可有高热，多见于脑出血。高热无汗应考虑是否有抗胆碱能药物中毒。在夏季则应想到有中暑的可能。低温则可能存在休克、低血糖、粘液水肿、巴比妥类中毒、下位脑干的广泛损害和冻伤。,3.2 昏迷的诊断步骤,2）体格检查2脉搏 脉搏减慢至 40次min左右则需考虑有心脏房室传导阻滞或心肌梗死；心搏减慢合并潮式呼吸、血压增高则提示颅内压增高；脉(心)搏消失则是心跳骤停的表现；脉搏增快见于急性全身感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒、休克、心脏异位节律等。,2）体格检查3呼吸 脑出血病人的呼吸常深而粗，并带鼾音。粘液水肿、
11、镇静安眠药中毒、慢阻肺伴二氧化碳潴留、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症等可出现换气不足的情况。颅内压增高或脑干病变时，呼吸常缓慢而不规则，或呈周期性呼吸。糖尿病酸中毒病人的气息可能带有烂苹果气味；尿毒症时有尿臭味；肝昏迷时带有腐臭味；有机磷中毒时呼气带大蒜气味。,2）体格检查4.血压 在脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病和颅内压增高时常可发现血压增高。在糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、镇静剂及安眠药物中毒、肾上腺皮质功能减退等情况则血压大多降低。,2）体格检查5.皮肤 面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；缺氧以口唇、指趾端紫绀最为明显。一氧化碳中毒
12、时皮肤呈樱桃红色。垂体功能减退及粘液水肿病人的皮肤常带土色，毛发稀疏。慢性肾上腺皮质功能减退症有皮肤色素的沉着。瘀点可见于败血症、伤寒、流行性脑脊膜炎、血小板减少性紫癫等。躯体上部的蛛蜘痣为慢性肝病的征象。低血糖症、休克时皮肤常潮润多汗；糖尿病昏迷、尿毒症、抗胆碱能药物中毒时则皮肤干燥无汗。,2）体格检查 6.头颅 注意有无畸型。如有新近发生的颅脑损伤则局部头皮常有裂伤肿胀、头皮下血肿、水肿和按痛。颅底骨折常有耳后的皮下出血或（和）眶周瘀血斑，有时还有血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。,2）体格检查7.脑膜刺激征 首先表现为颈项强直，将头部作前后屈曲时出现抵抗感，左右旋转时则无抵抗感。深昏迷时脑
13、膜刺激征可不出现。蛛网膜下腔出血患者有时须经2448小时颈强直才明显，此时脑脊液检查呈血性，有诊断价值。,2）体格检查8.瞳孔 双侧瞳孔扩大可见于肉毒中毒、癫痫发作时、阿托品类、可待因、奎宁、氰化物、麻黄碱、乌头碱、可卡因等中毒或缺氧时；一侧瞳孔扩大常见于小脑幕疝或颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤压迫动眼神经；瞳孔缩小见于吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺等中毒；桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖；当中脑受损，或发生严重过量的安眠药中毒时，瞳孔呈中等大小，反射消失。,2）体格检查9.眼底 颅脑损伤或颅内出血后1224小时内可出现视乳头水肿。若视乳头水肿非常严重，常提示慢性颅内高压，由颅内占位
14、性变所引起。如视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网膜下腔出血。,2）体格检查10.眼球运动 一侧大脑半球有较广泛的损害时，双眼常凝视瘫痪肢体的对侧；一侧桥脑受损时,双眼凝视肢体瘫痪的同侧；在丘脑底部和中脑首端的病损,眼球可能转向内下方，病人好像在盯着自己的鼻尖看。两侧大脑皮质急性病变时，可见到有眼球激动现象，每隔几秒钟双眼出现强烈的快速摆动。下脑干急性病变时可出现眼球浮动现象,双眼在突然下转后又慢慢地向上转恢复至原位，每分钟重复23次。脑干广泛严重损害时，眼球运动完全丧失而固定在正中位。在代谢性脑病中，仅巴比妥类
15、和苯妥英钠中毒可有眼球运动障碍。,2）体格检查11体位和运动功能 去大脑强直表现为下颌紧闭，头向后仰，上臂内收和旋内，前臂伸直并过度旋前，大腿内收和旋内，膝关节伸直，踝关节跖屈。有时仅在用力按压胸骨后才出现去大脑强直。去大脑强直常提示上位脑干的受损，见于天幕裂孔疝晚期、脑室内出血、中脑梗死或出血、低血糖症和脑缺氧等。去皮质强直表现为上肢内收和屈曲，下肢伸直。损害部位通常较去大脑强直为高，累及两侧大脑白质、内囊或丘脑。偏瘫往往是由于对侧大脑半球病变所引起；肌张力不一定增高，也可能松弛。呼气时瘫痪侧面颊常被鼓起。如四肢运动功能完全丧失（两侧性瘫痪），则指示两侧皮质脊髓束受损、下脑干的广泛严重病损或
16、深昏迷。,2）体格检查12不随意运动 在代谢性脑病中可能出现震颤、扑翼样震颤或多灶性肌阵挛，尤以后两者更具特征性。偶尔在晚期硬膜下血肿或大脑半球梗死侵及间脑的病例中能见到单侧肢体的扑翼样震颤。疱疹脑炎病人常有手指和足趾的轻微肌阵挛。如出现舞蹈样动作、手足徐动症、半侧舞动运动，提示病损累及底节和底丘脑；在大脑半球占位病变引起中线结构推移时，也可有此类不随意运动。腭、咽、舌、面、肩、腹等处出现节律性肌阵挛则指示脑干受损。,2）体格检查13反射与病理反射 一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、消失，两侧腱反射的不对称或一侧出现病理反射，均有提示脑局限性病变的定位价值。两侧对称性的浅反射减弱、消失，深
17、反射亢进、消失，病理反射的出现，与昏迷程度的深浅有关。一般认为，浅反射由减退至消失而同时深反射由亢进至消失均提示昏迷的程度加深。,3）实验室检查实验室检查在原因不明的急性昏迷病例中可自血糖测定开始。血液化验应包括血常规、血气分析、肾功能、电解质（钠、钾、氯化物）、酒精与溴化物含量，以及如果诊断不清楚时作硫血红蛋白与正铁血红蛋白的光谱检查，应取备若干管血液标本以供毒理学检查和抗痫药物水平的测定。应通过导尿采取小便标本送检尿糖、尿酮、蛋白及镇静药物的测定。,3）实验室检查怀疑中毒时，应进行洗胃取样，但要注意如果毒物可能有腐蚀作用时，须谨防发生食道或胃壁穿孔。如果病人业已处于深度昏迷，则在进行洗胃前
18、先作好气管插管以防胃内容物被吸入肺部。如怀疑颅内感染应尽可能及早进行腰穿作脑脊液检查，但如有颅内压增高或脑疝时，腰椎穿刺应慎重施行。各种内分泌功能试验按需要选择施行。,4）器械检查如疑有颅内病变，应考虑选择应用X线头颅照片、脑电图、诱发电位、单光子发射断层扫描(SPECT)、CT、MRI、经颅多谱勒血液流速检测技术(TCD)、数字减影血管造影(DSA)、正电子发射断层扫描(PET)。,4.昏迷的治疗,昏迷病人应尽快住院查明原因，对因治疗。对于暂时病因不明的患者，在尽快查明病因的同时应该进行相应的紧急情况处理和对症治疗。,昏迷治疗基本原则,1）紧急处理:保持呼吸道通畅，吸除呼吸道分泌物，防止病人
19、因呕吐导致窒息；吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。心电监护、血压、氧饱和度监测等。注意心脏功能如有严重心律紊乱、停搏，应立即作心肺复苏的抢救措施。维持有效血循环，存在休克的抗休克治疗。,2）对症治疗颅压高者给予降颅压药物如20甘露醇、速尿、甘油果糖等，必要时进行侧脑室穿刺引流等；预防感染或抗感染治疗；控制过高血压及过高体温；用安定、鲁米那等控制抽搐；抗心律失常治疗；处理伤口 有开放性伤口应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。,昏迷治疗基本原则,3）其他治疗纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。给予促醒药物，如醒脑静、安宫牛黄丸等；给予脑保护剂，如自由基清除剂依达拉奉。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止并发症的发生。,昏迷治疗基本原则,4）病因治疗 如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖；如低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等；由于颅内占位性病变引起者，若条件许可应尽早作开颅手术，摘除肿瘤；细菌性脑膜脑炎引起者，应迅速给予大量而有效的抗生素治疗。,昏迷治疗基本原则,谢谢,
