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1、病案管理岗前培训,湖南省马王堆医院病案管理与信息统计科,简 介,我院成立于1963年，当时是一所军队疗养院，1976年正式成为省直干部疗养院（属省委组织部）设病床180张。经过长时间的发展和改革，医院从疗养院逐步发展成为综合医院。五十多年来，从一个单纯干部疗养院，发展到今天各学科齐全的三级医院。从当时年年出院病人几十人次,发展到2012年18300多出院人次。现有实际床位数达到1000张。信息科也是从无到有，从建院以来1号病历到现在的近7万多号病历保存完好，我科现库存建院以来所有出院病历近六万多册。,简 介,病案管理与信息统计科，我科是由病案管理、信息统计两部分组成。病案管理主要功能是对全院的
2、出院病人病历进行收集、整理、装订、并保管。信息统计主要是对全院的医疗活动信息进行统计、分析、并完成所有的医院医疗工作报表。一个科室具有两个功能，为了工作的方便我院称之为病案管理与信息科统计。由于医院领导对病案管理的重视，从目前来看病案室已初步形成了规模，我们是省直14家医院条件好、独立办公占地面积大、能容病案量最多的病案信息科。,病历的分类,两大类 分门诊（急诊）病历 住院病历,病历的分类,门诊(急诊)病历分三部分:门诊病历：是指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。急诊病历：是指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料。急诊留观病历：是指患者急诊就诊时住入急诊留观期间的全部诊疗资料。(目前我们只保存急诊死亡
3、病历）,病历的分类住院病历：真实记录医生对患者进行各种医疗活动的全过程。它是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人员对病情发生、发展、转移分析、治疗方法、治疗护理过程和治疗效果等医疗活动全面而真实的记录；它是经医务人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医学文书，称之为住院病历,病案的功能,传统病案功能 医疗 研究 教学,病案的功能,在临床上 病历既是对患者疾病进行诊断、实施治疗、执行各项医疗护理措施的原始资料，又是医护人员诊疗疾病的技术水平的评估依据，同时也是患者再次患病住院诊断与治疗的重要参考资料。在教学上 病历是最宝贵的
4、教学资料，是最直接、最生动的教材。通过病历的书写、阅读与分析、医学理论与医疗实践相结合，能不断地巩固理论知识，开阔视野，积累临床实践经验。,病案的功能,在科研上 病历是临床科学研究的主要素材。通过对病历的总结、分析，寻求疾病的发生、发展、变化及治疗的客观规律与内在的联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，从而推动医学科学不断发展。,病案新增功能,医疗付款（适应各种保险）病种不同付费的标准不同 例一:急性阑尾炎K35.9(3100元)而：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.0(3875元)差775元 法律证据 医院管理及其他,病案新增功能-医疗付款,目前我国的医疗付款方式多样:-有省、市保险
5、（单病种的控制）-有社会保险-有农村合作医疗保险-有社区医疗保险-有大病保险-意外伤害保险等等 因为我国的保险正处于摸索、完善阶段中，各种保险有独特的付款方式,因此病案要适应各种保险,从而也要满足个项付款方式的需要.,病案新增功能-法律证据 在法律上,随着医疗事故条例民事诉讼证据规定的出台，尤其是“举证责任倒置”的实施，按“谁主张，谁举证”的原则。当前人们的法律意识不断的提高，病案的法律证据作用日趋重要。病案的地位、它特有的权威性、严肃性在不断的提高。病案作为记录患者就医过程的客观文书。同时也是解决医疗纠纷，进行事故鉴定、判断医务人员的过错和医疗活动与损害后果之间的因果关系的重要证据。,病案新
6、增功能-医院管理及其他,病案是医院工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化的过程，诊疗过程和效果等等。病历书写质量不但真实地反映了医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从侧面反映了医护人员的技术能力、工作态度、责任心等等。是医院管理最集中、最重要的信息来源，加强病历书写管理，提高医疗质量已经成为医院管理者、医疗工作者的共同目标.,病案的首页是整个病案的缩影，也是病案信息的核心部分，它提供了病案的主要内容和重要信息。首页质量的好坏，不仅影响各个科室的工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率，同时也影响处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据的准确。随着医疗卫生改革的不断深入，社会
7、信息化的发展，人们法律意识的增强，对病案首页的信息需求日益增长、扩大。因此，病案首页质量尤为重要。,病案新增功能-医院管理及其他,病案新增功能-医院管理及其他,-病案首页中蕴含了大量的信息。医院的医疗诊治、护理质量、诊疗技术等医疗指标信息80%来源病案首页，因此，病案不仅是审视医院医疗服务质量的窗口，也是衡量医疗管理工作的重要标准。院内25项监控指标，有20项计算依托于病案首页的内容。因此首页的每一项指标都直接影响医院的各项报表。一份优良的病案，它的信息集中点又在病案的首页。特别是各种检查必查病历。,病案管理 在医疗诉讼中的危险因素,病案丢失 病案有多个用户，包括医务工作者，医院管理者及患者甚
8、至社会人员（医疗保险人员、律师、公安人员等）。病案作为一个流通性医疗文件，在各个环节中都有可能丢失，越是有医疗价值的病案和有医疗纠纷的病案，丢失可能性越大。,病案管理-在医疗诉讼中的危险因素,其主要丢失的原因如下：本医疗机构医务人员私自保存 进修人员私自拿走 病人因转诊、报销、使用不便、纠纷等因素而拿走 归档错误,病案管理-在医疗诉讼中的危险因素,过早消毁病案 根据国家有关文件要求：门诊病案至少保存15年 住院病案至少保存30年民事诉讼法20年内起诉有效,防范病案引起的医疗纠纷,一、良好的服务态度及素质 二、科学的病案管理体系和严格的管理制度（1）合理的病案工作流程（2）封闭病案管理（3）科学
9、的库房管理（4）严格的管理制度,防范病案引起的医疗纠纷,三、高质量的病案服务(1)及时、准确的病案供给(2)在法律、法规、院规的允许条件 下，尽可能满足病人的服务要求（如：病历复印）,病案首页,病案首页包括了三大内容,病人的基本情况和门诊诊疗情况。住院医疗情况和住院过程中诊断情况。住院医疗经费情况。,病案首页,怎样按病历书写规范填写好病案的首页，这就是我们医师必须重视的一个问题，下面我着重讲一讲如何正确的填写好首页：病历我们在没有实行电子病历之前，我们必须将每份病历的首页按项目录入电脑，由电脑进行数据的综合处理，得到所需要的数据，给领导决策作依据。,病案首页,首页中有几个重要的缺项在病历评审时
10、为单项否决。一、医疗信息未填写。二、传染病漏报。三、血型填写错误。新的病历书写规范中病例在医疗缺陷分类有70条，一个空项为一个轻度缺陷，首页中出现多个缺项就可能成为一份三级病历。,病历的回收,病历的回收,随着病案在法律证据的地位不断的提高,在医疗工作对病案的要求也就随之增高.真正使每本病案成为符合法律、法规、行业标准，医、教、研、管、医保的医疗文书，确保医疗质量和医疗安全，病案做到回收完整、及时是每个医务人员面临的重要问题。,为了病历的安全，我院当病历形成后，应在病人出院后72小时内及时的送病案室进行整理、保管。（“三甲”要求24小时内）如有特殊情况不能及时送出的病历，由科主任通知病案室并且说
11、明其原因。发现有不按时归档的出院病历按(5元/天)扣病室当月奖金,病历的回收,病案借阅和复印规定,病案借阅管理,为确保病案资料的安全，保证病案的真实性、完整性，维护我院的合法权益，我们对病案的借阅有严格的制度。病历一旦成为病案那么只有在患者再次住院时才能将原来病案借出病案室作参考之用，再入院病人需要病历时，必须先办理借阅手续，方准予借出，阅后三天内归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。外单位如需借用本院病历作参考，必须持介绍信经医务处批准，可以摘录，未经批准随意将我院病历外借者，一经发现追究其第一责任人的责任。,病案借阅管理,科研需要调阅病历，在做好科研方案后经科主
12、任签字同意，一次调阅不得超过30份。并且应在一周内完成病案统计工作，不得未经同意私自将统计病案带出病案室。,病案复印管理,如果患者需要病历资料时，应当医患双方同时在场，（这里强调是医患双方同时在场）医师将填写好病历复印单，由患者本人签字方可复印。如果是患者的家属或代理人前来复印病历资料时，必须出示本人的身份证、与患者关系的证明或患者要求复印资料的委托书，方可复印。,病案复印管理,在医疗事故条例中对病案内容的复印也有详细的规定允许复印的内容一定是病案中的客观资料（主观资料不能复印）可复印的病案资料有病案首页、入院记录、出院记录、医学影象及生化检验报告单、病理报告单、手术和麻醉记录单、手术及各项特
13、殊检查同意书、长期和临时医嘱单、护理记录单、三测单,病案复印管理,纠纷病历和死亡病历的复印，应要求对方出示法院的有效证件、法律证明材料。完成病案资料复印后，必每份资料逐一加盖病案资料复印章。病案被复印后，不能有任何的修改！（客观资料中的手术记录、麻醉记录、分娩记录、产后记录、新生儿记录、护理记录、长期和临时医嘱等）,国际疾病分类（ICD-10）,ICD与临床医师的关系,病案首页的填写各级临床医师对疾病诊断书写都负有不同的责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。,ICD10疾病名称的构成,病因+部位+病理+临床表现 结核性
14、+脑膜+炎 肺+鳞状细胞癌,主要情况选择,总则：在本次医疗活动中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断,国际疾病分类（ICD-10）,根据选择本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的原则进行诊断的选择。(使用医疗费用最多的.)我们在选择主要诊断中应该严格的按ICD-10国际疾病分类标准诊断，选择正确的名称进行规范的填写。在填写主要诊断时不能中英文混写，不能写简称，不能用意向性诊断名称，更不能把什么术后作为主要诊断，都是不正确的,国际疾病分类（ICD-10）,疾病分“主”和“次”：如患者同时患有慢性支气管炎、急性胆囊炎入院，住院
15、时间短，而在诊断中又体现不出本次就诊的主要病症，根据主要诊断的原则例1、急性胆囊炎是当前对病人危害最大，应作为第一诊断，而慢性支气管炎为次要诊断。,国际疾病分类（ICD-10）,正确选择疾病主要诊断疾病分“表”和“本”：如十二指肠溃疡出血，往往习惯将上消化道出血为第一诊断，而把十二指肠溃疡放在第二诊断，这是不正确的。原因是：1、追求治愈率的指标，有意选择患者能够达到临床治愈的诊断。2、对诊断填写的规则和编码缺乏了解，此例上消化道出血是症状是“表”，而十二指肠溃疡才是疾病的”本”，按ICD-10的分类原则应 选择：十二指肠溃疡伴出血为主要诊断,国际疾病分类（ICD-10）,对“已治”和“未治”的
16、疾病，选择已治的疾病为主要诊断。例1：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎 例2：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒,国际疾病分类（ICD-10）,病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状或异常发现可以作为主要诊断。例1：发热 选择：发热 例2：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿,国际疾病分类（ICD-10）,当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码。例1：肾衰竭 高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭 例2：慢性胆囊炎 胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石,国际疾
17、病分类（ICD-10）急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，则选择急性编码为主要诊断。例1：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎 例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码为慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）,国际疾病分类（ICD-10）,恶性肿瘤的主要编码的选择：原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况进行选择。未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果是再次住院的维持
18、性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。,损伤和中毒的原因 如果患者是属于外伤性疾病，我们就要认真详细的把损伤和中毒的外部原因填写清楚。不能笼统写车祸或外伤。如果是交通事故，那么一定要写明患者受伤的经过，是骑车被汽车撞伤还是两车相撞受伤，还是患者在行人道上被汽车撞伤等等。摔伤也不能笼统写摔伤，是在同一平面在摔倒受伤，还是从床上或凳子上摔下受伤或从高处坠落，还是由于加害等原因受伤，必须分清楚。中毒的原因也是同样，不同的诊断、不同的损伤和中毒原因在国际疾病分类ICD-10的编码不同.,死亡医学证明书的填写,死亡医学证明书的基本格式,正面分为
19、三部分内容，即：第一部分是死者的基本情况；第二部分是与死亡有关的疾病或损伤诊断，死亡原因又分为、部分。第三部分是由统计人员填写的根本死因及统计分类。背面：调查记录,死 亡 医 学 证 明 书 省 市 区（县）街道（乡）编号,调查记录,死亡医学证明书四联,第一联:为出证单位存根；第二联:用于计算机录入,由出证单位填报；第三联:为户籍管理部门注销户口凭据；第四联:为殡葬火化凭据。,死亡原因医学证明书的填写,死亡证明书的填写基本要求1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。3、死亡原因填写应用
20、医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。,死亡原因医学证明书的填写,死亡证明书的填写基本要求4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。5、死亡证明书，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。,死亡原因医学证明书的填写,基础项目的填写要求1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填
21、写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；4、性别：填男或女。,死亡原因医学证明书的填写,基础项目的填写要求5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。,死亡原因医学证明书的填写,基础项目的填写要求8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已
22、婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。,死亡原因医学证明书的填写,基础项目的填写要求12、实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份出生年份1 已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。,死亡原因医学
23、证明书的填写,基础项目的填写要求14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。,死亡原因医学证明书的填写,特殊项目的填写要求1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。第I部分：是死亡医学证明书的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；)每行只能填写一个疾病；,死亡原因医学证明书的填写,特殊项目的填写要求(a)行至少要填写一个疾病；发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时
24、间长度一定是从短到长。填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。,死亡原因医学证明书的填写,第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：(C)病（根本死因）发展(b)病（中介原因）发展(a)病（直接死因）导致 死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。,根本死亡原因最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。,死
25、亡原因医学证明书的填写,特殊项目的填写要求第II部分：是对第部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病；按照严重程度依次填写，无数目限制,死亡原因基本内容,由三部分组成：(1)死亡原因部分：填写直接导致死亡的疾病或情况，每例死亡必填。填写在(a)行的是直接造成死亡的严重疾病、损伤或并发症等。从(b)行起应填写可能引起(a)行或上一行情况的更早的原因，直至填写到最早原因止，形成一个合理的顺序，即(c)行引起(b)行、(b)行引起(a)行。(2)死亡原因部分：促进死亡，但与导致死亡的疾病
26、或情况无关的其他有意义的情况。第 部分报告的情况与第部分报告的情况没有必然的联系，但由于这些情况的存在而促进了死亡。第部分内容如没有，可不填。(3)发病至死亡间大概时间间隔如不能提供，也可不填。,死因链,疾病如果某人因30年前患慢性支气管炎，10年前引起肺气肿，5年前引起肺心病并逐渐加重并最终导致死亡。死因链：慢支肺气肿肺心病死亡最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是“慢性支气管炎”。a)肺心病b)肺气肿C）慢支,发病至死亡之间 死亡原因 大概的时间间隔(a)上消化道出血休克 2小时(b)肝、胰转移癌 6月(c)直肠癌 3年,直肠癌肝、胰转移癌上消化道出血休克死亡,尽量避免填以下内
27、容：,1.呼吸衰竭 J96.92.呼吸循环衰竭 J96.9 3.循环衰竭 R57.94.多脏器衰竭 R995.全身衰竭 R536.不明 R997.来院已死 R998.猝死 R96.09.酸碱失衡 E87.410.电解质紊乱 E87.811.肺性脑病 G93.112.肺部感染 J98.4,死因链,某人因在道路上行走时意外被卡车撞倒引起颅骨骨折、颅内损伤并最终导致死亡。死因链：意外被卡车撞颅骨骨折颅内损伤死亡最早的“引起一系列直接导致死亡事件的那个损伤”就是“颅骨骨折”，而造成“颅骨骨折”的外部原因是“意外被卡车撞倒”。a）颅内损伤b）颅骨骨折c）意外被卡车撞,最后希望大家在今后的工作中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门的规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，提高病历书写质量，减少医疗纠纷的发生，维护医患双方的利益，确保医院的工作正常运转，为医院顺利通过“三甲”复审而努力工作。,
