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1、急诊高血压管理,北辰医院急诊科 任思思,急诊高血压的定义,急诊高血压是指由于血压急性升高而影响机体脏器的功能，可以伴或不伴有脏器功能损害的一组临床综合征，包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症:指血压严重升高（通常180/120mmHg）并伴有进行性的靶器官损害的临床表现。常是在短时间内血压的急剧升高，并伴有一个或多个急性靶器官损害或慢性靶器官损害的急性加重。高血压亚急症：指血压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况。,特别指出,在临床上，如患者收缩压220mmHg和/或舒张压 140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症。高血压急症的治疗原则：降低血压只是一种治疗手段，保护或恢复重要靶器
2、官的功能，才是目的。,高血压合并靶器官损害,靶器官损害：高血压脑病、脑实质出血、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、急性冠脉综合征、急性心衰/肺水肿、主动脉夹层、肾功能损害、围手术期高血压、子痫、高肾上腺素状态。,病例1,患者*，男，48岁。主因右侧肢体活动障碍、复视1小时来院。既往脑梗塞、高血压史。来院时查体：神情，BP 230/130mmHg，双肺呼吸音清，HR 78次/分，律齐。右侧肢体肌力肌力4级，右巴氏征阳性。该患者血压调控？,病例2,患者*，女，40岁。主因突发昏迷1天入ICU治疗。头CT：左侧基底节区、桥中脑脑出血破入脑室。入院后予脑室引流减压，呼吸机辅助呼吸。患者意识状态好
3、转，有自主呼吸。入院14天时，晚7点血压骤升，予硝普钠降压，10ug/min始,8点时20ug/min,11点时40ug/min,患者血压降至90/60mmHg，患者病情加重，瞳孔散大，无光反射，无自主呼吸，复查CT，出血并无增加。先处理颅高压还是血压？降压药物的选择？是否更需要关注脑灌注压？,病例3,患者*，女，68岁。主因突发呼吸困难半小时来院。既往高血压、冠心病史。来院时BP 210/120mmHg，入院诊断心衰，予硝酸甘油、速尿等治疗。1小时后血压降至130/70mmHg，3小时后患者右侧肢体不能活动，当时BP 90/60mmHg，查头CT未见高密度影，考虑合并脑梗塞。降压的速度？降压
4、过程中血压的监测?,病例4,患者*,男，52岁。高血压史。主因撕裂样疼痛伴大汗1小时来院。入院血压180/110mmHg，心电图正常，予硝普钠静点，吗啡止痛效果不明显，后转院诊为主动脉夹层，手术治疗。降压的紧急度？,思考,是否需要降压？什么时候降压？血压应维持在什么水平？降压的速度是多少？降压选择何种药物？,高血压脑病的血压管理,处理原则：控制血压和抽搐，治疗脑水肿是抢救关键。管理原则：应立即开始降压治疗，推荐静脉给药；1h内平均动脉压降低不超过25%，2-4h内将DBP降至100-110mmHg,24-48h逐步降低血压达正常。治疗时要同时兼顾减轻脑水肿和降低颅内压，避免使用降低脑血流量的药
5、物。,缺血性脑卒中血压管理,治疗原则：发病后及早恢复血流是关键，维持呼吸功能，调整血压，控制血糖和体温，溶栓治疗，降纤治疗，抗凝抗血小板聚集，脑保护治疗，预防并发症及营养支持治疗。血压管理原则：首先要去除血压升高的诱因，并予脱水降颅压治疗，不急于降压，如收缩压低于220mmHg且舒张压低于120mmHg，可密切观察。,缺血性脑卒中血压管理,符合溶栓指征：BP 185/110mmHg，开始降压治疗，BP185/110mmHg，溶栓治疗，治疗初始2小时每15分钟监测1次血压，之后6小时每30分钟监测1次血压，最后16小时每小时监测1次血压，维持血压180/105mmHg。如经治疗血压持续 185/
6、110mmHg，不适合溶栓。,缺血性脑卒中血压管理,不符合溶栓指征：BP220/120mmHg，密切观察，但合并急性心梗、肺水肿、主动脉夹层等情况也应开始降压，BP 220/120mmHg，开始降压治疗，24小时内血压下降10%-15%,24小时后目标血压160/110mmHg如同时伴有颅内出血，降压目标为收缩压在140-160mmHg和/或平均动脉压不低于110mmHg，且同时脑灌注压维持在70mmHg以上。,缺血性脑卒中血压管理,推荐降压用药：拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度，总剂量不超过300mg，也可0.5-2-4mg静脉滴注。尼卡地平：初始剂量5mg/h
7、，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。乌拉地尔：12.5-25mg稀释后静注，10-15分后效果不明显可重复应用，泵注初始速度为2mg/min，依据降压需要调整。,自发性脑出血的血压管理,治疗原则：清除脑实质或脑室内血液，处理颅内压增高和脑灌注不足，全面支持治疗和处理并发症。血压管理原则：收缩压SBP 200mmHg或平均动脉压150mmHg，应考虑持续静脉用药积极降压，每5分钟监测一次血压。有ICP增高证据，且SBP 180mmHg或MAP130mmHg者，应考虑间断或持续静脉用药降压，维持脑灌注压 60mmHg；无ICP升高证据者，应考虑间断或静脉用药降压，维持MA
8、P 110mmHg或目标血压160mmHg/90mmHg，每15分钟监测一次血压。,蛛网膜下腔出血血压管理,治疗原则：制止继续出血，止血，降低颅内压，去除病因和防治并发症。血压管理原则：一般在MAP 130mmHg时开始降压，在降压之前应进行镇痛和镇静，并重新评估。,颅脑损伤患者的血压管理,治疗原则：更关注的是保持脑灌注压而不是治疗高血压本身。在有效治疗（有颅压升高者，应用甘露醇或利尿剂，可使血压降低）并去除潜在诱发血压升高病理因素后，仍发现有显著高血压时，可适当给予短效降压药物如拉贝洛尔、尼卡地平等治疗，脑灌注压应保持在50-70mmHg。,脑血管意外需要关注脑灌注压,CPP=MAP-ICP
9、 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)维持脑灌注压60-80mmHg 没有颅内灌注压，就没有血压。对于脑血管病降压药物选择：静脉用药，选不增加ICP，不扩大血肿的药物。,主动脉夹层的血压管理,初步治疗措施主要是控制心率和血压，在获得完整的病史和CTA或MRA等影像学资料后应尽快确定主动脉夹层裂口的位置和数量决定手术的术式。对于血流动力学不稳定的患者，首要是维持呼吸循环功能的稳定。血压管理原则：需要更紧急、快速的降压，使血压快速降至正常偏低水平。治疗目标：收缩压在20分钟内降至100-120mmHg，心率50-70次/min。血压降至能保持重要脏器灌注的最低水平。紧急度15-30分钟。,急性
10、冠脉综合征血压管理,治疗目标在于减轻心肌缺血，减少心肌耗氧量，改善预后，但不可影响到冠脉灌注压及冠脉血流。血压管理原则：如收缩压160mmHg和/或舒张压90mmHg应进行降压治疗，降压目标为基线血压降低20%-30%。溶栓前应将血压控制在160/110 mmHg以下。紧急度1小时。推荐药物：首选硝酸甘油，对于持续的缺血症状，推荐B受体阻滞剂，如患者有左心室心功能不全或糖尿病，初次治疗后血压仍高，推荐用ACEI。,急性心衰的血压管理,对于收缩压110mmHg，不伴严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄患者可用血管扩张剂。血压管理原则:1小时内血压降至正常，或收缩压下降10%-15%，但保持110mmHg推荐
11、用药：推荐袢利尿剂和血管扩张剂，收缩压110mmHg的患者可使用血管扩张剂，如同时伴肺水肿，应使用袢利尿剂和吗啡等。对于急性心衰时由血压升高引起伴有后负荷增加舒张功能减低时，可选用负性肌力最小的钙离子拮抗剂。紧急度1小时。,急性肾损伤的血压管理,1小时将平均动脉压迅速下降10%-15%，但不超过25%。在以后的2-4小时内血压降至160/110 mmHg，如果这样的水平能耐受，可在以后的24-48小时逐步降低血压达到正常水平。推荐药物：在处理急症时尽量选择增加或不减少肾血流量的降压药物，避免肾毒性的药物，如非诺多洋、尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔。,高血压急症小结,急诊高血压的诊治应着重于靶器官功能的评估，并区分高血压急症和压急症；治疗时应最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。参照指南，但调控血压的水平应个体化。迅速恰当的将血压控制在目标范围内。要重视患者基础血压。,
