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1、,高血压概述,原发性高血压,原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。,高血压的流行病学高血压的危害高血压的分类和风险分层高血压的病因及发病机制高血压的临床表现及并发症高血压的诊断及治疗高血压的随访,第一部分,Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223,高血压患病人数,我国高血压的地区、人群及时间分布,2002年调查
2、显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18%，全国患病人数约1.6亿男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%,中国大陆人群高血压控制率(2000-2001年抽样调查资料),Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273-1281,第二部分,高血压的流行病学高血压的危害高血压的分类和风险分层高血压的病因及发病机制高血压的临床表现及并发症高血压的诊断及治疗高血压的随访,缺血性心脏病死亡率(95%CI),IHD*风险随血压上升迅速升高,IHD*：原发性高血压病,JN
3、C-7,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),中风风险随血压上升迅速升高,事件发生率降低(%),降压治疗可减少心脑血管事件的发生,脑卒中,心肌梗死,心衰,下降35-40%,下降20-25%,下降50%,JNC-7,第三部分,高血压的流行病学高血压的危害高血压的分类和风险分层高血压的病因及发病机制高血压的临床表现及并发症高血压的诊断及治疗高血压的随访,血压水平的定义与分类,类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压 140 90 1级高血压（轻）140-159
4、 90-99 2级高血压（中）160-179 100-109 3级高血压（重）180 110 单纯收缩期高血压 140 90,2005 中国高血压指南,高血压患者的心血管风险分层-2007欧洲高血压指南,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,第四部分,高血压的流行病学高血压的危害高血压的分类和风险分层高血压的病因及发病机制高血压的临床表现及并发症高血压的诊断及治疗高血压的随访,高血压的病因,其他因素 体重：超重或肥胖 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）,环境因素 饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒 精
5、神应激,细胞膜离子转运异常,高血压的发病机制,高血压,交感神经系统活性亢进,胰岛素抵抗,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活,肾性水钠潴留,第五部分,高血压的流行病学高血压的危害高血压的分类和风险分层高血压的病因及发病机制高血压的临床表现及并发症高血压的诊断及治疗,头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等,周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等,高血压的临床表现,症状,体征,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,脑血管病,高血压脑病,主动脉夹层,高血压的并发症,高血压危象,高血压,高血压导致靶器官损害,脑卒中,动脉硬化内皮功能受损,GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高,左室肥
6、厚、冠心病、心肌梗死,第六部分,高血压的流行病学高血压的危害高血压的分类和风险分层高血压的病因及发病机制高血压的临床表现及并发症高血压的诊断及治疗高血压的随访,1,2,3,高血压的诊断,一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次,诊断须根据一段时间内的多次随访,根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异等。,不同方法测量的高血压阈值(mmHg),2005 中国高血压指南,实验室检查指南推荐的高血压常规检查项目,空腹血糖,血清钾,血清总胆固醇,血清低密度脂蛋白,空腹血清甘油三酯,血清尿酸,血清肌酐,估计肌酐清除率或肾小球滤过率,血红蛋白及红细胞压积,血清高密
7、度脂蛋白,心电图,实验室检查,高血压的治疗改善生活行为,戒 烟,适度饮酒,限制钠盐摄入,饮食治疗,减 重,运 动,Source:The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure JNCVII.JAMA.2003;289:2560-2572.,生活方式改变对血压的影响,Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,指南推荐特定人群需强化降压,ESH/ESC 2007
8、年高血压指南：糖尿病、心脏病、肾脏病，有卒中史和血管病的患者血压130/80mmHg 根据：PROGRESS(127/75 优于 136/76mmHg)EUROPA(128/78 优于 133/80 mmHg)CAMELOT(124/76 优于 130/77 mmHg)上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低,单药治疗 vs 联合治疗,血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压,血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压,选择治疗策略,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用低剂量治疗,将剂量增加至足量,换用其他药物低剂量治疗,将联合用药剂量增加至足量,增加第3种药物低剂量治疗,
9、23种药物联用足量治疗,足量单药治疗,23种药物联用足量治疗,若未达到目标血压,高血压的治疗药物治疗,European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.,钙拮抗剂 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓等,常用降压药物种类,利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依那普利 贝那普利等,-受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔 比索洛尔等,血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等,降压药物的选择,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,5大类降压药物，可单独使用或联合使用作为起始治疗以及维持治疗噻嗪类
10、利尿剂CCBACEIARB受体阻滞剂,降压药物的选择,指南强调联合治疗,“强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”,为什么要联合治疗？,干预多种机制,个体遗传差异,添加/补充药理作用,改善依从性,降低剂量减少副作用,单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少单药治疗只能使40-50%病人血压达标联合用药可使患者有效率提高到75-90%,联合用药的意义,CCB拥有最多的推荐联合,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群
11、首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,传统的高血压研究:以单药治疗起始,逐渐加药以致血压达标 ACCOMPLISH:起始就用联合降压方案治疗高危高血压某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用,第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压 患者的CVD发生率和死亡率的临床试验,ACCOMPLISH,Jamerson KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A,(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Sys
12、tolic Hypertension),贝那普利/氨氯地平,贝那普利/氢氯噻嗪,160,150,140,120,110,100,90,80,70,60,DBP,SBP,血压mm Hg,0,3,6,12,18,24,30,36,42,57405517540451785010486642982804 107457575537540852225033482542992529 1042,月,Patients,贝+氨,贝+氢,血压结果-氨氯地平更强效,收缩压差值=0.9mmHg,舒张压差值=1.1mmHg,Jamerson KA et al.New England J Medicine 2008 359
13、 2417-28.,P0.001,P0.001,主要终点：心血管发病率与死亡率,时间(月),累积事件发生率,HR(95%CI):0.80(0.72,0.90),ACEI/氢氯噻嗪(n=5762),ACEI/氨氯地平(n=5744),679,552,P0.001,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危险降低20%,患者数氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390,Kenneth
14、 Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,ASCOT欧洲最大的高血压研究第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究,Dahlof B,Sever P,et al.Lancet.2005;366:895-906.,ASCOT：氨氯地平组更强效,(氨氯地平培哚普利 vs 阿替洛尔苄氟噻嗪),*P0.05,降低百分比(%),-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,*,*,*,*,*,*,*,非致死心梗和冠心病死亡,心血管死亡,总死亡,总冠脉事件,致死/非致死性卒中,总心血管事件和介入,新发糖尿病,肾损害,Dahlof B,Seve
15、r P,et al.Lancet.2005;366:895-906.,氨氯地平为基础的联合治疗组全面更多获益,第七部分,高血压的流行病学高血压的危害高血压的分类和风险分层高血压的病因及发病机制高血压的临床表现及并发症高血压的诊断及治疗高血压的随访,高血压患者的随访,随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以及检查靶器官的损害程度对于服药控制血压的患者应经常随访以及时调整治疗适应血压的改变，减少不良反应血压控制达标后可降低随访频率，但为保持良好的医患关系和患者的依从性，两次随访间隔不宜过长,1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗2、减少剂量，加用另一类药物,有明显副作用,血压仍未达标考虑转诊,
16、初始药物治疗,非药物治疗生活方式改变,中危及低危 1、每3月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式,治疗后达到降压目标,高危及很高危 1、每1月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式,治疗3月后未达标,1、增加随访次数2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药4、更加积极认真地改善生活方式,注：以上随访周期取自中国高血压防治指南（2005），实际随访周期详见各地相关要求,药物治疗开始后的随访周期,高血压患者的随访,低危或1度高血压患者可每六个月随访一次，在家中规律测量血压的患者
17、随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发,提高降压治疗中患者对医嘱的顺应性,顺应性：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行,社区实用技能提示,1.来自病人的原因：（1）患者个人对所患疾病的认知程度（2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆（3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用（4）以往不良的就医经历（5）经济、地理位置、社会文化环境等（6）其他：如工作受影响等因素,不遵医的原因,2.来自医务人员的原因：（1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任（2）医生对医嘱的指导不充分（3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通（4）操作技术不熟练，医疗措施不适当（5）其他,不遵医的原因,1.补充医务人员的行为医学知识结构2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度3.提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响4.简化医嘱，并且指导充分：如，图表细说，让患者复述医嘱5.调整患者对疾病的不恰当认知6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素7.其他,提高患者顺应性的方法,与高血压的斗争之路，我们仍任重道远,
