盆腔解剖终末版.ppt

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1、1,女性盆腔解剖,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 郎景和,2,内 容,解剖学分类内生殖器官血管、神经和淋巴邻近器官盆腔、软组织、韧带,3,解 剖 学 分 类,系统解剖学局部解剖学比较解剖学临床解剖学断层解剖学,发生解剖学,4,盆底解剖概念转变,系统解剖 局部解剖组织解剖,静止解剖(Static Structure)动力解剖(Dynamic Form)功能解剖(Functional Form),5,内生殖器官,阴道,子宫(颈、体),卵巢输卵管,附件 骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带,韧带,子宫圆韧带子宫阔韧带子宫主韧带子宫骶韧带,6,女性内生殖器官,7,女性生殖器,卵巢是产生卵子,分泌

2、女性激素(雌激素、孕激素)的部位。位于骨盆侧壁、髂总动脉的分叉处,包被子宫阔韧带的后层内。,female genital system,8,(子宫在盆腔不同位置),9,阔韧带(Broad lig.)子宫前后面的腹膜向两侧伸展而成,内2/3包围输卵管,外1/3由输卵管伞下方延伸到盆腔侧壁,形成骨盆漏斗韧带。圆韧带(Round lig.)起于宫角,穿过腹环,可以维持子宫位置,但作用有限。主韧带(Cardinal Lig.)也称主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平,两侧至提肛肌筋膜,支持子宫和阴道。宫骶韧带(Uterosacral lig.)实际系主韧带后部,并未附着于骶骨,而止于盆腔筋膜腱弓后部

3、。,10,前边是宫颈膀胱韧带后边是子宫骶骨韧带两边有主韧带(子宫颈横韧带)、圆韧带阔韧带是飘逸的“幔帐”输卵管是夫人的“发辫”卵巢是发上的“鲜花”两朵,子宫是位“贵夫人”,她炫耀于“八台大轿”之上,11,子宫次全切除示意图,子宫切除术即子宫韧带切断手术,12,腹腔镜下子宫切除术式,腹腔镜下全子宫切除术(laparoscopic hysterectomy)腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH)阴式辅助腹腔镜下全子宫切除术(vaginal assisted laparoscopic hysterectomy,VA

4、LH);腹腔镜下次全子宫切除术(classical intrfascial-supracervical hysterectomy,CISH);腹腔镜下广泛子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal radical hysterectomy),13,内 容,解剖学分类内生殖器官血管、神经和淋巴邻近器官盆腔、软组织、韧带,14,后干,前干,髂腰动脉,骶外侧动脉,臀上动脉,闭孔动脉,臀上动脉,子宫动脉,膀胱上动脉,膀胱下动脉,阴部内动脉,盆、腹腔血管,15,盆、腹腔血管,16,盆腔器官周围静脉丛,膀胱静脉丛:在膀胱底部周围,是盆腔最大静脉丛。收集膀胱、尿道和阴道的静脉血。

5、宫阴道静脉丛:位于子宫颈和阴道两侧的子宫阔韧带和主韧带中,与膀胱静脉丛和直肠静脉丛相通,收集子宫和阴道的血液,汇合成子宫静脉。直肠静脉丛:位于直肠后方及两侧,在下部最发达,分内、外两丛,内丛在黏膜下层,外丛在肌层外面,二丛相通。阴部静脉丛:位于耻骨联合后方,收集阴蒂背静脉的血液,经耻骨联合下方入盆腔,并与膀胱静脉丛相通。,17,盆腹腔的淋巴,髂淋巴组:沿髂动脉排列,分为髂总、髂外和髂内三部;腰淋巴组:在主动脉旁;骶前淋巴组:位于骶骨前与直肠之间。,18,盆腹腔淋巴,髂淋巴组,腰淋巴组,骶前淋巴组,19,腹腔镜下淋巴结切除术,20,盆腹腔神经丛,骶丛腹下丛卵巢丛盆丛 与它们的分支组成,21,盆、

6、腹腔神经,22,腹腔镜下骶前神经切除术,23,骶骨韧带横断术(LUNA),24,内 容,解剖学分类内生殖器官血管、神经和淋巴邻近器官盆腔、软组织、韧带,25,膀胱 输尿管肠管兰尾,邻近器官,生殖器官与盆腔其他器官不仅位置上互相邻接,而且血管、淋巴及神经也密切联系。,生殖道瘘(粪瘘、尿瘘)手术损伤及处理,26,输尿管骨盆段,输尿管膀胱段,27,内 容,解剖学分类内生殖器官血管、神经和淋巴邻近器官盆腔、软组织、韧带,28,盆腔间隙,膀胱前间隙:位于耻骨联合与膀胱之间,其中存在一些静脉丛。女性压力性尿失禁行Lap Burch术时必须充分暴露和分离出该间隙。直肠旁间隙:位于腹膜下方直肠与盆膈之间,容积

7、很大,其中通行有盆腔的血管神经,并充满结缔组织。直肠后间隙:位于骶骨和直肠之间,两侧借直肠后外 侧筋膜与直肠旁间隙相隔,其中直肠上下静脉等通过。妇科恶性肿瘤和盆底重建手术该区域应避免血肿,29,耻骨后间隙,30,腹腔镜下Burch手术示意图,31,盆 腔 韧 带(Pelvic Ligament),是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织(connective tissue)或筋膜,通常可称盆腔内筋膜(endopelvic fascia)韧带的厚度与强度不同,生殖道两侧的支持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。,32,33,34,盆底支持结构,盆底韧带(Pelvic Ligaments)肛提肌及周围组织(

8、Levator ani muscle and connective tissue),35,盆底肌群(Pelvic Floor Muscles),耻尾肌髂尾肌 肛提肌腱弓(tendinous arch)坐尾肌,肛提肌群(Levators)及其筋膜组成的上提平台(Levator plate,或篷架样-Shelflike,或“吊床”-hammock),36,耻尾肌,髂尾肌,坐尾肌,肛提肌毽弓,耻尾肌,髂尾肌,耻尾肌,37,整体理论基本原则,指导术前论证,以判定其功能障碍的表现和程度、以及修复的手术选择。,女性盆腔,前区(Anterior Zone),后区(Posterior Zone),中区(mid

9、dle Zone),38,图6.图示盆腔脏器三个截层(前、中、后),39,整体理论(Integral theory),由于其解剖异常,进而发生功能障碍,以致引起症状。因此治疗的基本点是用解剖的恢复达到功能的恢复。,整体理论目的 RF RF Restoration of form(structure)leads to Restoration of Function,40,整体理论基本原则,分析正常盆底功能,对肌肉、韧带、结缔组织和神经支配的平衡及其破坏,做出诊断和定位。何种症状是由于何种原因、何种部位、何种损伤造成,以便有针对性进行修复和改善。,41,妇科手术中结构恢复,结构 指盆底的9组结缔组

10、织、筋膜及3组肌群。这些支持结构形成了盆底的“吊床”或者“桥梁”,维持及修复这些结构并使之功能正常是手术的根本目的。,新的观念是“建设”支持结构,42,妇科盆底手术“3R”原则,维持(Retain)结构重建(Reconstruction)应用替代材料(Replacement)替代材料要求:良好的相容性、持久的支持力、无炎症反应、无过敏反应、不致癌,不吸收。,43,解剖缺陷的 个水平(Site Specific Defects),Level 1 韧带(主韧带、宫骶韧带)Level 2 盆膈、肌肉(肛提肌)Level 3 会阴肌肉及软组织,3,44,手术治疗的 点基本要求(Prerequisites for surgery),解剖和功能的概念、理解正确的检查和诊断缺陷的状态和定位,3,45,手术治疗的 个基本原则(Principles of Surgery),Retain解剖的维持或支持Reconstruction结构重建Replacement替代物(mesh),3,46,目前手术与传统手术差别,小切口或无腹部切口为特点的微创手术,如经腹腔镜、阴道途径完成;低风险、疼痛小及低不适为其外科准则,体现以人为本;重视解剖和功能障碍的恢复,强调症状的改善。,47,骶骨固定术治疗子宫脱垂等中盆腔缺陷,48,解剖学是外科学的基础,没有熟练的解剖,手术将寸步难行。,Thanks,

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