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1、,贵州省人民医院 李勇兰 二0一四年五月,患者安全与不良事件管理,目 录,构建良性的护理安全文化,影响患者安全的主要因素及防范措施,护理不良事件管理,患者安全,是医疗的基本原则,是质量管 理的核心,患者安全：没有危险、不受威胁、不出事故,全球面临患者安全问题的挑战,患者安全已成为世界各医院质量管理关注的焦点，受到各国与世界卫生组织的广泛重视,患者安全世界联盟,基于专业特点：生命尊贵,患者安全：我们的目标、职责,护理措施：首先要不伤害,医疗护理安全的价值体现：安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人；安全以人文本；安全是一种尊严，尊严是生命的价值所在；安全是一种和谐，失去安全就是丢掉和谐；安全是一种权利，
2、是生命的基本需求；安全是一种文化，重视安全、尊重生命，是先进文化的体现,发达国家,发展中国家,患者安全现状,患者安全现状,美国医学研究所（IOM)2008年公布：每年美国医院由于医疗护理不良事件而导致死亡的人数约为4.49.8万，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病导致的死亡人数。,2008年英国卫生部在报告中提示：英国住院病人中有10%会遭受医疗护理不良事件，全英每年约发生85万医疗护理不良事件。,2008年WHO公布：住院患者中大约有3.7%16.6%曾经发生医疗护理不良事件，其中35%50%不良事件是可以通过系统的介入避免。,数据一,数据二,数据三,患者安全现状,患者安全国内关注,患者安全现状,
3、一、影响患者安全的主要因素及防范措施,二护 士,一管理层,四物 质,六其 他,三患 者,五环 境,影响因素,管理层的因素,管理制度不完善,上级对下级的监控缺乏力度,对护士教育培训不重视,护理人力资源的配置不合理,护理告知中不规范行为,工作责任心不 强,缺乏娴熟的专业技能,缺乏有效的沟通交流,缺乏以人为本服务理念,护士自身的因素,法律意识较淡薄,自我保护意识淡薄,临床护理教学的不规范,对治愈的期望值过高,不良心境,自身素质,二,三,一,患者因素,物质因素,环境污染,病区治安,基础设施配备及布局,危险品管理,其他因素,护理工作的安全隐患,护士的法律意识淡薄护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法
4、律知识教育只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题,护理工作的安全隐患,违反护理技术操作规程 未能严格执行操作规程及落实护理核心制度 未能严格执行“三查七对”制度 违反消毒隔离、无菌技术操作规程 遗忘危重患者的特殊处理 特级、一般护理未能按要求巡视病房或巡视病房无记录,观察病情不仔细 违反技术操作，家属给病人鼻饲造成窒息、洗胃操作不当造成胃穿孔等,极易诱发重大安全事故,执行医嘱不严格 盲目执行错误的医嘱、违反口头医嘱规定、错抄、漏抄医嘱 医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误并请医生及时纠证。反之，如果护理人员未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，
5、医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。,案例：某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间
6、无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱：“25硫酸镁l00毫升静脉注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用25的硫酸镁，而不该是25，医生疏忽，将25错写成了25，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了25硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡,为以后处理医患纠纷留下法律隐患,护理工作中的安全隐患,护理病历书写不规范住院首次护理记录单对病人的跌倒风险评估不客观告知疾病相关知识无针对性护理记录单中存在刮、涂、黏现象，记录不及时、不准确、不全面医护记录不相符的现象无资质护士代老师签名现象,护理工作中的安全隐患,护理人员不
7、严于职守，责任心不强，值晚夜班睡觉，离岗工作缺乏热情，对待病人说话生硬、冷漠、不耐烦工作时间玩手机、打电脑、护士之间聊天等,护理工作中的安全隐患,护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练抢救危重患者时应急能力差静脉输液时不能一针见血吸痰动作不熟练对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器使用不熟练,给患者家属带来不安全感和不信任感,护理工作中的安全隐患,缺乏责任感，工作中粗心大意 护理人员未能主动巡视病房观察病情不细致，忽视操作中的病情观察随意简化操作程序未能准确及时执行医嘱,给患者带来不安全感,护理安全隐患的防护,增强护理人员的法制观念，即工作中行为规范意识、工作中的自我保护意识和工作中的责任意识。加
8、强职业道德教育严格执行查对制度及差错事故分析报告制度，减少差错，杜绝事故的发生。【六项护理核心制度的落实】严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作,护理安全隐患的防护,了解病人的思想情况，对有精神症状和自伤念头的患者必须留陪护人员，并采取做好心理护理，避免发生意外加强抢救药品、物品的管理，避免影响抢救，对毒、麻、限药品专人管理，每天交接班，清点核对，专柜保管并加锁对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人负责，做到防火、防爆、防盗,病房安全的防护,值班人员要注意病区门、窗、水、电的安全电源、水源、防火设备要定期检查，及时维修，以确保安全贵重物品不要放在病房里病房晚九点应及时清理病房内探视人员离
9、开病区，并督促病人休息加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处空病房要及时上锁,病房药品安全管理,认真落实“三查七对”制度，严格执行药物查对制度在核查患者身份时，使用两种以上的方法，让患者主动说出自己的姓名，保证用药的准确性，消除护理用药差错发生，力争做到零缺陷通过健康教育让患者了解自己的治疗与用药，让患者主动参与护理操作的查对环节，为安全用药提供了有效的措施,病房药品安全管理,高危药品与高浓度药品单独放置，并粘贴相应标识注射药品按先后次序摆放，有效期在3个月内或6个月内药品必须必须摆放近效期标志牌高危药品单独摆放，并用醒目标识标明药品名称病房内存放的药品要定时检查，并核对药品种类、数量是否相
10、符，有无过期变质现象抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚专人负责，每月检查并记录，保证随时急用（五定制度）病房内药品发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理,口服药发放中常见的护理安全问题,口服药发放中常见的护理安全问题：药物剂量有误 漏发（多为病人不在）重发（多为定点药物）同病室的人交叉发、错发 药品失效 发药后未及时服用 服药方法不正确,高危药品安全管理,抢救药品安全管理,临床用药中常见问题,口服药物注意事项：用足够的水服药（半杯水），不可干吞睡前不要躺在床上服药卧床病人要先扶其坐起来再服药，并暂时保持坐姿几分钟之后再躺下老年人或进食容易卡在
11、咽喉部的病人在服药时应特别注意,口服给药审查准则,五准确：准确的病人准确的药物准确的剂量准确的途径准确的给药时间（+/-1小时）,临床用药中常见问题,据资料统计,化疗药外渗率为 0.1%-6%。选择合适的血管选择合适的注射方法,1、化疗药物渗漏,临床用药中常见问题,2.注射药物外观容易混淆的药物：10%氯化钾、0.9%氯化钠和10%氯化钠50%葡萄糖与2%利多卡因,不认真执行查对制度药名查对失误 查对药名时不认真，只看头不看尾，有的只看尾不看头或只看药品包装，不查对药名就轻率用药。有些药物名称上有不少相同的字，因而造成了药名查对失误 案例：有一名出生刚40天的患儿，因轻咳、间断性抽搐3天于16
12、时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某拿着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注射液10ml误认为是5%的氯化钙10ml一支发出。值班护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯化钾安瓿，才发现问题的症结,案例：有一名产妇住院分娩，医嘱是50葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为20毫升一支安瓿的就是50葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管
13、给产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死上。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。凝血酶 血凝酶案例：典型案例 输液后忘解止血带 病员,女，76岁。诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认
14、为疼痛是由于药物刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生，最后患者右臂发生挤压综合征,患者存在的不安全因素及措施,坠 床,床栏+家属,留 陪,床 栏,保护性约束,烫伤,热水袋的使用,热水瓶位置,班班交接,护士指导,水温50,患者存在的不安全因素及措施,患者存在的不安全因素及措施,患者存在的不安全因素及措施,患者存在的不安全
15、因素及措施,安全宣教,外出请假,留取联系方式,巡视陪护,安全管理,患者存在的不安全因素及措施,留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危险 指导病人及其家属做好宣教固定好胃管（鼻饲时）胃管注入前必须回抽胃液，确定在胃内后方可注入口腔护理，避免窒息,患者存在的不安全因素及措施,静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、疼痛的危险对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器（护士应加强巡视）输液过程中出现输液反应，应及时停止输液，并根据病情配合医生进行观察处理。必要时留存液体和输液器送检验科检验,患者存在的不安全因素及措施,呼吸困难、痰多、呕吐患者有误吸窒息的危险对呼吸
16、困难、痰多患者遵医嘱给予吸氧、雾化吸入痰鸣音加重时给予吸出头部保持侧位，防止误吸,患者存在的不安全因素及措施,患者有发生压疮的危险患者手术时间过长，长时间被动体位，及时观察，使用减压贴大小便失禁者要及时处理更换浸湿、污染的被褥皮肤用温水擦洗干净，使局部皮肤保持清洁干燥严重水肿患者睡气垫床加强巡视，防止液体外渗按时给予翻身，使用气垫床、海绵垫或气圈，床垫平整、清洁，无皱褶，无碎屑长期卧床者每2小时翻身（或按需翻身），扣背一次，预防或已发生压疮者建议使用压疮护理产品，如透明贴、溃疡贴，压力贴等,压疮管理压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，致使皮肤失去正常功能而引起的组
17、织破损和坏死。,院外带入压疮,难免压疮,院内发生压疮,注：院外带入压疮、难免压疮不属于护理不良事件,最新压疮分期（6期）,I期压疮：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，伴疼痛、皮温变化，常局限于骨隆突处。II期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红、无结痂；也可为完整或破溃的充血性水疱。III期压疮：全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉尚未外露，可有潜行和窦道。IV期压疮：全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。可疑深部组织损伤：皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深
18、部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。难以分期的压疮：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮.需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。,主要内容,年龄65岁 中枢神经系统损伤 骨盆骨折 生命体征不稳定 心力衰竭 其他：生活不能自理,压疮评估,符合其中一项即要进行压疮评估,压疮入院评估,评估对象符合的基本条件（住院患者）：,年龄65岁 中枢神经系统损伤 骨盆骨折 生命体征不稳定 心力衰竭 其他：生活不能自理,入院评估流程,压疮防治监控表一：压疮危险度评估,打印预览,压疮防治监控记录表二：压疮高危病人跟踪记录,评分在1518分每2周全面评估一次评分在1314分每
19、周全面评估一次评分在1012分每3天全面评估一次评分在9分以下每天全面评估一次,压疮防治监控记录表三：压疮治疗护理转归记录,难免压疮上报,难免压疮：指虽经精心护理,但因病人一些自身条件及病情原因（如恶液质、严重水肿、医嘱禁止翻身等），还是难免要发生的压疮,难免压疮上报流程,患者发生了难免压疮,请压疮小组会诊鉴定,进入护理不良事件界面上报“护理不良事件”,进入难免压疮界面上报“难免压疮”,不属难免压疮,确属难免压疮,事件类型：选择“难免压疮”,第一部分：患者基本资料及皮肤情况,第二部分：难免压疮申报的必备条件及可选条件,第三部分：压疮小组会诊意见,二、护理不良事件管理,护理不良事件,指在护理过程
20、中发生的，不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事情。凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、压疮、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件。,可预防性护理不良事件,不可预防性护理不良事件,护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤,正确的护理行为造成的不可预防的损伤,中国医院协会不良事件的分类：按事件的严重程度分4个等级I级 警告事件-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级 不良事件-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非 疾病本身造成的病人机体与功能损害。级 未造成后果事件-虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任
21、何损害。级 隐患事件-由于及时发现错误，未形成事实。,护理不良事件管理,护理不良事件管理,一级 无：没有伤害,二级 轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及轻度伤害,护理不良事件分级,NPSA(National Patient Safety Agency),三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性伤害,四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件,五级 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件,香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件分级标准，内容如下：,0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，
22、需进行临床观察及轻 微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及 简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。级：死亡。,护理不良事件管理,从错误中学习是病人安全的第一步,不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。,美国医学研究所,认识不良事件报告系统,护理不良事件管理,报告不良事件世界关注澳大利亚 2000年1月成立了卫生保健与质量委员会；致力于建立无障碍医疗不良时间报告系统并消除建立医疗安全环境的障碍英国 国家病人安全机构（NPSA）2001年建立医疗不良事件报告系统，由医务人员个人自愿不具名报告，2001-2
23、002年收集事件28998例，报告不良事件、无伤害事件（含隐患）日本 医疗保健质量委员会（JCQHC）2001年建立医疗不良事件报告系统，医务人员个人自愿不具名报告，仅三个月由医院及医务人员共申报有效报告4万余件，网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见，为医院的医疗质量持续改进提供资讯服务,护理不良事件管理,报告不良事件国内关注政府颁布医疗事故处理条例（2002年）中华人民共和国传染病防治法（2004年）护士条例（2008年）卫生部颁布重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（2002年）药品不良反应报告和监测管理方法（2004年）,护理不良事件管理,报告不良事件国内关注（十大安全目标）1
24、.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性2.提高用药安全3.严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4.严格防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误5.严格执行手卫生，落实医院感染控制基本要求6.建立临床实验室危急值报告制度7.防范与减少患者跌倒等事件发生8.防范与减少压疮发生9.主动报告医疗安全不良事件10.鼓励患者参与医疗安全,护理不良事件管理,报告不良事件国内关注重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报不良事件以医疗内部登记报告制度为主,护理不良事件管理,建立不良事件报告制度,注意事项：报告流程必须简化取消科主任和护士长审批环节要求现场调查,发现问题，调
25、查结果真实，不得电话调查最终处理权由科室主管完成保护报告人对所有事件必须有分析、跟踪与落实对于共享的意见直接传阅时征求当事人意见，否则，另行方式和流程传阅部分问题直接提出改进建议，需要多部门协调的问题召开相关部门协调会,建立不良事件报告制度,改进激励性的不良事件报告系统方便快捷的报告方式：在KOA上网络直报；修订不良事件报告制度，对于不良事件进行分类保护报告人：除处理部门外，其他人不知道报告者是谁；根据事件的不同类型给予不同的奖励；当事人上报增加奖励幅度对重大不良事件隐瞒不报者给予处罚降低医疗缺陷的处罚级别。,三 构建良性的护理安全文化,构建护理安全文化,护理安全文化形成八个观点：预防为主，安
26、全第一，安全超前，安全是效益，安全是质量，安全也是生产力，风险最小化和安全管理科学化的观点 三种意识：自我保护，保险防范和防患未然的意识被称为护理安全文化的精髓,护理安全文化,八个观点,三种意识,形成高危防范机制促进护理安全成效,通过调查分析出高危因素防范要点对高危人群重点教育高危环节严格控制高危时段不忘警示对主观意识过强、安全意识淡薄、法制观念不强的高危意识予以矫治利用各种规范醒目的标识起到提醒和警示作用增强护士的风险意识、加强防范、降低意外事件发生率,防呆法,在我们的日常生活中，有时匆忙起床赶着上班时，才发觉忘了带车票、钥匙、钞票、证件等等，这种忘记带东西的事，大家多少都经验过。为了防止再
27、次发生，有些人就养成一个良好的生活习惯，就是每晚睡前，将东西集中预放在床边或事先预放在隔天要穿的衣服或公事袋内。所以一早起来只要顺手一拿或穿上衣服后，东西绝不会忘了带。这各做法也是“防呆法“观念的延伸使用 防呆法,其义即是防止呆笨的人做错事。亦即,连愚笨的人也不会做错事的设计方法,故又称为愚巧法。狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。因此更具体的说“防呆法”是：1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造不需要注意力 2.具有外行人来做也不会错的构造不需要经验与直觉 3 具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造不需要专门知识与高度的
28、技能,构建良性安全文化 个人观看待不良事件存在的缺陷,传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验,构建良性安全文化 个人观看待护理安全存在的缺陷,构建良性安全文化 用系统观看待护理安全,护理安全反思“错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。”“人们犯错误在所难免，即使是在最理想的组织里。”美国医学研究所1999年11月发表著名的报告：“错误人人皆有 构建一个更安全的保健系统。”,孰能无错,创建更加安全的医疗卫生保健系统,构建良性安全文化 用系统观看
29、待护理安全,人,仪器、设备,环境,工作流程、管理体系,不良事件,不良事件的发生是复杂多因素作用的结果,不良事件发生频率的冰山示意图,医院护理管理做法,事故冰山理论 造成死亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形，一个暴露出来的严重事故必定有成千上万的不安全行为掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一小部分，而冰山隐藏在水下看不见的部分，却庞大的多,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,犯了错误的人是否该受罚传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于
30、同样错误的预防。医务人员能不能犯错误的问题 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。,改变护理管理理念 处理原则：对事，不对人人谁无过？过而能改，善莫大焉没有人愿意故意犯错绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、预防问题再次发生重视每一件小事，透过小事预防大问题,期望：,不容易犯错误的环境,错误能及时纠正的氛围,能从错误中学习成长的能力,谢谢聆听！,
