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1、溶栓治疗再评价,首都医科大学附属北京安贞医院刘梅颜,溶栓治疗概况及意义,冠脉血栓导致心肌梗死 100年前溶栓治疗助于回复血流关注 40年前溶栓治疗标志着再灌注时代的到来溶栓现状：与PCI之间的关系定位 现场决策需权衡的因素,国内外现状,溶栓与直接PCI比例国外：40%会接受溶栓治疗国内：PCI增长迅速，地区间差异极大 11.5%PCI治疗 52.5%溶栓治疗 37.6%未行再灌注治疗 药物选择,溶栓治疗的价值评估,经济不发达地区基层医院条件受限时间受限患者受限,溶栓药物,作用机制：激活纤溶酶原致纤溶酶纤溶酶作用：但对交链纤维蛋白弱发展史：从非特异到特异 从静脉持续滴注到静脉注射,溶栓药物分类,
2、非特异纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂,尿激酶,直接激活非纤维蛋白特异性出血率开通率,链激酶,SK-纤溶酶原复合物催化形成纤溶酶无特异性纤维蛋白原消耗抗原性：需负荷量中和抗体剂量与过敏问题,组织型纤溶酶原激活剂,阿替普酶（rt-PA)环状结构对纤维蛋白有特殊亲和力 选择性激活血凝块中的纤溶酶原 较强局部溶栓作用 半衰期短，需持续静脉给药,组织型纤溶酶原激活剂,乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC)逐步水解去乙酰化暴露纤溶酶活性中心 无特异性但选择性结合纤维蛋白 局部溶栓而少纤溶亢进,较新的溶栓剂,替奈普酶（TNK-tPA）特异性强 亲和力好 抗纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI-1）好
3、可单次给药瑞替普酶,较新的溶栓剂,瑞替普酶（TNK-tPA）结构细化特异性强 亲和力好 半衰期延长13分 可单次给药瑞替普酶,溶栓的适应证：,（1）STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高 0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者；（2）STEMI症状出现1224h内，而且仍然有缺血 症状以及心电图仍然有ST段抬高。,应考虑问题,除外STEIMI右室梗死心源性休克风险老年其他高出血风险,溶栓与PCI选择,复杂 的再灌注问题鼓励有条件有经验开展直接PCI延误2小时以上PCI优势消失综合考虑症状风险出血及转运时间就诊-球囊扩张时间与就
4、诊-溶栓时间相差一小时以上,辅助用药,阿司匹林：抑制血小板环化酶血栓素A2噻吩并吡啶类：氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集 GPba受体拮抗剂：静脉溶栓联合GPba受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。普拉格雷 替格瑞洛,辅助用药,普通肝素：注意其诱导的血小板减少低分子肝素：磺达肝葵钠：间接Xa抑制剂,疗效评估,(1)6090min内抬高的ST段至少回落50%。(2)TnT()峰值提前至发病12h 内，CK-MB酶峰提前到14h内。(3)2h内胸痛症状明显缓解。(4)治疗后的23h内出现再灌注心律失常，,疗效评估,如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤 标志物峰值前移最重要。,小结,谢 谢,
