《危重病人CRRT时药物剂量的调整.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人CRRT时药物剂量的调整.ppt（43页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、危重病人CRRT时药物剂量的调整,河南省人民医院中心ICU 秦秉玉,血液净化技术应用于临床治疗急慢性肾功能衰竭已有近半个世纪的历史，而在对危重病患者与急性肾衰（ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治疗（CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大优势，且其临床应用范围逐渐扩大，从传统的肾脏替代向肾脏支持发展，参与多学科危重症的抢救。,急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不全、Sepsis等，从而在药物的吸收、分布、代谢及排泄等多个环节影响药物的血药浓度。因此CRRT的应用使药物在体内的代谢情况变得更为复杂。,CRRT的概念,CRRT是一种在几小时,甚至几天的时间里连续不断的,根据液体溶质过滤的原理，并
2、可结合透析作用或液体置换,来调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法.,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。,CRRT的基本作用原理,小分子物质的清除主要取决于透析流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。中分子物质的清除取决于超滤率。对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。,弥散,弥散是溶质通过半透膜的另一种
3、方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。,对流,对流是溶质通过半透膜的一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,CRRT的分类,SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,ICU常用的有CVVHCVVHDCVVHDF,连续静脉-静脉滤过（CVVH）溶质清除通过对流。连续静脉-静脉透析（CVVHD）溶质清除通过扩散（逆行的渗透液与血液之间的浓度差），清除速度与渗透液和血
4、液的流速有关。连续静脉-静脉滤过透析（CVVHDF）两者原理相加。,CVVHD的适应症,具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。心输出量低的患者高分解代谢的患者 做过血管重建手术的患者,IHD 与 CRRT：溶质清除机制,IHD CRRT小分子溶质扩散扩散(CVVHD)(mw 50,000),IHD 与 CRRT的比较：治疗参数,IHD(ml/min)CRRT(ml/min)血液流速(QB)250-350150-200透析液流速(QD)500-80015-35(CVVHD)绝对超滤率(QUF)10-3015-35(CVVH)净
5、超滤率(QUF)10-301-2尿素清除率200-25015-35,影响药物CRRT清除的因素,一，药物性质 1.肾脏在药物清除中所占比重若药物主要通过肾脏清除，则CRRT通常可清除部分。体外清除/总体清除25-30%，应调整药物剂量。,药物在机体中的总体清除率是机体各器官系统清除药物能力的总和，包括肝脏、肾脏，以及其它代谢途径。,2.蛋白结合率蛋白结合率受多种因素影响。危重病人通常白蛋白低于正常水平，使非蛋白结合的药物浓度增加，可能CRRT增加了对药物的清除。,游离的药物具有生物活性并可以被滤过清除，血浆蛋白结合率高的药物（如洋地黄毒甙，华法林等）则很难被CRRT清除。,3.药物的分子量小分
6、子容易以弥散方式通过透析膜孔药物清除与分子大小成反比。大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关。,大部分药物分子量1500Da，如万古霉素为1448Da.传统透析膜支持分子量500Da的药物透过，而对于CRRT的高通量半透膜具有较大的孔径（20000-30000Da）。因而对非结合的药物几乎无滤过屏障。,4.表观分布容积（Vd）代表药物在体内组织分布的广泛程度。Vd高，药物组织结合率高，清除率低。危重病人的药物Vd与正常值有差异，如氨基糖甙类药物Vd增加25%，而万古霉素，甲硝唑及大部分-内酰胺类药物则接近正常值。药物Vd1L*kg-1易清除，而 2L*kg-1则难以
7、清除。,脂溶性的药物（如地高辛），组织内量多，血中量少，分布容积大，血透清除效果差,水溶性好的药物（如庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好,H,好,5.药物电荷药物带电性通过Gibbs-Donnan效应影响药物清除。滤过膜常吸附阴离子，带负电荷。带正电荷的药物滤过减少，而带负电荷的药物率过滤增加。,6.药物的筛选系数滤出液的药物浓度/血浆药物浓度，评价血浆中未结合的药物百分数，主要与蛋白结合率相关。筛选系数越接近1，表示药物可通过膜完全滤出。,二、净化方式与透析器,血液净化原理：弥散、对流、吸附透析膜/滤膜的性质血流量、透析液流量及超滤量,三、危重患者自身情况,多种因素可以
8、改变血浆蛋白结合率，如PH，肝素化治疗，高胆红素血症，游离脂肪酸浓度，低蛋白血症，尿毒症代谢产物等都可影响蛋白结合率不同疾病也会改变药物的Vd、筛选系数及超滤率。,药物清除率的计算及药物剂量的评价,药动学模型：稳态模型，波动模型通过药动学模型来判断透析后是否需要调整给药方案药物剂量调整：改变给药剂量 改变给药间期,CRRT时的药物清除率,后稀释法药物清除率(ml/min)=超滤率(ml/min)*（1-蛋白结合率）前稀释法药物清除率(ml/min)=超滤率(ml/min)*（1-蛋白结合率）*血流量/（血流量+置换液流量）须补充药物剂量=差异浓度（须达到的药物浓度-实测浓度）*Vd*体重实际工
9、作中，建议在CRRT治疗时，对于如何调整药物剂量，尽量利用能够查询到的参考信息。George等著“透析患者的药物剂量”（Dialysis and Transplantation Philadelphia.Company.2000.358372）,CRRT时药物剂量调整原则,负荷剂量不需调整。镇静药物Vd较大，且蛋白结合率及脂溶性都比较高，一般不需调整剂量。儿茶酚胺类的血管活性药物于CRRT时不需调整剂量，由于量效关系明确，临床用药根据治疗目标进行调整。抗生素类需要重点考虑是否存在剂量不足或者过量,抗生素类,头孢曲松，头孢哌酮可根据正常剂量用药复合制剂抗生素要考虑两种药物的不同清除率 哌拉西林/
10、他唑巴坦中的他唑巴坦有更高的Vd，故无尿患者行CVVH时有可能导致蓄积。文献推荐可给予4.0/0.5g,Q8H.以保证大多数患者药物浓度达到MIC值；在有残余肾功能的患者或者使用polysulfone滤膜时，应增加剂量至4.0/0.5g,Q6H至Q4H才能达到敏感菌株的MIC值。,碳靑酶烯类美罗培南文献报道在CRRT时药物清除变化非常大，推荐剂量0.5g,Q8H-Q6H，可保证大多数情况下的最低抑菌浓度。但在有参与肾功能或严重感染者，可增至1.0g,Q8H-Q6H亚胺培南/西司他汀亚胺培南Vd低，CRRT清除率较高，过长的用药间隔可能导致药物浓度不足，推荐0.5g,Q6H.西司他丁CRRT清除
11、较慢，可导致蓄积。,糖肽类,替考拉宁其可以被CRRT清除，无尿患者中有报道其清除率等于甚至高于正常人，主要受CRRT方式和剂量影响，尤其是低蛋白血症时清除率增加。推荐负荷剂量为6mg/kg,Q12H,3-4个剂量，维持剂量为3-6mg/kg,Q24H存在残余肾功能时药物浓度变化很大，高度推荐血药浓度监测。万古霉素可被CRRT清除，推荐负荷剂量15mg/kg,维持剂量为0.25-0.5g,Q12H.高流量CRRT(6L/h)可增加至正常剂量（0.5g,Q6H）,抗真菌药物,二性霉素B及脂质体：由于其较高的蛋白结合率，CRRT对药物清除影响很小，无需调整剂量。氟康唑：Vd低，蛋白结合率低，主要以原型从尿排出。CRRT时超滤量和氟康唑的滤除几乎成正比关系。随着CRRT的超滤量增加，应增加氟康唑的用量，可以达800mg/d.,谢谢,
