危重病人凝血异常.ppt

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1、1,凝血相关问题,2,3,脓毒症被认为是机体内环境失衡引起的过度炎症反应、出凝血异常及内皮细胞功能障碍的综合征。脓毒症是微生物感染引起的机体炎症反应和促凝血反应，这两者是密切相关的，炎症反应时产生大量炎症因子(如TNF-、IL-6和IL-1等)活化中性粒细胞、促进中性粒细胞和内皮细胞黏附、内皮细胞和单核细胞表达组织因子增加，促进凝血和抑制纤溶；而促凝血酶可以激活多种炎症通路。,4,血液凝固,血管损伤后出血止血过程：1.血管收缩 血管变窄 目的是减少血液流向受损区域2.血小板堆积 血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积3.纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网

2、通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”,5,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施,6,静脉血栓形成低流速 对血小板依赖程度很低,静脉,T M,PGI2,预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主,7,动脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,动脉,T M,PGI2,预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗,8,抗凝机

3、制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,9,内皮损伤诱发血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,胶原,组织因子,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428,10,传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径,内源性(接触因子)途径,外源性(组织

4、因子)途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,Dunn CJ,et al.Drugs.2000(60)1:203-237,11,无论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮损伤，内皮损伤后暴露的组织因子启动了外源性凝血途径，随后生成了少量的凝血酶(II a因子)，这些早期生成的a因子由于局部浓度低，并不直接激活纤维蛋白原成纤维蛋白，而是首先大量激活血小板，为进一步血栓形成提供了更多的平台，随后又激活V因子、因子，最后激活了 因子。以血小板的磷脂表面为反应平台，a因子进一步激活 因子生成IXa

5、，a因子在 a因子的辅助下大量激活X因子生成X a.,12,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统（接触性血栓途径）,外源性凝血系统（自身血栓途径）,修订的凝血模式,XIIa,血小板激活,13,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个(经典），以及高分子量激肽原(HMW

6、K)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,14,1)因子I-纤维蛋白原，fibrinogen,Fg(FIB)为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。,15,A,A,B,A,B,（340K）,纤维蛋白原,Fg为两个单体组成的二聚体蛋白每个单体都有A、B及三条肽链分子的三维空间构形是由6条肽链形成3个球状区域中央区称E区，两侧外周区称D区,16,纤维蛋白形成过程,Fg,FM,纤维蛋白聚合物,交联纤维蛋白,凝血酶FXIIIa,17,因子

7、II-凝血酶原，prothrombin 分子量72000，血浆浓度1500nmol/L生理活化途径：,FII,A和B两条肽链构成的凝血酶（FIIa）,凝血酶原酶,精274-苏275肽键断裂，释放出F1+2,中间产物,凝血酶原酶,精323-异亮324肽键断裂,18,因子III-组织因子，组织凝血活酶 tissue factor,TF 广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。内皮细胞 内毒素、免疫复合物、单核细胞(含低TF活性)IL-1、TNF等 刺激下 可以合成和表现 TF。FIII(辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物。,19,因子IV-钙离子，calciu

8、m,Ca2+与其他二价金属离子（Mg2+和Zn2+）共同参与凝血过程Ca+参与：FXI和XIII的活化。FIXa与FVIIIa、(内源)FIII与FVIIa、(外源)FXa与FVa(共同)等复合物的活化。在凝血反应中，Ca+主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物。Ca+对血液凝固起关键作用，无Ca+血液不能凝固。,20,因子V-易变因子，labile factor 在体外，是最不稳定 的凝血因子，是FXa的辅因子，参与II的激活。起始凝血酶、FXaFV FVa FV缺陷有副血友病之称，有轻度出血症状。,21,因子VII-稳定因子，stable factor,分子量48000，血浆浓度10n

9、mol/L组织损伤时，TF释放到血液中，FVII与其结合，分子构型改变，暴露活性部位，成为VIIa，凝血活性增强约100倍TF-FVIIa-Ca2+可激活FX和IX，使 内源及外源凝血途径相沟通由TF释放到TF-FVIIa-Ca2+形成的过程是体内最重要的凝血途径FVII缺陷常合并严重出血。,22,因子VIII复合物-抗血友病球蛋白，antihemophilic globulin,AHG 由因子VIII促凝活性与vWF形成复合物形式存在（1：99）是FIXa的辅因子，可被IIa激活 FVIIIa FVIII缺乏为血友病A，是最常见的出血性疾病。,23,因子IX-血浆凝血活酶成分，plasma

10、thromboplastin component,PTC 分子量57000，血浆浓度80nmol/L。可被FXIa或TF-FVIIa-Ca2+复合物激活,FIX,FXIa,精146-丙147肽键断裂,无活性双链-FIX,FXIa,使重链上的精181-缬182肽键断裂,有活性-FIXa,FIX缺乏为血友病B，是一种性联隐性遗传性疾病,24,4)因子X-stuart-prower因子 分子量55000，血浆浓度160 nmol/L。处于-内源、外源及共同途径的交点，具有重要的生理和病理意义。可被IXa-VIIIa-Ca2+-磷脂、TF-FVIIa-Ca2+激活,有活性的-FXa,FX,重链上的精5

11、1-异亮52肽键断裂，从其N端释出一小肽,从其C端释出含17个氨基酸残基的一小肽,有酶活性的-FXa,25,血液中FXI是与HMWK结合成 复合物的形式存在。FXIa激活纤溶的作用大于激活FIX，甚至大于FXIIa对纤溶的作用,FXI,凝血酶 或体外FXIIa,精369-异亮370肽键断裂,FXIa（活性中心位于2条轻链C端的丝氨酸残基）,2)因子XI-血浆凝血活酶前质，plasma thromboplastin antecedent,PTA,26,因子XII-接触因子，hageman factor,HF为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。FXII的激活不再是体内凝血的一个重要环节，而对纤

12、溶系统的激活作用更大）体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活FXII,27,活化部份凝血活酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,28,反映内源凝血的筛选实验,参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。,白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+,凝固时间,血浆,29,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。,30,反映外源凝血的筛选实验,参考范围 平均值为（121）s，超过正常对照值3s 为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含TF）

13、Ca2+,31,凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义,32,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统（接触性血栓途径）,外源性凝血系统（自身血栓途径）,ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力,XIIa,ACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血浆,33,创伤性凝血病定义：创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”Acute

14、coagulopathy Early coagulopathy of Trauma Acute coagulopathy of Trauma-shock Trauma-induced coagulopathy,34,创伤性凝血病过程,大量血液丢失 组织间液进入血管 大量输液 血液稀释 大量库血 凝血紊乱 低体温（临床小于364小时或中心体温34）酸中毒（pH 7.2),35,创伤性凝血病诊断标准,1、实验室标准 PT 18s APTT 60s TT 15s 2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。British National Blood Transfusion Servi

15、ce American College of Pathologists 1994年指南,36,弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。,37,DIC的病因分类,类 型 主 要 疾 病 感

16、染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等 血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等 妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等 创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等,38,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断1.PC减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性 白血病低于50109/);2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低 于1.0/,急性白血病低于1.8/);3.血浆FDP超过200/(肝病超过60),或-二聚体()水平较正常对照值增

17、高4倍以上;4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5),延长10以上或缩短5以上;5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病);6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高;7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。,39,国内诊断标准：（DIC诊断与治疗中国专家共识，2012）,1.临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病（2）有下列一项以上临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征。2实验检查指标：同时有下列3项以上异常：PLT4g/L。血浆FDP20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P

18、实验阳性。PT缩短或延长3s以上，或APTT缩短或延长10s以上。,40,创伤性凝血病与DIC鉴别,凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成,创伤性凝血病,DIC,41,新鲜冰冻血浆（FFP）含有全部凝血因子。血浆蛋白为68g/%;纤维蛋白原0.20.4g%;其他凝血因子0.71单位/ml规格：自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块规格：200ml,100ml,50ml,25ml-20以下一年(三联)作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用：补充凝血因子；大面积创伤、烧伤。要求与受血者ABO血型相同或相容37摆动水浴融化 普通冰冻血浆（FP）FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格：200ml,100ml,50ml,25ml-20以下作用：补充稳定的凝血因子和血 浆蛋白。作用：主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如、因子缺乏；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 要求与受血者ABO血型相同 冷沉淀（Cryo）每袋由200ml血浆制成。含有：因子80100单位;纤维蛋白原约250mg;血浆20ml规格：20ml-20以下一年适用:甲型血友病;血管性血友病(vWD)纤维蛋白原缺乏症 要求与受血者ABO血型相同或相容,42,Thanks for your attention!,