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1、危重症的早期识别及安全管理,江苏省中西医结合医院倪 海 滨,什么样的病人才算是危重病人？,危重病人或潜在的危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人。危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医疗隐患及医疗纠纷。,医疗安全刻不容缓,通过对美国30,121 份病例的回顾调查显示:3.7%的病人发生了医疗意外事件27.6%是因为疏忽仅在纽约,因疏忽导致医疗意外的病人达27,179例,Harvard Medical Practice Study;NEJM 1991:,澳大利亚 1995年澳大利亚卫生保健质量研究:回顾了28家医院的1万4千例病例(MJA 199
2、5):16.6%的病人发生医疗意外事件 其中51%是可以预防的 4.9%(116例)导致死亡13.7%(318例)永久残疾,医院有多危险?,Lakshmi Halasyamani,MD,Michigan,这是最危险的医院/科室！没有记录 没有评估 没有纠正措施 没有预案。甚至没有病人,通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP C、A、U、S,急危重症的快速识别要点,床边易获得的快速辅助检查,血糖 血气分析 心电图 超声等,急危重症的快速识别要点,体温,高热 感染性发热 非感染性发热 体温不升,呼吸,频率异常节律异常深度异常声音异常,呼吸道紧急状态的表现,憋
3、气（气急）、躁动、紫绀三凹征、鼻翼扇动大汗、心动过速、血压下降氧饱和度下降呼吸频率减慢，8次/分,危险的征兆,听诊呼吸音消失病人睡觉时“打呼噜”、病人昏睡叫不醒昏睡/镇静病人行经胃肠内营养/腹胀氧分压下降,血压,高血压急症 各种原因的休克,休克分类,心源性低血容量性分布性梗阻性,病因分类,血流动力学分类,低血容量性休克 创伤性休克 过敏性休克,神志淡漠、嗜睡焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定等镇静药物。,意识障碍,瞳孔,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩小提示中毒、桥
4、脑卒中，而一大一小为脑疝形成。,尿量,少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿路梗阻等。多尿：常见于尿崩症、糖尿病等,皮肤黏膜,紫绀表示严重缺氧苍白提示血管收缩或贫血大汗表示交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。,心电图,ACS心律失常动态观察,水电酸碱失衡,高钾血症低钾血症代酸：酮症、肾小管酸中毒,急危重症的处理技巧,最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施ABCD急救流程各种支持疗法与高级手段,最重要的专业思路与对策,判 断,但暂不诊断,对 症,救 命,但暂不对因,但暂不治病,对有生命危险的急症者，必须先
5、“开枪”、再“瞄准”,“先救人再治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢救黄金时间,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,基本五项急救首要措施,体位仰卧、侧卧或端坐位,开放气道吸痰、气管插管,建立静脉通路应通畅可靠,循环监测心率、血压、尿量、血乳酸,急救首要措施,通气吸氧、无创、有创、脉搏氧,临床症状：意识状态改变四肢湿冷皮肤出现花斑急性少尿（尿量1.5或APTT60秒）,那些情况提示病人可能是早期休克？,组织灌注参数：乳酸升高（2mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑四肢湿冷,血流动力学参数：血压下降（收缩压40mmHg）,器官功能障碍参数：低氧血症（PaO2/
6、FiO21.5或APTT60秒）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L）,炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数12000/L）白细胞减少症（白细胞计数10%C反应蛋白正常2个标准差前降钙素正常2个标准差,严重创伤的诊断,CRAMS 8分ISS（Injury severity score）16分,创伤性凝血功能障碍,稀释性凝血障碍 出血/大量补液功能性凝血障碍 低体温/酸中毒消耗性凝血障碍 血小板/凝血因子消耗,出血和凝血的监测,不推荐单独使用HCT评价出血程度推荐监测血乳酸或碱剩余作为评估出血和休克程度的敏感指标推荐重复监测PT APTT FIB PLT推荐使用血
7、栓弹力图指导输血,限制性液体复苏/低容量液体复苏（允许性低压复苏）短时间内使组织处于适当的低灌注，避免了早期积极液体复苏时所造成的不良反应,无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将收缩压维持在8090mmHg直至大出血被止住合并严重创伤性脑损伤（GCS8）和失血性休克的患者应将平均动脉压维持在80mmHg,创伤患者的院前积极液体复苏可能导致严重创伤患者出现继发性腹腔间隔室综合征,早期大量静脉补液会导致创伤患者的凝血功能障碍发生率增加补液2000ml，凝血功能障碍发生率40%补液3000ml，凝血功能障碍发生率50%补液4000ml，凝血功能障碍发生率70%ISS16的多发伤患者，院前补液量1500ml
8、（SBP60mmHg）的生存率高于院前补液量1500ml,升压药和正性肌力药,在液体治疗无效的情况下，应使用升压药来维持目标动脉压若存在心功能障碍，应给予正性肌力药,低体温,低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是出血和死亡的独立危险因素低体温可导致：血小板功能改变、凝血因子功能受损（体温每下降1，功能下降10%）、酶功能抑制和纤维蛋白溶解,防止低体温的方法,移除湿衣物保暖，避免额外热量丢失提高环境温度空气加温输注液体加温体外加温设备,红细胞/血小板/凝血因子,输注血浆与红悬的比例1：1血小板应维持：50*109/L以上FIB低于1g/L使用冷沉淀：50mg/kg（冷沉淀300mg/u）,
9、严重创伤出血患者推荐,3小时内使用：氨甲环酸1g静脉推注随后氨甲环酸1g q8h 静脉推注若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子（rFa，诺其）。,预防血栓,建议尽可能使用间歇充气加压装置和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成。建议在出血控制后24 h内，应用药物预防血栓形成,Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis,抗凝出血风险评估,肺栓塞,肺栓塞危险分层,肺栓塞病例（一）,陈XX，女，62岁。因“胆囊切除术后2天，呼吸困难伴神志淡漠6小时”于2013-05-23 14:27 入院。患
10、者2天前于南京市栖霞区医院在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，6小时前在南京市某医院无明显诱因出现呼吸困难，胸闷气短，口唇紫绀，时血氧饱和度80%左右（吸氧情况下），动脉血气示：PO2 48mmol/L。,我院急诊就诊，时测体温36.6，BP 164/84mmHg听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻滞；动脉血气示：PH 7.445、PCO2 38.8mmHg、PO2 30.1mmHg血常规示：WBC 10.14x109/L、N 65.2%、Hb 93g/L、HCT 28.100、高敏CRP 17mg
11、/L；凝血示：PT 13.10、INR 1.17、APTT 33.7s、DD 4.144mg/L。,肺栓塞病例（一）,入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功能等。入院后查B型钠尿肽:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖:6.54mmol/L、天门冬氨酸氨基转移酶:55U/L、钙:2.07mmol/L、尿酸:82umol/L、肌酸激酶:144U/L。心梗三项示各项指标均在正常范围内。急查胸部CTA示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。,肺栓塞病例（一）,肺栓塞病例（一）,首选普通肝素，肝素泵入2h后复查凝血示APTT高达110.1s，予停用肝素2h后复查APTT至7
12、4.5s。今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少及凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠（克赛）皮下注射联合华法林口服。,肺栓塞病例（一）,2013-06-04 09:52 患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。复查肺动脉CTA结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动脉分支内充盈缺损已消失。,肺栓塞病例（一）,病例二,王XX，女，64岁。因“咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕厥二次”入院。既往体检。查体：神清，心率100次/分，血压90/55，右肺呼吸音稍低。腹软，双下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增大，右心房内可见可疑血栓。,肝素的抗凝治疗起始静脉
13、负荷剂量为80u/kg静推，后予18u/(kgh)剂量静脉泵入，首次静脉负荷后4-6h监测APTT，使APTT维持于正常值的倍（46-70s）。患者2013-03-12下午13时左右至介入科行经右侧股静脉选择性肺动脉造影及取栓术，胸闷、气喘明显好转。,肺栓塞病例（二）,患者肝素治疗已8天，华法林治疗5天患者神志清晰，精神可，无特殊不适主诉，6分钟步行约500米，无明显胸闷气喘，食纳可，睡眠可，二便正常。查体:体温 36.5，脉搏 82次/分，呼吸 16次/分，血压 130/64mmHg。,肺栓塞病例（二）,心跳呼吸骤停,心脏骤停：是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉
14、性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。,心肺复苏,电击除颤复苏药物,胸外心脏按压,徒手开放气道,人工呼吸机械通气,A 判断+气道,C 循环,B 呼吸,D 除颤,CABD急救流程,手法开放气道,仰头提颏法,双手抬颌法,面罩加简易呼吸器,可接气管插管,何时行气管插管？,上呼吸道梗阻防止误吸进行机械通气频繁的吸痰输送高浓度的氧气,5-6,100-120,心肺复苏,穆XX，男，21岁，因突然意识丧失四小时入院。患者入院前四小时突然倒地，呼之不应，同事立即将其送来本院就诊，查体未及大动脉搏动，双瞳孔散大，立即予胸外心脏按压，气管插管机械通气，持续心肺复苏四小时余，患者恢复自主心率，为进一步抢救收入ICU。,谢 谢!,
