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1、,食管癌术前术后护理,新乡医学院一附院胸外科 宋玉霞,食管的三个狭窄,1、咽食管狭窄2、支气管主动脉狭窄3、膈狭窄,食管的三个狭窄,食管分三段 上段自环状软骨到气管分叉（距上切齿25cm左右）。中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距上切齿约32cm）。下段为上述二等分之下半部（下界距上切齿约40cm）。,食管解剖图,病因,不良的饮食习惯和嗜好,亚硝胺类化合物,营养和微量元素缺乏,酸菜和霉变食物,病因,家族倾向性,分型,组织学类型,鳞癌,腺癌,食管鳞状上皮癌 95%食管腺癌 食管腺鳞癌食管未分化癌食管类癌 粘液表皮癌 腺样囊泡癌,按病理形态分型,60%,20%,2%,8%,10
2、%,分期,转移与扩散,局部浸润,淋巴转移：多见 上段：锁骨上窝及颈部淋巴结中、下段：食管旁淋巴结、气管分叉处、腹主动脉旁淋巴结、上行转移至锁骨上淋巴结,血运转移：发生较晚,临床表现,早期症状,典型症状,疼痛,晚期临床表现,晚期临床表现,恶病质,转移,诊断和鉴别诊断,诊断主要依靠病史及病理结果,鉴别诊断,食管结核：活检瘢痕狭窄：有食管化学烧伤史，X线示不规则细线状狭窄食管炎：X线示粘膜无紊乱断裂食管良性肿瘤：常见平滑肌瘤、病史长、X线示食管腔外压迫、粘膜常光滑贲门失弛症：患者病程长、间歇性吞咽困难、X线检查示食管下端呈鸟嘴状狭窄食管憩室：X线检查可明确诊断食管静脉曲张：有门静脉高压的其他体征、X
3、线检查示食管粘膜影呈串珠样改变，食管蠕动良好,治疗,以手术为主的综合治疗,唯一有可能根治食管癌的方法是手术,手术适应症全身情况良好、心肺储备功能佳无远处转移征象,食管癌,手术禁忌症全身情况差、呈恶病质状有严重的心肺肝肾功能不全者病变局部外侵明显，有穿孔征象者有远处转移者,术前护理,呼吸道准备胃肠道准备营养支持心理护理,呼吸道准备 术前严格戒烟，对于患有慢性支气管炎、肺气肿的编人，应用抗生素、支气管扩张剂，改善肺功能。术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺通气量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张的目的。,胃肠道准备注意口腔卫生（不能进食的病人每日用淡盐
4、水或其他含漱液漱口数次；餐后或呕吐后，给予漱口或口腔清洁；积极治疗口腔慢性病灶。）术前3天改流质饮食，术前1天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；拟行结肠代食管者，术前35天口服新霉索、庆大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。术前安置胃管和十二指肠滴液管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置人，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。,营养支持 尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。,心理护
5、理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术,术后护理,安置适当体位 胸腔闭式引流管护理 胃肠减压的护理 十二指肠营养管的护理并发症的护理饮食护理 加强心理护理,安置适当体位,未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止呕吐吸入气管内。术后常规吸氧及心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化。生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者在床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸及循环功能，利于引流。,胸腔闭式引流管护理,保
6、持固定密闭通畅，严格无菌操作;观察水柱波动情况及引流液的量、性状，一般情况下水柱上下波动46cm，如水柱波动幅度较大说明肺复张不良，死腔较大；如果手术后前三小时每小时引流液大于等于200ml说明有活动内出血，及时通知医生处理，必要时配合医生做二次开胸准备；还应注意乳糜胸及吻合口瘘情况发生。将管道的重要性告知患者及家属，严防管道脱落，鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰。为防止引流液逆流引起逆行感染，引流瓶应低于管口位置60100cm,术后72 h后无引流液流出，或引流液较少，液体24h少于50ml，脓液24h少于10ml，患者无闷气，经胸片证实肺扩张，即可拔除引流管，拔管后继续观察患者呼吸情况，有无
7、气促、胸闷等不适，以及局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等，如有异常及时报告医师处理。,胃肠减压的护理,术后留置胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气列吻合口的影响。妥善固定胃管和十二指肠营养管，记录好长度并在鼻尖处做记号;向患者及家属反复交代，各管道的目的及重要性;各班严格床旁交接，以防脱出或自行拔除。一经脱出，避免盲目重插，以免损伤吻合口。保持胃肠减压管通畅，观察记录引流液的性质、量。术后2448 h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。保持通畅，必要时用少量生理盐水冲洗胃管并及时抽除。胃肠减压管保留57 d，以减少吻合口张力，以利愈合。拔管前1 d，暂停引流，口
8、服少量温凉流质饮食，无不适，即可拔管。每日口腔护理两次，可坐起的患者，鼓励患者自己漱口刷牙，清洁效果更好。,十二指肠营养管的护理,食道血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日由静脉补液。术后2448 h，肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500 ml，分23次滴注，以后每天根据患者的耐量增加至1 5002 000 ml。输注时患者应取头高3045或半坐卧位，以防止误吸。滴注前注意管道长度，确保注入肠道;注入温度以38左右为宜;滴注后用温开水或生理盐水冲洗，以清洁鼻饲管内腔，防止食物粘堵管腔，然后以无菌纱块包扎鼻饲管,并
9、妥善固定鼻饲管根部，防止滑脱。观察患者有无腹痛、腹泻、腹胀等情况。十二指肠营养管可维持10 d左右。,饮食护理,术后7 d左右胃肠功能恢复，胃肠减压引流量减少，可拔除胃管，拔除胃管后1224 h可少量饮水，如饮水通过顺利，又无恶心呕吐等症状，可经口进食牛奶，60 ml/次，每2 h 1次，间隔期间可给等量开水，如无不良反应，可逐渐进食营养丰富的肉汤、鱼汤、鸡汤等，由少到多，由稀到稠，半月左右进食半流质饮食，如大米粥、烂面条、麦面糊、蛋花、豆腐花等，注意少量多餐。再逐渐进食高热量、高维生素、高蛋白、易消化的软食，如新鲜鱼、肉、蛋、奶、水果、蔬菜等，避免生、冷、硬、刺激性食物，宜少食多餐，细嚼慢咽
10、，以减少对食管吻合口的刺激和损伤。食管癌术后可有胃液返流现象，饭后2 h勿平卧。,加强心理护理,术后多巡视病房，安慰和鼓励患者，并对术后可能出现的症状、反应及治疗方案向患者和家属作必要的说明，增加对医护人员的信任，增强战胜疾病的信心，有利于机体的康复。,术后并发症,常见并发症,吻合口瘘吻合口狭窄食管返流肺部感染乳糜胸脓胸膈疝,并发症的预防与护理,(1)吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。多发生于术后510 d，注意观察患者有无发热、心悸、脉搏快而弱、呼吸困难、胸部剧痛;患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。术后注意蛆下几方而的治疗与护理：纠正低蛋白血症；保证胃管通畅，避免胃
11、排空不畅增加吻合口张力：加强病人的饮食护理与监控。若出现上述症状，立即禁食饮，行胸腔闭式引流，选择有效的抗生素;补充白蛋白或输注新鲜全血，加强营养，以利吻合口愈合。(2)乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症多因伤及胸异管所致。乳糜胸多发生在术后210日，少数病例可在23周后出现。术后观察胸腔闭式引流液的性状，如果转为淡黄乳糜状，量较多，恢复进食后出现胸闷，气急，心悸，甚至血压下降，一旦确诊立即行胸腔闭式引流，及时排出胸腔内乳糜液。(3)胃排空障碍：由于术中切断迷走神经，导致胃肠蠕动减慢，胃内溶物潴留，引起反酸饱胀。一般发生于拔除胃管恢复饮食 14 d后，并有饮食不当为诱因。注意
12、观察进食后有无出现胸闷、气短、上腹饱胀、恶心、呕吐等不适。给予及时禁食，持续胃肠减压，使用胃动力药等缓解。(4)肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因索，术后易发生肺不张、肺内感染。术后鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰，给予雾化吸入，23次/d，利于痰液咳出。协助拍背，教会家属拍背方法：手指并拢，呈中空状，由下而上，由外向内，用一定频率，一定力度地拍打，同时嘱患者用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍35 min;咳嗽时双手放在患者的前后壁，放在前胸的手轻压手术切口，这样既不限制胸廓运动，又能减轻咳嗽时的疼痛。,效果,98%的手术切除率,60.7%的手术切除率,60年,早
13、期食管癌手术后的五年存活率平均在90%以上,1、张大为等（1994），3603例；2、张毓德等（1986），3675例；3、邵令方等（1987），4160例；4、唐都医院胸外科（2004），3873例,食管癌的预防,加强卫生宣传教育,普及防癌知识,健全抗癌机构的组织与活动。在食管癌的高发地区,开展普查工作。病因学预防,控制与减少饮水及食物中的亚硝胺的含量及霉菌污染。克服不良的饮食习惯,戒烟节酒,提高营养水平,增加维生素的摄入。积极治疗癌前病变,如食管炎、白斑病、息肉、憩室、良性狭窄及贲门失弛缓症等。,术前护理诊断,1.营养不足 与进食困难有关2.知识缺乏 与病人文化程度差异不了解疾病相关知识有关3.恐惧 与担心愈后有关,术后护理诊断,1.气体交换受损 与无效咳嗽有关2.低效性呼吸型态 与患者自身疾病及开胸手术有关3.活动无耐力 与手术创伤有关4.疼痛 与手术创伤有关5.有感染的可能 与手术创伤及引流管有关6.出血 与手术创伤及病人凝血功能异常有关,7.营养失调 与术后禁食水有关8.有血形成的可能 与患者卧床有关9.肺不张 与患者排痰不畅及胸腔引流有关10.吻合口瘘 与手术创伤及营养不良有关11.乳糜胸 与术中伤及胸导管有关12.有管道滑脱的危险 与患者术后带管活动有关,
