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1、变应性鼻炎的诊断与治疗,刘大波 许家健,变应性鼻炎的相关因素,遗传及家族史 父母双方有AR:60-100%父母单方有AR:31-58%父母双方无AR:0-19%,出生及喂养 母亲怀孕时的年龄,次数,母亲吸烟 早产,体重,过早添加辅食 母亲怀孕后2-3月过敏性物质的摄入:花生,牛奶,鸡蛋,坚果,污染及宠物饲养,卫生假说 儿童在生长发育期的感染(细菌，病毒）会降低变应性疾病的发生率,变异性鼻炎：流行病学（ISAAC）,1997年国际耳鼻喉科学会联盟,变异性鼻炎：流行病学（ISAAC）,国际多中心流行病学调查表明，儿童 过敏性鼻炎在全球大多数地区呈持续 流行增加趋势 我国北京和广州市13 14岁儿童
2、的患 病率已达10.4%，年平均上升0.33%,变异性鼻炎：诊断方法,过敏性鼻炎的诊断依据是典型的过敏症状 病史以及与其一致的诊断试验结果。用于诊断过敏性疾病的体内和体外试验，其目的是检测出游离或与细胞结合的IgE。,变异性鼻炎：诊断流程,鼻后滴流,否,流清涕和打喷嚏,是,患者可能不是过敏性的,患者也许是过敏性的,鼻 塞,患者极可能是过敏性的,双侧眼部症状：眼痒 流泪 充血,慢性鼻-鼻窦炎可疑,脓性分泌物 和（或）面部疼痛,患者可能是过敏性的,症状出现在每年同样的时间,通过皮肤试验和（或）血清特异性IgE检测确诊过敏性鼻炎,通过耳鼻咽喉科检查、CT扫描确诊鼻-鼻窦炎,变异性鼻炎：临床表现,过敏
3、性黑眼圈（allergic shiner）过敏性敬礼（allergic salute）过敏性鼻皱痕（allergic crease）过敏性抽搐（allergic tic）,变应原诊断,体内试验,体外试验,明确变应原,体内试验和体外试验的比较,体 内 试 验,皮肤试验,激发试验,皮内试验点刺试验斑贴试验,皮内试验与点刺试验,皮肤试验质控,假阳性皮肤划痕症皮试液浓度过高皮试方法不当酒精过敏,假阴性实验前用过抗组胺药(停45个半衰期)皮肤反应性差皮试液失效注射方法不当,阴性对照：生理盐水 或变应原溶酶阳性对照：低浓度的组胺 高浓度的组胺皮肤划痕试验,变 应 性 鼻 炎 分 型,变应性鼻炎：合并症,A
4、dapted from Spector 1997,变应性鼻炎治疗方案,2008ARIA update,2008ARIA变应性鼻炎的治疗流程,序贯性阶梯性:持续性患者坚持临床随访,每2-4周一次,并据此调整治疗方案,增减治疗的强度,变应性鼻炎治疗原则,药物治疗,环境控制,免疫治疗,患者宣教,避 免 接 触 过 敏 原,吸入性过敏原：“不吸”如尘埃、动物皮毛、羽毛等常年性发作;花粉引起者多为季节性发作食入性过敏原：“不吃”鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉某些药品，磺胺类等接触物：“不碰”如化妆品、汽油、油漆、酒精等,如何减少室内过敏源湿度:40-50%,空调除湿床上卫生:防螨床罩 55以上水洗每周1-2次地
5、毯、窗帘、饰品室内吸尘宠物,适用于各型变应性鼻炎,特异性免疫治疗可以改变过敏性疾病的自然病程 Allergen-specific immunotherapy may alter the natural history of allergic disease ARIA1997、ARIA update 2008,免 疫 治 疗,皮下注射(SCIT）舌下含服（SLIT)口服 支气管 鼻,SCIT与SLIT比较,SLIT轻微的局部不良反应包括口腔粘膜的痒和肿胀 所有研究均报道：在SLIT后无全身不良反应（指引起低血压的）腹痛、荨麻疹、哮喘曾有报道,SCITUSA(Locke,1987):1945-19
6、84-46 例死亡UK(British Committee on Safety of Medicine 1986):18 months 内-5 例死亡呼吸道事件大约占70%心血管事件大约占30%,疗效基本相同临床有效性和长期效果 预防对新物质的过敏 预防哮喘发作,药 物 治 疗(轻度间歇性),不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂 LTRA,药 物 治 疗(重度间歇性和轻度持续性),无改善:升级改善:继续一个月,不分先后:口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂(或色酮),持续性变应性鼻炎观察2至4周,药 物 治 疗 持续性中重度,推荐顺序:鼻用糖皮质激素H1
7、抗组胺药或LTRA,观察2至4周,改善降级并继续治疗一个月以上,无改善,重新诊断,评估顺应性或有无其它疾病,流涕增加异丙托溴铵,鼻塞增加减充血剂或口服激素(短期),无改善手术治疗,增加鼻用CS用量,常用药物,鼻用糖皮质激素1.常规剂量是安全的2.在控制症状的前提下将药量降至最低3.每日晨起一次给药4.联合吸入皮质类固醇治疗的患者,应酌情调整鼻用药物的剂量5.对规律的AR可预防性用药,口服抗组胺药物第一代:扑尔敏,非那根,苯海拉明,异丙嗪第二代:氯雷他啶,西替利嗪第三代:地氯雷他定,左西替利嗪鼻用抗组胺药左卡巴斯汀(立复汀),氮卓斯汀（爱赛平）,抗组胺药物适用于各型(鼻用及口服),药 物 治 疗
8、,鼻用糖皮质激素重度持续性鼻炎轻度持续性鼻炎经抗组胺药治疗2-4周无效,减充血剂鼻塞重者用于短期内改善症状,抗白三浠类伴有哮喘症状者,各 类 药 物 比 较,变应鼻炎：治疗观点的更新,鼻内糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法 H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物 白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物 舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法,2008ARIA:变应性鼻炎的阶梯治疗方案,组胺历史回顾,1910 组胺被发现 1937 H1受体拮抗剂被合成 1942 H1受体拮抗剂用于临床 1943 H1受体拮抗剂的中枢副反应被报道 1955 H1受体拮抗剂的抗变态反应
9、作用被发现 1981 第二代H1受体拮抗剂用于临床 1986 H1受体拮抗剂的心脏毒性被报道 1991 人类H2受体被克隆 1993 人类H1受体被克隆 1998 H1受体基因多态性被发现 1999 人类H3受体被克隆 2000 人类H4受体被克隆,组胺:I 型超敏反应的核心介质,MC,组胺Histamine,IgE+FcRI,H1R,H4R,H2R,H3R,H1 antihistamines,H1-抗组胺药：新概念,作为反向激动剂(inverse agonists)发挥作用，与 H1受体结合，稳定其非活性构象，使平衡向非活性状态转换。,Simons FER.N Engl J Med 2004
10、,过敏性鼻炎：抗组胺药的使用原则,推荐使用第二代或新型 H1 抗组胺药，对抑制喷嚏、流涕和鼻痒有显著作用。疗 程：一般不少于2周。适应证：轻度间歇性和轻度持续性过敏性鼻炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用治疗中-重度过敏性 鼻炎。-中国指南修订（2009）,鼻内抗组胺药：左卡巴斯汀,ARIA 2001环己盐酸吡嗪的衍生物长效的H1抗组胺药，具有抗过敏特性由于有镇静作用，只作为鼻内和眼部用药有效治疗过敏性鼻炎和结膜炎，且耐受性好局部用低剂量的H1抗组胺药起效快（15 min）需要每日2次给药才能维持满意的临床效果一般来说，局部给予推荐剂量没有任何镇静作用,Bousquet J,et al.J All
11、ergy Clin Immunol 2001,左卡巴斯汀：文献报道,左卡巴斯汀对季节性过敏性鼻炎的疗效和安全性多中心、双盲、安慰剂对照左卡巴斯汀鼻喷剂 200 mcg Bid 28d结论：在改善组胺诱发的症 状方面，左卡巴斯汀鼻喷剂 显著优于安慰剂，且耐受性 良好。,Knight A,Treffers R.et al.Comparison of the onset of action of i)levocabastine nasal spray ii)levocabastine nasal sprays plus eye drops with oral loratadine in subjec
12、ts with seasonal allergic rhinitis.1992.LEV-CAN-9,立复汀治疗过敏性鼻炎，5分钟起效,使用左卡巴斯汀鼻喷雾剂后5分钟,有84%的患者出现症状缓解,立复汀治疗过敏性鼻炎，70%儿童1分钟内起效,王淑芬，徐忠强，许瑞明等。立复汀喷雾剂治疗小儿变应性鼻炎的疗效观察。临床耳鼻咽喉科杂志。2001；15（4）：171-172,广州市妇女儿童医疗中心,广州市儿童医院耳鼻咽喉科,药物选择：卫生经济学,速效 局部直接作用于鼻粘膜，几乎立刻起效,迅速消除过敏性鼻炎的典型症状起效,迅速消除过敏性鼻炎的典型症状安全不含激素 几无副作用,适合长期使用,对儿童治疗同样高效安全强效 局部抗组胺,有效解除鼻痒,喷嚏,流涕等症状长效 每天两次,提供全天保护范围广:适用于各型变应性鼻炎,鼻用抗组胺药-立复汀,广州市妇女儿童医疗中心,广州市儿童医院耳鼻咽喉科,
