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1、呼吸系统疾病,肺结核湖南省中医院 熊向晖,讲授目的和要求,掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种,主要内容,概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,概 述,结核病是结核分支杆菌引起的慢性传染病，耐药菌（至少耐异烟肼和利福平）的出现及扩展、HIV、人口增长、贫穷控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。,迟发型(型)变态反应,1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原
2、2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节,肺结核的发生及发展,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,初感染与再感染,初感染原发性肺结核：原发综合症在感染继发性
3、肺结核：1、内源性复发，2、外源性重染（传染性）,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应1.基本病理变化渗出为主的病变 充血、水肿、细胞浸润增生为主的病变 类上皮细胞、朗汉斯巨细胞变质为主的病变 干酪样坏死,2.结核病变的病理转归,1、渗出性病灶完全吸收消散、转为增 生性病变、干酪性坏死2、增生性病变缩小吸收仅留纤维瘢痕3、干酪性坏死钙化、空洞、播散,3.播散通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部消化道结核,消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅
4、遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,（三）病变愈合改变,临床表现,（一）症状可典型、可不典型、又可无症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热,临床表现,（二）体征：因病变不同而各异、无特征性体征 可无阳性体征 肺实变体征 胸腔积液体征 干湿罗音 代偿性肺气肿体征,望触叩听,浸润性肺结核,望触叩听,结核性胸膜炎并胸腔积液,望触叩听,干酪样肺炎,望触叩听,继发性肺结核所致毁损肺,（一）影像学
5、 是诊断肺结核的重要方法 可早期发现肺结核：明确部位、范围、性质及判断病情发展及治疗效果 方法：胸片、CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、培养、PCR等（三）纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性,意义：强阳性活动性肺结核阳性曾感染过结核：儿童意义大阴性无结核感染；结核菌感染后4-8周
6、；应用糖皮质激素等免疫抑制药；免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。,诊断标准,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部X线检查 痰检查,确定有无活动性 分类（传染性）治疗,诊断要点,I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核,肺结核分型,(一)原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛
7、糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变,双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变,（三）继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，
8、纤维空洞性肺结核等,渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,浸润性肺结核,干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,特殊类型,结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶,右上肺结
9、核球,左上肺结核球钙化,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,（四）结核性胸膜炎IV型,肺结核的记录方式,（一）肺结核的分类（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病（六）并存病（七）手术,继
10、发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,肺结核诊断记录方式举例,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片
11、均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病,鉴别诊断,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物,治 疗,一线药物，二线药物 a.异烟肼（isoniazid H）b.利福平（rifampin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（ethambut
12、ol E）,抗结核药物,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg
13、；其后减至15mg/kg,初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每日用药方案：2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈,病情判断，疗效考核，治疗失败,提示病情好转的指标症状好转或消失。胸部线显示病灶吸收、缩小、消散、纤维化、钙化、硬结、空洞缩小或闭合。痰菌量减少或痰菌转阴。血沉正常。,提示病情恶化的指标症状加重或恶化。胸部线显示病灶扩大、增
14、殖转为渗出、支气管播散、血播、干酪坏死形成、空洞形成或扩大。痰菌量增加或痰菌转阳。血沉增快。,治疗失败,治疗失败的原因：用药不规范：间断用药、单一用药、用量不足、疗程过短、配伍不当。对化疗药不敏感 各种原因终止化疗 机体免疫力低下 结核菌耐药,（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗,对症治疗（咯血）,小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因,糖皮质激素在结核病的应用,仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素,肺结核的外科手术治疗,合理化疗后治疗无效多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别,预后,愈合方式：吸收（消散）纤维化 钙化 结核瘤 净化空洞临床治愈肺结核痊愈,建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗,预 防,复习思考题,肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。,
