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1、呼吸系统疾病,呼吸系统疾病,急性呼吸道感染最常见，占门诊患儿60以上，每年约有350万5岁以下儿死于肺炎，我国每年5岁以下儿童因肺炎死亡者约 35万，降低死亡率是重要的任务。,本章将介绍：小儿呼吸系统解剖生理特点急性上呼吸道感染肺炎支气管哮喘,第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点,呼吸系统由环状软骨为界划分:上呼吸道 下呼吸道,环状软骨,上呼吸道包括:鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、厌及喉下上呼吸道包括:气管 支气管 毛细支气管 呼吸性毛细支气管 肺泡管和肺泡,1、上呼吸道：（1）鼻：婴幼儿鼻腔短、无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易感染；发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸和吸吮困难。（2）鼻旁窦：上颌窦口
2、大，6个月后易患 上颌窦炎和筛窦炎。,一、解剖特点：,（3）咽扁桃体：在1岁末渐增大，4-10岁达高峰，14-15岁后退化，故扁桃体炎常见于年长儿。（4）喉腔和声门：相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩富有血管，发炎充血水肿易致声嘶和吸气困难。（5）咽鼓管：宽、直、短、平，鼻咽炎时 易中耳炎。,看左图咽部检查,2、下呼吸道：（1）气管、支气管：相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩，血管丰富，粘液腺分泌不足，气道干燥，纤毛运动差，有效地清除力弱。不仅易感染，且易致呼吸道阻塞。（2）右支气管：短粗，为气管直接延伸，异物容易坠入。,（3）肺：弹力纤维发育差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙宽，间质发育旺盛而肺泡少，
3、即血多气少，易感染，患间质炎症、肺气肿或肺不张等。,3、胸廓：短，呈桶状；肋骨水平位，膈肌高，呼吸肌不发达，胸廓活动度小，肺扩张、通气、换气均有限，病理状态下容易发生青紫。,4岁小儿正常胸部后前位像,胸腺,（二）生理特点 1、年龄越小呼吸越快，节律不齐，新生 儿最明显。2、婴幼儿膈式呼吸，随年龄增长，膈肌 下降，肋骨倾斜，出现胸腹式呼吸。,不同年龄小儿呼吸频率的均值 年龄 呼吸频率（次/分）新生儿 4044 1月1岁 30 13岁 24 47岁 22 814岁 20,3、肺活量小，年龄越小潮气量越小，呼吸潜力差。每分钟通气量，按体表面积算与成人相近，气体弥散量以单位肺容积算也与成人相近。,4、
4、气道阻力与管腔半径4次方成反比，气道阻力成人。以上显示呼吸功能储备低，患病时容易发 生呼衰。5、新生儿与婴儿的肺功能不易检查可做 血气分析。,急性上呼吸道感染（上感）,acute upper respiratory infection AURI,由病毒引起90%,呼吸道合胞副流感腺病毒鼻病毒柯萨奇埃可 冠状、单纯疱疹EB流感病毒,细菌10%,溶血性链球菌肺炎链球菌流感噬血杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体,病毒感染后也可继发细菌感染,营养不良、贫血、维生素D缺乏性佝偻病患儿,诱因,年长儿：主要症状在鼻咽部，出现流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适、轻咳和不同程度发热。有的因肠痉挛或肠系膜淋巴结炎而腹痛，重者畏寒、
5、高热、头痛。,婴幼儿：全身症状突出，可伴有呕吐、腹泻、腹痛、烦躁，甚至高热惊厥。体检：咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大。肠道病毒或EB病毒感染者可能有皮疹。,上感两种特殊类型,疱疹性咽峡炎,咽-结合膜热,疱疹性咽峡炎:由柯萨奇A组病毒引起，好发于夏秋，急起高热、咽痛，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有疱疹。病程1周左右。,咽-结合膜热:由腺病毒3、7型所致，春夏多见 可以流行。高热 咽痛 眼刺痛。查体：咽充血、一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎；颈部、耳后淋巴结肿大。病程12周。,并 发 症,实验室检查,病毒所致者：白细胞正常或偏低 CRP阴性 细菌感染者：白细胞增高 CRP阳性 链球菌感染者AS
6、O滴度增高。,诊断和鉴别诊断,（一）流行性感冒：（二）急性传染病早期：（三）急性阑尾炎,治 疗,1、强调休息，多饮水，呼吸道隔离，预防并发症。2、可用抗病毒药35天，如双嘧达莫、三氮唑核苷。病情重，有细菌感染者可用青霉素或复方新诺明35天。链球菌感染、有风湿热或肾炎病史者:青霉素 1014天 病毒性结合膜炎：可用阿昔洛韦滴眼。退热：乙酰氨基酚或萘普生等，不用阿司匹林。,肺 炎pneumonia,肺炎:小儿最常见的死因，其中支气管肺炎最常见。肺炎分类:病理,病因,病程,病情分类临床上明确病因者按病因否则按病理分类,病情分类：轻症：呼吸系症状为主，无全身中 毒症状，其他系统症状不明显 或不严重；重
7、症：除呼吸系统症状外，其他系统 也受累，且全身中毒症状明显。,发生肺炎的地区进行分类,CAPHAP,一、支气管肺炎 Broncho-pneumonia,支气管肺炎是小儿最常见的肺炎。发达国家:病原体以病毒为主发展中国家:以细菌为主。肺炎链球菌多见，近年来流感噬血杆菌和肺炎支原体有增多趋势。,病理生理,低氧血症和二氧化碳潴留 呼吸代偿，加深加快 呼吸辅助肌参与活动，出现鼻翼扇动和三凹征（下胸凹陷）呼吸衰竭 循环、消化、神经系统的一系列症状，以及电解 紊乱、代谢性和呼吸性酸中毒,心肌炎心力衰竭休克,脑水肿中毒性脑病,消化紊乱中毒性肠麻痹消化道出血,水、电解质紊乱酸碱 平衡紊乱,呼吸衰竭,低氧血症高
8、碳酸血症毒血症,1、支气管肺炎：起病较急 发热、咳嗽、气促 呼吸加快可达4080次/分，并有鼻翼扇动 重症有点头呼吸、三凹症、口周发绀。肺部可听到固定的中、小湿罗音 肺实变体征：叩浊、管状呼吸音和语颤。新生儿和小婴儿：可能 听不到罗音。新生儿可表现口 吐白沫。,临床表现,鼻扇,肋间或肋下凹陷,紫绀,捻发音或喘鸣,气管牵引,呼吸急促,重症:累及其他系统。循环系统:休克、心 肌炎、心力衰竭 肺炎合并心力衰竭表现：呼吸突然加快，60次/分；心率突然180次/分；骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；肝脏迅速增大；尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢
9、水肿。具有前五项者即可诊断为心力衰竭。,神经系统:脑水肿，出现意识障碍、惊厥和其他颅内压增高的表现。消化系统:轻者有纳滞、吐泻、可能腹胀；重者消化道出血，吐咖啡渣样物，排柏油样 便或大便潜血阳性。,并发症,（一）脓胸：葡萄球菌；呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限，语颤减弱；叩诊浊音；听诊呼吸音减弱或消失。（二）脓气胸：病情突然加重；叩诊积液上方鼓音，下方浊音；呼吸音减弱或消失。（三）肺大疱：急性呼吸困难。,肺脓肿,肺脓肿有液气平面,胸腔积液有弧形线,实验室检查,（一）非病原学检查：1、白细胞：细菌性肺炎：白细胞增高，中性粒细胞 增高，核左移，可有中毒颗粒；病毒性肺炎：白细胞减少。2、四氮唑蓝试验（
10、NBT）：中性粒细胞吞噬四氮唑蓝者超 过10提示细菌性肺炎。3、C反应蛋白（CRP）：CRP增高提示细菌性肺炎。,（二）病原学及血清学检查：1、细菌培养：阳性结果可以明确病原 菌，并作药物敏感试验。2、病毒分离:起病7天内用鼻咽或气管分泌物 作病毒分离；阳性率高。3、其他病原体分离或显微镜检查：肺炎支原体 沙眼衣原体 肺炎衣原体 真菌 寄生虫（肺炎卡氏囊虫）,4、病原体特异性抗原检查：广泛应用，诊断价值大，出报告快；对流免疫电泳（CIE）协同凝集试验（COA）乳胶凝集试验（LA）免疫荧光技术（IF）酶联免疫吸附试验（ELISA）放射免疫测定（RIA）,5、病原特异性抗体检测：IgM：早而短暂，
11、可作早期诊断，4小时出结果。IgG：晚而持久，双份血清抗体4倍升高有诊断意义。6、聚合酶链反应（PCR）*或特异性基因探针检测病原体DNA：快、特异、敏感、贵7、鲎试验（limuluslysatetest,LLT）：诊断G-菌。8、抗凝集试验：肺炎支原体感染的初筛。,胸部X线检查,肺纹理增粗、大小不等的斑片状阴影，以肺下野、中内带居多。X线检查还可以发现并发症。,大叶肺炎,大叶肺炎,小叶肺炎,70,小叶肺炎,诊 断,症状：发热、咳嗽、气促、呼吸困难体征：肺部固定湿啰音确诊后应进一步判断病情轻、重，有无并发症，病原学检查,鉴别诊断,（一）急性支气管炎：（二）肺结核：（三）支气管异物：,（一）一般
12、治疗：保持空气清新 室温1820为宜，相对湿度60。保持呼吸道通畅，定时变换体位 加强营养（包括维生素）少量多餐，不能进食者给静脉营养 注意纠正电解质紊乱。,治 疗,（二）病因治疗：1、抗生素：根据致病菌选用敏感抗生素以控制感染 抗菌药物应用原则：早期、联合、下呼吸道 浓度高、足量、足疗程 体温正常后57天，症状基本消失后3天，葡 萄球菌肺炎6周 重症宜静脉给药。,首选青霉素、第一代头孢菌素、氨苄青霉素；无效者可用派拉西林、安美汀等。小婴儿肺炎:若不发热、病程缓慢者可能 沙眼衣原体肺炎；大于5岁、病程长、咳嗽重而体征少者有 一定比例的肺炎支原体肺炎,院内获得性肺炎及重症肺炎:常由耐药菌所致，可
13、选用：1、第二、三代头孢菌素；2、安美汀或磷霉素；3、金葡菌肺炎：可用万古霉素、利福平等；4、肠杆菌肺炎：用第三代头孢菌素或舒普深，必要时用氨曲南（君克单），或联合氨基糖甙类。病情特别严重或考虑耐药菌时可用第四代头孢菌素或亚胺培南。,2、抗病毒治疗：尚无理想的药物，常用：三氮唑核苷（ribavirin）干扰素（interferons）聚肌胞（poly I:C）乳清液（初乳制剂局部用药）。,（三）肾上腺皮质激素：用于中毒症状明显 喘憋严重 脑水肿（中毒性脑病）休克 呼吸衰竭 胸膜渗出等。,（四）对症治疗：1，吸氧：呼吸困难明显、发绀者2，祛痰：给足量水，溴己新（必嗽 平）、安溴索（乐舒坦）等3，肠麻痹（腹胀）：禁食、胃肠减压，酚妥拉明；若系低钾，应予以补充4，心力衰竭：血管活性药物（多巴胺/多巴 酚丁胺），也可使用强心药（西地兰）,金葡菌肺炎,金葡菌肺炎,60,合胞病毒肺炎,合胞病毒肺炎,腺病毒肺炎,腺病毒肺炎,腺病毒肺炎,腺病毒肺炎,
